ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y

METODOLOGÍA CAUSA RAIZ PARA EL ANÁLISIS DE ERRORES
Análisis reactivo
Herramienta para la mejora de la Seguridad
Dra. Mª Eugenia Llaneza Velasco
Unidad de Calidad Hospital de Jarrio
XIV JORNADAS
MEDICINA
TRANSFUSIONAL
JUSTIFICACIÓN
ESTRUCTURA DE LA CHARLA
1‐ Resolución sobre seguridad del Paciente: 2002
2‐ Países desarrollados: 1/10 pacientes
3‐ Países en desarrollo: riesgo es 20 veces superior
4‐ Higiene de manos
5‐ Equipamiento y capacitación de personal en países en desarrollo
6‐ En algunos países el 70% de jeringas o agujas sin esterilizar
7‐ Países desarrollados /cirugía: 50% EA con resultado de muerte o discapacidad son evitables
8‐ Pérdidas: 6000 millones $ ‐29000 millones $: prolongación de estancias, litigios, IN, discapacidad y gastos médicos
9‐ Mayor historial de seguridad: aviación y plantas nucleares: 1/1000000 vs 1/300 atención médica
10‐ El paciente en el centro del movimiento por la seguridad del paciente.
http://www.who.int/es/
(consultado en abril de 2012)
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN 7 PASOS
PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD
PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS
PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO
PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD (RCA)
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS
AREAS DE ACCION DE LA ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
1. Reto mundial en pro de la Seguridad del Paciente
•Primer reto (2005‐2006) •“Una atención limpia es una atención más segura”
•Segundo reto: (Junio de 2008)
•“La Cirugía Segura Salva Vidas”
2. Pacientes por la Seguridad del Paciente
3. Taxonomía para la Seguridad del Paciente
4. Investigación para la Seguridad del Paciente
5. Soluciones para la seguridad del Paciente
6. Notificación y aprendizaje TERMINOLOGÍA RECOMENDADA POR NPSA
DEFENSAS DEL Falta de SISTEMA
Formación inadecuada
RIESGO
supervisión
Técnica inapropiada
EVENTO ADVERSO
Comunicación ineficiente
Monitorización Deficiente
MODELO DE J. REASON
BMJ 2000; 320:769
Línea de
Confluencia de Factores
LAS CAUSAS DE LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD
P.J. Saturno
DEFENSAS DEL Falta de SISTEMA
Formación inadecuada
RIESGO
supervisión
Técnica inapropiada
EVENTO ADVERSO
Comunicación ineficiente
Monitorización Deficiente
MODELO DE J. REASON
BMJ 2000; 320:769
Línea de
Confluencia de Factores
LAS CAUSAS DE LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD
P.J. Saturno
¿¿¿Qué fallo??? Análisis sistemático de incidentes clínicos
Condiciones y fallos latentes
Factores contribuyentes
Fallos humanos
Fallos activos
Barreras y
defensas
Adecuación de instalaciones
y dispositivos
Decisiones de gestión
y
organización
Cohesión y comunicación
del quipo de trabajo
Factores de los individuos (Formación)
Definición de tareas
Factores del
paciente
Despistes
Lapsus
Incidente
Errores
Incumplimiento
de normas
Vincent C, Taylor‐Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)
MODELOS PARA ANALIZAR Y EXPLICAR LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD
BARRERAS
•FISICAS: •Códigos de barras, Programas que no permitan campos vacíos, Protección radiológica.
•NATURALES‐ en tiempo y en espacio:
•Pacientes portadores de SARM sometidos a aislamiento de contacto, repetir chequeo en tiempo y espacio
•HUMANAS: •Controlar la temperatura del baño para pacientes ancianos, confirma la identidad del paciente, marcar el punto a operar.
•ADMINISTRATIVAS: •Protocolos y procedimientos: políticas de seguridad para la administración de medicamentos
MODELOS PARA ANALIZAR Y EXPLICAR LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD
FALLO HUMANO – FALLO ACTIVO
NO INTENCIONAL
•Conocimiento
•Habilidades
•Descuidos
INTENCIONAL: Incumplimiento de
las normas
•Rutina
•Razonables
•Temeraria y/o maliciosa
MODELOS PARA ANALIZAR Y EXPLICAR LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD
FACTORES CONTRIBUYENTES‐ FALLOS LATENTES O DEL SISTEMA
1.
Factores del paciente.
2.
Factores relacionados con la tarea
3.
Factores individuales
4.
Factores relacionados con la comunicación
5.
Factores relacionados con la formación y aprendizaje
6.
Factores de equipamiento y recursos
7.
Condiciones de trabajo y factores ambientales
8.
Factores relacionados con la forma del trabajo en equipo
9.
SDP: “Service Delivery Problem”
Factores organizativos y estratégicos
DISEÑO DE PROCESO
ESTRUCTURA
•Defectuoso
•Equipamiento
•Inexistente
•Organización
CDP: “Care Delivery Problem”
•Personal (cantidad, cualidad, organización)
ANALISIS PROACTIVO
GESTIÓN DEL RIESGO
INCIDENTES
DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
ANÁLISIS REACTIVO
ANÁLISIS CAUSA RAIZ
HFMEA-AMFE
“A TORO PASADO”
“SIEMPRE APAGANDO FUEGOS”
¿Qué es el Análisis Causa Raíz ‐ ACR?
¿Qué ocurrió?
¿Cómo ocurrió?
¿Por qué ocurrió?
¿Puede evitarse?
Diseño
Implementación
1- MÉTODO CUALITATIVO
Evidencia documentada
2-ENFOQUE HA DE SER DE SISTEMA
¡¡¡¡¡Los errores humanos son síntomas más que causas!!!
3-OBJETIVO FINAL
Fallos latentes del sistema y controlables a nivel gestor
Bajo el paraguas del Análisis Causa Raíz hay una gran diversidad de métodos y enfoques
FASES DE UN ANÁLISIS CAUSA RAIZ Y PRINCIPALES ELEMENTOS METODOLÓGICOS
FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
ELECCIÓN DEL TEMA ¿Qué es un evento centinela?
1997
Esos eventos se denominan «centinelas»
porque avisan de la necesidad de una
investigación y una respuesta inmediatas.
2012
QPS.5 La organización emplea un proceso definido para identificar y manejar eventos centinela. Cada organización establece una definición operativa de un evento centinela que incluye al menos:
a)Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad o problema subyacente.
b)Pérdida permanente o importante de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el problema subyacente del paciente.
c)Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado.
d)Otros…
ELECCIÓN DEL TEMA: EVENTOS CENTINELA 2004‐2011
1. Error de medicación
2. Caída
3. Asalto/violación/Homicidio
•CIRUGÍA EN EL SITIO EQUIVOCADO: 819
4. Lesiones o muerte en pacientes inmovilizados
5. Muerte o lesión grave Perinatal
•RETRASO EN EL TRATAMIENTO: 683
6. Evento relacionado con la infección
7. Evento relacionado con el equipamiento
•RETENCIÓN NO INTENCIONAL DE CUERPO EXTRAÑO: 658
8. Evento relacionado con la anestesia
9. Fuga de pacientes
10. Fuego
•COMPLICACIÓN PERIOPERATORIA: 636
11. Muerte Maternal
12. Muerte por lesión por ventilación asistida
•SUICIDIO: 600
13. Secuestro
14. Evento relacionado con las infraestructuras
15. Niño entregado a familia equivocada
16. Otros eventos menos frecuentes
•ERROR EN LA TRANSFUSIÓN:98
17. TOTAL DE INCIDENTES REVISADOS: 6093
http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx (consultado en abril de 2012)
http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx (consultado en abril de 2012)
ELECCIÓN DEL TEMA: EVENTOS GRAVES NOTIFICABLES (NQF)
1. EVENTOS RELACIONADOS CON LA CIRUGÍA.
•
Retención de cuerpo extraño tras intervención quirúrgica o de otro tipo
2. EVENTOS RELACIONADOS CON PRODUCTOS O INSTRUMENTOS.
•
Muerte o discapacidad grave asociada a uso de fármacos instrumentos o material biológico contaminados y provistos por el centro sanitaria.
3. EVENTOS RELACIONADOS CON LA PROTECCIÓN DEL PACIENTE.
•
Niños entregados a la persona equivocada
4. EVENTOS RELACIONADOS CON LA ASISTENCIA SANITARIA.
•
MUERTE O DISCAPACIDAD GRAVE ASOCIADA A REACCIÓN HEMOFÍLICA POR ADMINISTRACIÓN DE SANGRE O PRODUCTOS DERIVADOS DE LA SANGRE INCOMPATIBLES
5. EVENTOS RELACIONADOS CON CIRCUNSTANCIAS MEDIOAMBIENTALES.
6. EVENTOS CRIMINALES. http://www.qualityforum.org/Publications/2008/10/Serious_Reportable_Events.aspx
ELECCIÓN DEL TEMA
ELECCIÓN DEL TEMA
Proceso clínico de transfusión
La transfusión “del componente sanguíneo adecuado al paciente que lo necesite en el momento preciso, en condiciones apropiadas y con arreglo a una indicación correcta”.
El resultado, el uso óptimo, se define como:
Un uso seguro, eficiente y clínicamente eficaz de la sangre de los donantes.
Seguro: Sin reacciones adversas ni infecciones.
Clínicamente eficaz: Beneficia al paciente.
Eficiente: No se realizan transfusiones innecesarias.
Se hace la transfusión en el momento en que el paciente la necesita.
PROCESO CLÍNICO DE LA TRANSFUSIÓN
INFORMAR AL
PACIENTE Y
DECIDIR LA
TRANSFUSIÓN
MONITORIZAR
AL PACIENTE
ADMINISTRAR
EL
COMPONENTE
INDICAR EL
COMPONENTE
SANGUÍNEO
PACIENTE
PRUEBAS
PRETRANSFUSIONALES
DISTRIBUIR LA
UNIDAD
PROCESO CLÍNICO DE LA TRANSFUSIÓN
INDICAR EL
COMPONENTE
SANGUÍNEO
DISTRIBUIR LA
UNIDAD
FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
FORMACIÓN DEL EQUIPO
Facilitador
Personas
conocedores
del tema/Área
Otras personas
del staff
consultores
SI
(Conocimiento
elemental)
Representante
Senior del nivel
gestor
Características
Líder
Conocimiento de la
metodología (RCA):
proceso y técnicas
SI
(Requisito)
Experto
SI
(Conocimiento
elemental)
Conocimiento del tema
área en la que se
produjo el incidente
SI
NO
necesariamente
SI
SI
SI
Conocimiento de
primera mano sobre el
evento y circunstancias
en torno al mismo
NO
NO
NO
necesariamente
NO
NO
Autoridad para la toma
de decisiones e
implementación de
recomendaciones
NO
Necesariamente
NO
NO
Necesariamente
NO
SI
Adherencia a los
compromisos de
confidencialidad
SI
(Requisito)
SI
(Requisito)
SI
(Requisito)
SI
(Requisito)
SI
(Requisito)
SI
(Conocimiento
elemental)
FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
RECOGIDA DE INFORMACIÓN
•Información de la Historia Clínica.
•Guías y Procedimientos utilizados.
•Contexto ambiente.
•Visitar el lugar del incidente, tomar fotografías etc…
•Personal implicado (todos los turnos y horarios).
•Equipos implicados.
•Registros de mantenimiento.
•Entrevistas/Declaraciones: •Personal sanitario, no sanitario, pacientes y cuidadores.
•Es importante seguir un guión.
•Los registros de formación y competencias del personal.
•Otros documentos. •Evaluaciones de riesgos, informes de auditorías, registros de panel eléctrico, notificaciones de otros incidentes
Procedimiento documentado
Trazabilidad y custodia de la información recibida
Recoger la información lo antes posible
Reconstrucción gráfica del Incidente
ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS
HERRAMIENTAS
ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS
CRONOLOGÍA NARRATIVA
1. Es la “historia del incidente”: qué sucedió ordenado por fecha y tiempo.
2. Fácil de entender.
3. La información se da de forma narrativa.
4. Apropiada para temas sencillos y fase inicial de los complejos. Incidentes no complejos.
5. Puede formar parte del informe final.
Lunes 17 de marzo de 2001, 9h15
Un paciente se fugó de la unidad de seguridad. La policía fue
informada de que un paciente había desaparecido.
Lunes 17 de marzo de 2001, 10:25
Un paciente fue encontrado por la Policía. Él se encontraba en su
casa, cubierto de sangre porque había matado a su esposa…
ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS
LINEA DE TIEMPO
Fecha/Hora
Suceso 1
Fecha/Hora
Suceso 2
Fecha/Hora Suceso 3
Fecha hora Suceso 4
B
Fecha/Hora
Suceso 6
Fecha/Hora
Suceso 6
Fecha/Hora
Suceso 8
C
Nota
B
Fecha/Hora Suceso 5
Fecha/Hora
Suceso
Nota
C
Fecha/Hora
Suceso 9
Fecha/Ho
ra
Suceso 10
INCIDENTE
INCIDENTE
Información adicional
ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS
TABLA CRONOLÓGICA
¿Qué ocurrió?
¿Qué se hizo?
12‐07‐03/14:00
04‐09‐03/09:00
08‐09‐03/09:00
08‐09‐03/19:30
Diagnóstico final: Implante rodilla derecha. Consentimiento informado obtenido
El paciente llega al hospital
Admisión del paciente y obtención del consentimiento informado
Profesional encargado realiza el marcado de la zona
Enviado de vuelta a casa por falta de camas disponibles
Información adicional
¿Qué se hizo bien?
¿Qué funcionó bien?
¿Qué no se hizo bien o falló? SDP/CDP
Riesgos del procedimiento bien explicados y documentados
Primeria asignación a ortopedia y primera rotación. Se marca la espinilla en lugar de la rodilla o muslo, tapada después con media antiembolia. No existe procedimiento de formación o información a personal acerca de marcado
Riesgos del procedimiento bien explicados y documentados
Marcado incorrecto de la zona de intervención
ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS
TABLA PERSONA TIEMPO
* Desconocido por tanto precisa ser obtenido
Permite hacer un seguimiento de donde se encuentra cada persona antes, durante y tras el evento adverso.
Es de utilidad en periodos de tiempo cortos en que parece que han ocurrido gran cantidad de cosas y había un cierto número de personas.
Las columnas representa un periodo de tiempo definido p ej. 5 min. y las filas las personas implicadas.
Permite ver de forma gráfica donde estaba cada persona implicada en cada momento
FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES
HERRAMIENTAS
ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES
LLUVIA DE IDEAS
PARA IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUYENTES
Obtener y seleccionar aportaciones
Lluvia de ideas: ORAL /ESCRITA
1. Cada miembro del equipo aporta las ideas (las fuentes de riesgo) que se le ocurran, aunque no esté seguro de que sean las correctas o parezcan inalcanzables, sin ningún tipo de censura por pate del equipo.
2. Es una técnica excelente en la que se utiliza la experiencia y creatividad de un equipo para generar, clarificar y evaluar un número importante de ideas problemas, asuntos, etc.
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES
LLUVIA DE IDEAS
Obtener y seleccionar aportaciones
Lluvia de ideas: ORAL /ESCRITA
“Es utilizada fundamentalmente en problemas abiertos, con soluciones diversas”
En esta fase se utiliza para identificar: • áreas críticas
• procesos críticos
• riesgos
• factores contribuyentes
Fase I
Generación de ideas
Fase2
Fase 3
Clarificación de ideas
Evaluación de ideas
ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES
TÉCNICA DEL GRUPO NOMINAL
Obtener y seleccionar aportaciones
TÉCNICA DEL GRUPO NOMINAL
1. Presentación del tema (área o proceso en que vamos a identificar riesgos) y generación individual de ideas.
2. Recogida de ideas: oral o escrito
(anónimo) y visualización.
3. Clarificación, disuasión, agrupación de afines y votación (seleccionar 5 puntos a la más importante y 1 a la menos)
4. Recuento de votos y lista ordenada por prioridad.
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR CAUSAS Y PREVENIR
HERRAMIENTAS
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
Identificar riesgos y factores contribuyentes por área o por proceso 1. En la cabeza de pescado colocamos el evento adverso.
EVENTO ADVERSO
2. En las espinas principales colocamos los factores contribuyentes.
FACTORES CONTRIBUYENTES
3. En las espinas menores pondremos riesgos concretos o riesgos individuales que vayamos identificando.
RIESGOS INDIVIDUALES
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
1. Una espina de pescado por cada Evento Adverso.
2. Abordar cada espina‐ámbito por separado (lluvia de ideas, grupo nominal….).
3. Identificar tanto los factores causales (causas) como los factores que tuvieron influencia en que ocurriera el evento adverso.
4. Identificar los factores que contribuyeron de forma negativa
como de forma positiva (mitigaron impactos mayores, ayudaron a detectar….)
5. Confirmar que los factores causales y de influencia que se han identificado son los adecuados y los relevantes para el Evento Adverso analizado.
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO: FACTORES CONTRIBUYENTES
Factores del
paciente
Factores
individuales
Factores de
la tarea
STRESS
CANSANCIO
MORBILIDAD
Riesgo 3.a
Factores sociales
y de equipo
Riesgo 4.a
FALTA DE LIDERAZGO
Riesgo 1.b
Riesgo 2.b
IDIOMA EXTRANJERO
PROCEDIMIENTO
OBSOLETO
Riesgo 2.c
Riesgo 4.c
Riesgo 3.c
Riesgo 5.a
POCA
EXPERIENCIA
Riesgo 6.a
Riesgo 6.b
Riesgo 5.c
FALTA DE PRESUPUESTO
Factores de
Formación
Factores de
equipamiento y recursos
Riesgo 7.a
Riesgo 8.a
PRESIÓN DEL TIEMPO
Riesgo 7.c
Condicione
s de
trabajo
Riesgo 8.b
PROCESOS SUBCONTRATADOS
Factores Organizativos
y Estratégicos
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES DE LOS PACIENTES
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES INDIVIDUALES
Ejemplo de factores individuales
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES DE LA TAREA
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES DEL SOCIALES Y DE EQUIPO
Ejemplo del factores equipo y sociales
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES LIGADOS A EQUIPAMIENTO Y RECURSOS
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES LIGADOS A LA FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO
Ejemplo de factores ligados a la formación y entrenamiento
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS
Ejemplo del factores organizativos y estratégicos y factores
de la comunicación
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES DE LA COMUNICACIÓN
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES DE CONDICIONES DE TRABAJO
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
ANÁLISIS DE BARRERAS
Nivel de efectividad
Barrera: Control o medida para prevenir daños y aumentar la seguridad del sistema
+
Análisis de barrera (Reactivo): Técnica para determinar que barreras debería haber estado presentes para prevenir un evento adverso y así mejorar la seguridad de nuestros procesos y sistema
Físicas
Naturales
Acción humana
-
Administrativas
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
ANÁLISIS DE BARRERAS
Nivel de efectividad
EN SANIDAD TENEMOS LA PREDISPOSICIÓN
+ A FIARNOS DE LAS
Físicas
BARRERAS HUMANAS Y ADMINITRATIVAS PARA SOLUCIONAR
PROBLEMAS.
Naturales
Acción humana
Los motivos no están claros pero es posible que debido al predominio de la
actividad humana en la sanidad pongamos
un peso indebido en la
Administrativas
efectividad de esas mediadas.
Cita recogidas del Plan nacional de Seguridad del Paciente (Sistema Nacional de Salud – Reino
Unido)
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
Preguntas ¿POR QUÉ? En cascada
Para cada causa potencial, nos preguntamos: ¿Por qué es esta la causa del problema original?
Abordar por separado cada
evento adverso
Por cada nuevo por qué, repetir la pregunta hasta llegar a la causa raíz del problema
PROBLEMA
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
Preguntas ¿POR QUÉ? En cascada
Evento adverso
Cuasi error (detectado a tiempo) en cirugía por defecto de marcado.
Causa directa: Error humano/ Nivel de habilidad
PORQUÉS EN CASCADA – Afloran factores adicionales
•¿POR QUÉ? El profesional no era consciente de la política del hospital para marcar sobre la piel (con rotulador permanente) y dejando bien visible la parte del cuerpo a operar
•¿POR QUÉ? El departamento no tenía procedimiento de formación para los nuevos profesionales que se incorporaban a él
•¿POR QUÉ? Porque nunca nos lo pidieron.
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
ANÁLISIS DE CAMBIOS
Comparación entre el proceso cuando ha funcionado bien y cuando no lo ha hecho (por ejemplo ante eventos adversos)
Útil cuando…
‐Una tarea, equipo, sistema que ha funcionado bien falla (algo habrá cambiado ¡digo yo!)
‐No se por donde empezar me huelo cambios
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
FORMULAR RECOMENDACIONES ACCIONES
CRITERIOS PARA FORMULAR ACCIONES TRAS UN ACR
Forcing functions
1. Dirigidas a la CAUSA RAIZ/FACTOR CONTRIBUYENTE
•CARCTERÍSTICAS DE DISEÑO
Diferentes tomas de Gases
2. ESPECIFICAS Y CONCRETAS
3. Un lector no implicado pueden ENTENDERLAS E IMPLEMENTARLAS
4. Los dueños del proceso han sido CONSULTADOS
Withholding steps
•REDISEÑO DE PROCESOS
Retirar de los botiquines ClK
(solicitud expresa)
FORMULAR RECOMENDACIONES ACCIONES
JERARQUIZACIÓN DE LAS ACCIONES SEGÚN SU EFECTIVIDAD POTENCIAL
ACCIONES DE GRAN EFECTIVIDAD
• Cambios físicos y arquitectó
arquitectónicos.
nicos
• Nuevos aparatos e instrumentos pilotados y comprobados antes
de adquirirlos.
•Simplificació
Simplificación de procesos eliminando pasos innecesarios.
•Implicación de líderes y gestores en la seguridad del paciente.
•Estandarizació
Estandarización de procedimientos y equipamientos.
ACCIONES EFECTIVIDAD MÁS DEBIL
ACCIONES DE EFECTIVIDAD INTERMEDIA
•Incremento de personal/disminución de cargas de trabajo
•Modificaciones de software
•Eliminar distracciones
•Listas de chequeo/instrumentos de ayuda para la decisión
•Eliminar nombres y aspectos parecidos para medicación
diferentes
•Leer y repetir en voz alta las instrucciones
•Mejorar la documentació
documentación/comunicació
n/comunicación
•Comprobaciones redundantes
http://www.patientsafety.gov/CogAids/RCA/index.html#page=page‐14
Consultado en abril de 2012
•Doble chequeo
•Advertencias y etiquetado.
etiquetado
•Nuevas normas, políticas e
instrucciones.
•Formación
•Análisis y estudios adicionales
FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
REALIZAR EL INFORME
DIRIGIDO A:
•Poder decisor: Autoridad sanitaria, ministerio, medios, paciente etc.
•Personas implicadas.
CONTENIDO:
•Resumen del incidente.
•Consecuencias, investigación, resultados.
•Recomendaciones y el PLAN DE ACCIÓN.
•Referencias bibliográficas relevantes.
GRÁFICO MORT (MANAGMENT OVERSIGHT AND RISK TREE)
•EXPLICITAR LOS DESCUIDOS Y OMISIONES
•RIESGOS ASUMIDOS POR ESTOS DESCUIDOS
http://www.optimalblooduse.eu/adverse‐events/avoidingerrorsadverseeventsandadversereactions.ashx
http://www.redcrossblood.org/hospitals/blood‐products‐and‐services
FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
CONTROL DE LA IMPLEMENTACIÓN
IMPLEMENTAR RECOMENDACIONES Y COMPROBAR SU EFECTIVIDAD
NO HAY METODOLOGÍAS ESPECÍFICAS (PILOTAJE PREVIO)
FACTORES QUE AFECTAN A LA EFECTIVIDAD DE UN ACR
No hay suficiente evidencia científica sobre su efectividad en los servicios de salud.
Sucesos graves y de baja frecuencia.
Herramienta esencialmente cualitativa.
LIMITACIONES
1.Sesgos “hindsight bias”: equipos que conocen demasiado de cerca los acontecimientos
2.Preocupaciones de moda: Falta de recursos, Historia Clínica Electrónica
3.No hay estudios de costes
http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap5.htm
FACTORES QUE AFECTAN A LA EFECTIVIDAD DE UN ACR
“Vísteme despacio que tengo prisa”
Centrarse en el “¿COMO?” y no en el “¿POR QUÉ?”
“CENTRARSE LO FÍSICO”: equipamiento, tecnología y el
¿rediseño de procesos?.
No se implemente o se implemente parcialmente las acciones
Liderazgo Gestión de la información
Factores humanos Comunicación
Utilización de medicamentos
Valoración/Capacitación
Entorno físico/Infraestructura
Cuidados pre/postoperatorios
Planificación de la atención
Cuidado de la anestesia
http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx (consultado en abril de 2012)
GRUPOS DE CAUSAS A INDAGAR EN FUNCIÓN DEL EVENTO CENTINELA
•Proceso de identificación del paciente
•Procedimiento de observación al paciente
•Niveles de dotación del personal
•Orientación y formación del personal
•Evaluación de la competencia/credenciales
•Supervisión del personal (incluidos médicos en formación)
•Comunicación entre el personal
•Disponibilidad de la información
•Medio ambiente físico
•Gestión de la medicación
MUERTE POR
TRANSFUSIÓN
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
XIV JORNADAS
MEDICINA
TRANSFUSIONAL