Diapositiva 1

Tétanos, Botulismo y Rabia
Marcela Garrido
Residente Medicina de Urgencia
TÉTANOS
• Enfermedad Aguda inmuno-prevenible SNC
• Letalidad cercana 30%.
• Clostridium tetani  Bacilo Gram + anaerobio
formador de esporas.
• Suelo, intestino y heces de caballo, ganado,
perros, gatos, ratas, cerdos y pollos.
Espasmo general + hiperadrenergia
La toxina del TÉTANOS
• Tetanospasmina
• Germinan esporas en las heridas (anaerobio)
 Diseminación linfática y sanguínea.
• No se transmite persona a persona
• No confiere inmunidad
Mecanismo de acción de la toxina
•
•
•
•
Toxina entra a los nervios periféricos
Viaja retrógradamente por axones al SNC
Entra a neuronas presinápticas
Evita la liberación de Neurotransmisores GABA y
glicina
• Desinhibe las Nn terminales motoneuronas y
SNA  Espasmo grl + hiperadrenergia
• Recuperación  Regeneración (2 sem a meses)
Presentación
• Generalizado
• Localizado
• Cefálico (6%)
• Neonatal (>7 días)
Síntomas 1-2 días (3-21 días)
• Trismo, contracción dolorosa masetero y
pterigoides, risa irónica, rigidez de nuca, disfagia.
• Hipertonía o contractura Mm dolorosa se
extiende a otros Mm, espasmo generalizado
• Espasmo laríngeo, Mm abd y resp.
• RN que nace y succiona bien  2º y 28º succiona
con dificultad, llanto, irritabilidad.
• Fiebre, taquicardia, hipertensión, insomnio.
• Conciente
Diagnóstico
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•
•
•
Clínico + exposición
Alta sospecha
Nivel de Ac >0.01 lo hace poco probable.
Notificación diaria
Diagnóstico diferencial:
• Trismo: Absceso dental
• Distonías , Intoxicación con estricnina,
Hipocalcemia, etc
• Parálisis de Bell, ACV.
Tratamiento
• Remover la fuente de toxina  MTZ /debridar
• Soporte para espasmo muscular  BZD
paralizantes
• Antihiperadrenérgicos  Labetalol?
• Neutralizar tetanospasmina circulante con Ig
• Inmunizar con esquema completo
Prevención
PNI: 2, 4, 6 y 18 meses, 4 años y 2º básico
Norma MINSAL Toxoide tetánico
Antec de vacunación
toxoide o booster
Herida limpia
Herida contaminada
Desconocido o menos de 3 VAT
dosis de vacunas
VAT + inmunoglobulina
antitetánica
3 o más dosis de
Nada
vacunación y booster hace
10 años o menos
Nada
3 o más dosis de
VAT
vacunación y booster hace
más de 10 años
VAT
Víctimas de tétanos  72% no completaron
esquema de vacunación inicial
2 dosis inmunidad 81-95%
3 dosis inmunidad 100%
Post booster  rápida generación de Ac si
previa inmunización
¿A quién vacunar siempre?
Inmunodeprimidos
Diálisis
Drogas ev
Embarazadas
BOTULISMO
• Intoxicación  Toxina botulínica
• Clostridium botulinum  Gram + anaerobio
formador de esporas
• Latín botulus = Salsa
• Vía de intoxicación:
– Alimentaria/Lactante
– Contaminación a través de heridas abiertas
– Estética o tratamiento enfermedades
neuromusculares
– Bioterrorismo (1g1.000.000 personas)
Parálisis Flácida cefalo caudal + midriasis arrefléctica
Toxina Bolutínica (7 serotipos)
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•
•
•
•
Intoxicación alimentaria  Toxina preformada
Lactante: Germina en colon  Toxina
Herida  Se produce toxina in situ
Toxina  linf/sangre  Terminación colinérgica
Placa Neuromuscular y SNA
No atraviesa la BHE
Serotipos difieren en afinidad por SN
Tipo A = + afinidad
Mecanismo de acción de la Toxina
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•
•
•
Porción activa  Peptidasa
Cadena H se une a Receptores en mb presináptica
~ Endocitosis
Evita la fusión mb vesícula sináptica-pre-sináptica
Bloquea el impulso nervioso  Parálisis fláccida y
bloqueo parasimpático
• Recuperación  Regeneración (semanas-meses)
Síntomas 2-36 h (8 días)
GI: Náuseas, cólicos, diarrea o constipación.
Neurológicos (Céfalo – Caudal):
• Mm óculobulbares: diplopia, ptosis,
oftalmoparesia, disartria, disfonía y disfagia
• Plejia facial, lengua y músculos masticatorios
• Paresia descendente: EESS – EEII- Músculos
respiratorios. Puede ser asimétrica.
• ROT desaparecen progresivamente
• SNA: midriasis arrefléctica bilateral y sequedad
Diagnóstico
• Gran sospecha clínica: cuadro y exposición.
• Toxina detectable: comida, plasma, herida, heces.
↓S > 48h (30%).
• Inoculación suero en ratones c/ y s/ antitoxina
• Notificación inmediata obligatoria.
Diagnóstico diferencial
• Tetraparesia flácida rápidamente progresiva
– Sd Guillain Barré
– Crisis miasténica o MG.
Tratamiento
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•
•
•
•
Precocidad (3 días)
Antitoxina botulínica equina.
Antitoxina botulínica humana con Ig
Neutraliza la toxina circulante.
Asistencia respiratoria y soporte
Posta Central
Prevención
• Enlatados comerciales: 121 ° C x 3 minutos.
• Jugo de zanahoria, espárragos, arvejas y maíz.
• No latas hinchadas ni abolladas o caseras mal
cerradas ni embutidos de dudosa procedencia.
• Aceites c/ajo o hierbas  Refrigerarse.
• Heridas: buen aseo.
• Estética o tratamiento producto y tratante
autorizado para eso.
• Evitar alimentos con miel en < 12 meses.
Botox Cosmetic: Versión esteril y
purificada de la misma toxina
RABIA
• Enfermedad aguda infecciosa viral del SNC
Rhabdoviridae  Letalidad 100%.
• Extremadamente rara
• Prevenible post exposición (PPE) = 100%.
• PPE es cara, dolorosa y muchas dosis.
Encefalitis Aguda + Hidrofobia
Patogénesis
• Incubación 20-90 días.
• Replicación Mm y subcutáneo  Nn
periféricos.
• Síntomas se desarrollan al llegar vía
retrógrada a SNC.
• Se vuelve infecciosa al retornar a la periferia
(saliva).
• PPE previene hasta antes de que ingrese a
Nervios periféricos (unos días).
Síntomas
Prodromo (2 -10 días post SN)
• Dolor/Parestesia local
• Malestar general, fiebre, cefalea.
• Ansiedad, agitación.
Síntomas
Fase Neurológica Aguda (80%) Rabia paralítica (20%)
• “Encefalitis”, Furia.
• Silencioso
• Agitación
• Parálisis precoz
• Inestabilidad autonómica • Progresión gradual a
muerte
• Espasmo faríngeo, estridor
• Con conciencia
• Hidrofobia
conservada hasta muy
• Priapismo
avanzada
• Progresión a coma y muerte
Diagnóstico
• Clínico + exposición
• Biopsia SNC
• Post mortem
Diagnóstico diferencial:
• Encefalitis, meningitis, tumores SNC
Tratamiento
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•
Reporte de un caso que sobrevivió
Sin inmunoglobulina ni antirábica
Solo sedación profunda
Sin resultados al repetir protocolo
PPE: vacuna antirábica + aseo
Profilaxis en mordeduras
Dar profilaxis
• Murciélagos: cualquier tipo
de exposición.
• Zorrillos (0.05)
• Mapaches
• Zorros
• No observables: Perros,
gatos y hurones
A menos que se descarte rabia
en el animal
Observar por 10 días
• Perros (0.00001/0.000001)
• Gatos (0.001)
• Hurones
Vacuna antirábica 0, 3, 7, 14 y 21 días.
Conclusiones
Tétanos: Heridas y neonatal
• Espasmo generalizado + hiperadrenergia.
• Profilaxis: Toxoide e Inmunoglobulina.
• Tto: Inmunoglobulina, soporte.
Conclusiones
Botulismo: Comida, herida, tto y bioterrorismo.
• Parálisis fláccida descendente + Midriasis
arrefléctica.
• Profilaxis: No miel en < 12 meses.
• Tto: Inmunoglobulina, soporte.
Conclusiones
Rabia: Mordedura, arañazo.
• Encefalitis aguda + hidrofobia.
• Profilaxis: PPE + aseo.
• Tto: No existe eficaz
FIN