METODOLOGÍA CAUSA RAIZ PARA EL ANÁLISIS DE ERRORES Análisis reactivo Herramienta para la mejora de la Seguridad Dra. Mª Eugenia Llaneza Velasco Unidad de Calidad Hospital de Jarrio XIV JORNADAS MEDICINA TRANSFUSIONAL JUSTIFICACIÓN ESTRUCTURA DE LA CHARLA 1‐ Resolución sobre seguridad del Paciente: 2002 2‐ Países desarrollados: 1/10 pacientes 3‐ Países en desarrollo: riesgo es 20 veces superior 4‐ Higiene de manos 5‐ Equipamiento y capacitación de personal en países en desarrollo 6‐ En algunos países el 70% de jeringas o agujas sin esterilizar 7‐ Países desarrollados /cirugía: 50% EA con resultado de muerte o discapacidad son evitables 8‐ Pérdidas: 6000 millones $ ‐29000 millones $: prolongación de estancias, litigios, IN, discapacidad y gastos médicos 9‐ Mayor historial de seguridad: aviación y plantas nucleares: 1/1000000 vs 1/300 atención médica 10‐ El paciente en el centro del movimiento por la seguridad del paciente. http://www.who.int/es/ (consultado en abril de 2012) LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN 7 PASOS PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD (RCA) PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS AREAS DE ACCION DE LA ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 1. Reto mundial en pro de la Seguridad del Paciente •Primer reto (2005‐2006) •“Una atención limpia es una atención más segura” •Segundo reto: (Junio de 2008) •“La Cirugía Segura Salva Vidas” 2. Pacientes por la Seguridad del Paciente 3. Taxonomía para la Seguridad del Paciente 4. Investigación para la Seguridad del Paciente 5. Soluciones para la seguridad del Paciente 6. Notificación y aprendizaje TERMINOLOGÍA RECOMENDADA POR NPSA DEFENSAS DEL Falta de SISTEMA Formación inadecuada RIESGO supervisión Técnica inapropiada EVENTO ADVERSO Comunicación ineficiente Monitorización Deficiente MODELO DE J. REASON BMJ 2000; 320:769 Línea de Confluencia de Factores LAS CAUSAS DE LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD P.J. Saturno DEFENSAS DEL Falta de SISTEMA Formación inadecuada RIESGO supervisión Técnica inapropiada EVENTO ADVERSO Comunicación ineficiente Monitorización Deficiente MODELO DE J. REASON BMJ 2000; 320:769 Línea de Confluencia de Factores LAS CAUSAS DE LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD P.J. Saturno ¿¿¿Qué fallo??? Análisis sistemático de incidentes clínicos Condiciones y fallos latentes Factores contribuyentes Fallos humanos Fallos activos Barreras y defensas Adecuación de instalaciones y dispositivos Decisiones de gestión y organización Cohesión y comunicación del quipo de trabajo Factores de los individuos (Formación) Definición de tareas Factores del paciente Despistes Lapsus Incidente Errores Incumplimiento de normas Vincent C, Taylor‐Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.) MODELOS PARA ANALIZAR Y EXPLICAR LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD BARRERAS •FISICAS: •Códigos de barras, Programas que no permitan campos vacíos, Protección radiológica. •NATURALES‐ en tiempo y en espacio: •Pacientes portadores de SARM sometidos a aislamiento de contacto, repetir chequeo en tiempo y espacio •HUMANAS: •Controlar la temperatura del baño para pacientes ancianos, confirma la identidad del paciente, marcar el punto a operar. •ADMINISTRATIVAS: •Protocolos y procedimientos: políticas de seguridad para la administración de medicamentos MODELOS PARA ANALIZAR Y EXPLICAR LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD FALLO HUMANO – FALLO ACTIVO NO INTENCIONAL •Conocimiento •Habilidades •Descuidos INTENCIONAL: Incumplimiento de las normas •Rutina •Razonables •Temeraria y/o maliciosa MODELOS PARA ANALIZAR Y EXPLICAR LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD FACTORES CONTRIBUYENTES‐ FALLOS LATENTES O DEL SISTEMA 1. Factores del paciente. 2. Factores relacionados con la tarea 3. Factores individuales 4. Factores relacionados con la comunicación 5. Factores relacionados con la formación y aprendizaje 6. Factores de equipamiento y recursos 7. Condiciones de trabajo y factores ambientales 8. Factores relacionados con la forma del trabajo en equipo 9. SDP: “Service Delivery Problem” Factores organizativos y estratégicos DISEÑO DE PROCESO ESTRUCTURA •Defectuoso •Equipamiento •Inexistente •Organización CDP: “Care Delivery Problem” •Personal (cantidad, cualidad, organización) ANALISIS PROACTIVO GESTIÓN DEL RIESGO INCIDENTES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ANÁLISIS REACTIVO ANÁLISIS CAUSA RAIZ HFMEA-AMFE “A TORO PASADO” “SIEMPRE APAGANDO FUEGOS” ¿Qué es el Análisis Causa Raíz ‐ ACR? ¿Qué ocurrió? ¿Cómo ocurrió? ¿Por qué ocurrió? ¿Puede evitarse? Diseño Implementación 1- MÉTODO CUALITATIVO Evidencia documentada 2-ENFOQUE HA DE SER DE SISTEMA ¡¡¡¡¡Los errores humanos son síntomas más que causas!!! 3-OBJETIVO FINAL Fallos latentes del sistema y controlables a nivel gestor Bajo el paraguas del Análisis Causa Raíz hay una gran diversidad de métodos y enfoques FASES DE UN ANÁLISIS CAUSA RAIZ Y PRINCIPALES ELEMENTOS METODOLÓGICOS FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ ELECCIÓN DEL TEMA ¿Qué es un evento centinela? 1997 Esos eventos se denominan «centinelas» porque avisan de la necesidad de una investigación y una respuesta inmediatas. 2012 QPS.5 La organización emplea un proceso definido para identificar y manejar eventos centinela. Cada organización establece una definición operativa de un evento centinela que incluye al menos: a)Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad o problema subyacente. b)Pérdida permanente o importante de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el problema subyacente del paciente. c)Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado. d)Otros… ELECCIÓN DEL TEMA: EVENTOS CENTINELA 2004‐2011 1. Error de medicación 2. Caída 3. Asalto/violación/Homicidio •CIRUGÍA EN EL SITIO EQUIVOCADO: 819 4. Lesiones o muerte en pacientes inmovilizados 5. Muerte o lesión grave Perinatal •RETRASO EN EL TRATAMIENTO: 683 6. Evento relacionado con la infección 7. Evento relacionado con el equipamiento •RETENCIÓN NO INTENCIONAL DE CUERPO EXTRAÑO: 658 8. Evento relacionado con la anestesia 9. Fuga de pacientes 10. Fuego •COMPLICACIÓN PERIOPERATORIA: 636 11. Muerte Maternal 12. Muerte por lesión por ventilación asistida •SUICIDIO: 600 13. Secuestro 14. Evento relacionado con las infraestructuras 15. Niño entregado a familia equivocada 16. Otros eventos menos frecuentes •ERROR EN LA TRANSFUSIÓN:98 17. TOTAL DE INCIDENTES REVISADOS: 6093 http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx (consultado en abril de 2012) http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx (consultado en abril de 2012) ELECCIÓN DEL TEMA: EVENTOS GRAVES NOTIFICABLES (NQF) 1. EVENTOS RELACIONADOS CON LA CIRUGÍA. • Retención de cuerpo extraño tras intervención quirúrgica o de otro tipo 2. EVENTOS RELACIONADOS CON PRODUCTOS O INSTRUMENTOS. • Muerte o discapacidad grave asociada a uso de fármacos instrumentos o material biológico contaminados y provistos por el centro sanitaria. 3. EVENTOS RELACIONADOS CON LA PROTECCIÓN DEL PACIENTE. • Niños entregados a la persona equivocada 4. EVENTOS RELACIONADOS CON LA ASISTENCIA SANITARIA. • MUERTE O DISCAPACIDAD GRAVE ASOCIADA A REACCIÓN HEMOFÍLICA POR ADMINISTRACIÓN DE SANGRE O PRODUCTOS DERIVADOS DE LA SANGRE INCOMPATIBLES 5. EVENTOS RELACIONADOS CON CIRCUNSTANCIAS MEDIOAMBIENTALES. 6. EVENTOS CRIMINALES. http://www.qualityforum.org/Publications/2008/10/Serious_Reportable_Events.aspx ELECCIÓN DEL TEMA ELECCIÓN DEL TEMA Proceso clínico de transfusión La transfusión “del componente sanguíneo adecuado al paciente que lo necesite en el momento preciso, en condiciones apropiadas y con arreglo a una indicación correcta”. El resultado, el uso óptimo, se define como: Un uso seguro, eficiente y clínicamente eficaz de la sangre de los donantes. Seguro: Sin reacciones adversas ni infecciones. Clínicamente eficaz: Beneficia al paciente. Eficiente: No se realizan transfusiones innecesarias. Se hace la transfusión en el momento en que el paciente la necesita. PROCESO CLÍNICO DE LA TRANSFUSIÓN INFORMAR AL PACIENTE Y DECIDIR LA TRANSFUSIÓN MONITORIZAR AL PACIENTE ADMINISTRAR EL COMPONENTE INDICAR EL COMPONENTE SANGUÍNEO PACIENTE PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES DISTRIBUIR LA UNIDAD PROCESO CLÍNICO DE LA TRANSFUSIÓN INDICAR EL COMPONENTE SANGUÍNEO DISTRIBUIR LA UNIDAD FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ FORMACIÓN DEL EQUIPO Facilitador Personas conocedores del tema/Área Otras personas del staff consultores SI (Conocimiento elemental) Representante Senior del nivel gestor Características Líder Conocimiento de la metodología (RCA): proceso y técnicas SI (Requisito) Experto SI (Conocimiento elemental) Conocimiento del tema área en la que se produjo el incidente SI NO necesariamente SI SI SI Conocimiento de primera mano sobre el evento y circunstancias en torno al mismo NO NO NO necesariamente NO NO Autoridad para la toma de decisiones e implementación de recomendaciones NO Necesariamente NO NO Necesariamente NO SI Adherencia a los compromisos de confidencialidad SI (Requisito) SI (Requisito) SI (Requisito) SI (Requisito) SI (Requisito) SI (Conocimiento elemental) FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ RECOGIDA DE INFORMACIÓN •Información de la Historia Clínica. •Guías y Procedimientos utilizados. •Contexto ambiente. •Visitar el lugar del incidente, tomar fotografías etc… •Personal implicado (todos los turnos y horarios). •Equipos implicados. •Registros de mantenimiento. •Entrevistas/Declaraciones: •Personal sanitario, no sanitario, pacientes y cuidadores. •Es importante seguir un guión. •Los registros de formación y competencias del personal. •Otros documentos. •Evaluaciones de riesgos, informes de auditorías, registros de panel eléctrico, notificaciones de otros incidentes Procedimiento documentado Trazabilidad y custodia de la información recibida Recoger la información lo antes posible Reconstrucción gráfica del Incidente ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS HERRAMIENTAS ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS CRONOLOGÍA NARRATIVA 1. Es la “historia del incidente”: qué sucedió ordenado por fecha y tiempo. 2. Fácil de entender. 3. La información se da de forma narrativa. 4. Apropiada para temas sencillos y fase inicial de los complejos. Incidentes no complejos. 5. Puede formar parte del informe final. Lunes 17 de marzo de 2001, 9h15 Un paciente se fugó de la unidad de seguridad. La policía fue informada de que un paciente había desaparecido. Lunes 17 de marzo de 2001, 10:25 Un paciente fue encontrado por la Policía. Él se encontraba en su casa, cubierto de sangre porque había matado a su esposa… ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS LINEA DE TIEMPO Fecha/Hora Suceso 1 Fecha/Hora Suceso 2 Fecha/Hora Suceso 3 Fecha hora Suceso 4 B Fecha/Hora Suceso 6 Fecha/Hora Suceso 6 Fecha/Hora Suceso 8 C Nota B Fecha/Hora Suceso 5 Fecha/Hora Suceso Nota C Fecha/Hora Suceso 9 Fecha/Ho ra Suceso 10 INCIDENTE INCIDENTE Información adicional ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS TABLA CRONOLÓGICA ¿Qué ocurrió? ¿Qué se hizo? 12‐07‐03/14:00 04‐09‐03/09:00 08‐09‐03/09:00 08‐09‐03/19:30 Diagnóstico final: Implante rodilla derecha. Consentimiento informado obtenido El paciente llega al hospital Admisión del paciente y obtención del consentimiento informado Profesional encargado realiza el marcado de la zona Enviado de vuelta a casa por falta de camas disponibles Información adicional ¿Qué se hizo bien? ¿Qué funcionó bien? ¿Qué no se hizo bien o falló? SDP/CDP Riesgos del procedimiento bien explicados y documentados Primeria asignación a ortopedia y primera rotación. Se marca la espinilla en lugar de la rodilla o muslo, tapada después con media antiembolia. No existe procedimiento de formación o información a personal acerca de marcado Riesgos del procedimiento bien explicados y documentados Marcado incorrecto de la zona de intervención ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS TABLA PERSONA TIEMPO * Desconocido por tanto precisa ser obtenido Permite hacer un seguimiento de donde se encuentra cada persona antes, durante y tras el evento adverso. Es de utilidad en periodos de tiempo cortos en que parece que han ocurrido gran cantidad de cosas y había un cierto número de personas. Las columnas representa un periodo de tiempo definido p ej. 5 min. y las filas las personas implicadas. Permite ver de forma gráfica donde estaba cada persona implicada en cada momento FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES HERRAMIENTAS ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES LLUVIA DE IDEAS PARA IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUYENTES Obtener y seleccionar aportaciones Lluvia de ideas: ORAL /ESCRITA 1. Cada miembro del equipo aporta las ideas (las fuentes de riesgo) que se le ocurran, aunque no esté seguro de que sean las correctas o parezcan inalcanzables, sin ningún tipo de censura por pate del equipo. 2. Es una técnica excelente en la que se utiliza la experiencia y creatividad de un equipo para generar, clarificar y evaluar un número importante de ideas problemas, asuntos, etc. http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES LLUVIA DE IDEAS Obtener y seleccionar aportaciones Lluvia de ideas: ORAL /ESCRITA “Es utilizada fundamentalmente en problemas abiertos, con soluciones diversas” En esta fase se utiliza para identificar: • áreas críticas • procesos críticos • riesgos • factores contribuyentes Fase I Generación de ideas Fase2 Fase 3 Clarificación de ideas Evaluación de ideas ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES TÉCNICA DEL GRUPO NOMINAL Obtener y seleccionar aportaciones TÉCNICA DEL GRUPO NOMINAL 1. Presentación del tema (área o proceso en que vamos a identificar riesgos) y generación individual de ideas. 2. Recogida de ideas: oral o escrito (anónimo) y visualización. 3. Clarificación, disuasión, agrupación de afines y votación (seleccionar 5 puntos a la más importante y 1 a la menos) 4. Recuento de votos y lista ordenada por prioridad. http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR CAUSAS Y PREVENIR HERRAMIENTAS http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO Identificar riesgos y factores contribuyentes por área o por proceso 1. En la cabeza de pescado colocamos el evento adverso. EVENTO ADVERSO 2. En las espinas principales colocamos los factores contribuyentes. FACTORES CONTRIBUYENTES 3. En las espinas menores pondremos riesgos concretos o riesgos individuales que vayamos identificando. RIESGOS INDIVIDUALES http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO 1. Una espina de pescado por cada Evento Adverso. 2. Abordar cada espina‐ámbito por separado (lluvia de ideas, grupo nominal….). 3. Identificar tanto los factores causales (causas) como los factores que tuvieron influencia en que ocurriera el evento adverso. 4. Identificar los factores que contribuyeron de forma negativa como de forma positiva (mitigaron impactos mayores, ayudaron a detectar….) 5. Confirmar que los factores causales y de influencia que se han identificado son los adecuados y los relevantes para el Evento Adverso analizado. http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO: FACTORES CONTRIBUYENTES Factores del paciente Factores individuales Factores de la tarea STRESS CANSANCIO MORBILIDAD Riesgo 3.a Factores sociales y de equipo Riesgo 4.a FALTA DE LIDERAZGO Riesgo 1.b Riesgo 2.b IDIOMA EXTRANJERO PROCEDIMIENTO OBSOLETO Riesgo 2.c Riesgo 4.c Riesgo 3.c Riesgo 5.a POCA EXPERIENCIA Riesgo 6.a Riesgo 6.b Riesgo 5.c FALTA DE PRESUPUESTO Factores de Formación Factores de equipamiento y recursos Riesgo 7.a Riesgo 8.a PRESIÓN DEL TIEMPO Riesgo 7.c Condicione s de trabajo Riesgo 8.b PROCESOS SUBCONTRATADOS Factores Organizativos y Estratégicos DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO FACTORES DE LOS PACIENTES DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO FACTORES INDIVIDUALES Ejemplo de factores individuales DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO FACTORES DE LA TAREA DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO FACTORES DEL SOCIALES Y DE EQUIPO Ejemplo del factores equipo y sociales DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO FACTORES LIGADOS A EQUIPAMIENTO Y RECURSOS DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO FACTORES LIGADOS A LA FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO Ejemplo de factores ligados a la formación y entrenamiento DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS Ejemplo del factores organizativos y estratégicos y factores de la comunicación DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO FACTORES DE LA COMUNICACIÓN DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO FACTORES DE CONDICIONES DE TRABAJO ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR ANÁLISIS DE BARRERAS Nivel de efectividad Barrera: Control o medida para prevenir daños y aumentar la seguridad del sistema + Análisis de barrera (Reactivo): Técnica para determinar que barreras debería haber estado presentes para prevenir un evento adverso y así mejorar la seguridad de nuestros procesos y sistema Físicas Naturales Acción humana - Administrativas http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR ANÁLISIS DE BARRERAS Nivel de efectividad EN SANIDAD TENEMOS LA PREDISPOSICIÓN + A FIARNOS DE LAS Físicas BARRERAS HUMANAS Y ADMINITRATIVAS PARA SOLUCIONAR PROBLEMAS. Naturales Acción humana Los motivos no están claros pero es posible que debido al predominio de la actividad humana en la sanidad pongamos un peso indebido en la Administrativas efectividad de esas mediadas. Cita recogidas del Plan nacional de Seguridad del Paciente (Sistema Nacional de Salud – Reino Unido) http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR Preguntas ¿POR QUÉ? En cascada Para cada causa potencial, nos preguntamos: ¿Por qué es esta la causa del problema original? Abordar por separado cada evento adverso Por cada nuevo por qué, repetir la pregunta hasta llegar a la causa raíz del problema PROBLEMA ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR Preguntas ¿POR QUÉ? En cascada Evento adverso Cuasi error (detectado a tiempo) en cirugía por defecto de marcado. Causa directa: Error humano/ Nivel de habilidad PORQUÉS EN CASCADA – Afloran factores adicionales •¿POR QUÉ? El profesional no era consciente de la política del hospital para marcar sobre la piel (con rotulador permanente) y dejando bien visible la parte del cuerpo a operar •¿POR QUÉ? El departamento no tenía procedimiento de formación para los nuevos profesionales que se incorporaban a él •¿POR QUÉ? Porque nunca nos lo pidieron. http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR ANÁLISIS DE CAMBIOS Comparación entre el proceso cuando ha funcionado bien y cuando no lo ha hecho (por ejemplo ante eventos adversos) Útil cuando… ‐Una tarea, equipo, sistema que ha funcionado bien falla (algo habrá cambiado ¡digo yo!) ‐No se por donde empezar me huelo cambios http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ FORMULAR RECOMENDACIONES ACCIONES CRITERIOS PARA FORMULAR ACCIONES TRAS UN ACR Forcing functions 1. Dirigidas a la CAUSA RAIZ/FACTOR CONTRIBUYENTE •CARCTERÍSTICAS DE DISEÑO Diferentes tomas de Gases 2. ESPECIFICAS Y CONCRETAS 3. Un lector no implicado pueden ENTENDERLAS E IMPLEMENTARLAS 4. Los dueños del proceso han sido CONSULTADOS Withholding steps •REDISEÑO DE PROCESOS Retirar de los botiquines ClK (solicitud expresa) FORMULAR RECOMENDACIONES ACCIONES JERARQUIZACIÓN DE LAS ACCIONES SEGÚN SU EFECTIVIDAD POTENCIAL ACCIONES DE GRAN EFECTIVIDAD • Cambios físicos y arquitectó arquitectónicos. nicos • Nuevos aparatos e instrumentos pilotados y comprobados antes de adquirirlos. •Simplificació Simplificación de procesos eliminando pasos innecesarios. •Implicación de líderes y gestores en la seguridad del paciente. •Estandarizació Estandarización de procedimientos y equipamientos. ACCIONES EFECTIVIDAD MÁS DEBIL ACCIONES DE EFECTIVIDAD INTERMEDIA •Incremento de personal/disminución de cargas de trabajo •Modificaciones de software •Eliminar distracciones •Listas de chequeo/instrumentos de ayuda para la decisión •Eliminar nombres y aspectos parecidos para medicación diferentes •Leer y repetir en voz alta las instrucciones •Mejorar la documentació documentación/comunicació n/comunicación •Comprobaciones redundantes http://www.patientsafety.gov/CogAids/RCA/index.html#page=page‐14 Consultado en abril de 2012 •Doble chequeo •Advertencias y etiquetado. etiquetado •Nuevas normas, políticas e instrucciones. •Formación •Análisis y estudios adicionales FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ REALIZAR EL INFORME DIRIGIDO A: •Poder decisor: Autoridad sanitaria, ministerio, medios, paciente etc. •Personas implicadas. CONTENIDO: •Resumen del incidente. •Consecuencias, investigación, resultados. •Recomendaciones y el PLAN DE ACCIÓN. •Referencias bibliográficas relevantes. GRÁFICO MORT (MANAGMENT OVERSIGHT AND RISK TREE) •EXPLICITAR LOS DESCUIDOS Y OMISIONES •RIESGOS ASUMIDOS POR ESTOS DESCUIDOS http://www.optimalblooduse.eu/adverse‐events/avoidingerrorsadverseeventsandadversereactions.ashx http://www.redcrossblood.org/hospitals/blood‐products‐and‐services FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ CONTROL DE LA IMPLEMENTACIÓN IMPLEMENTAR RECOMENDACIONES Y COMPROBAR SU EFECTIVIDAD NO HAY METODOLOGÍAS ESPECÍFICAS (PILOTAJE PREVIO) FACTORES QUE AFECTAN A LA EFECTIVIDAD DE UN ACR No hay suficiente evidencia científica sobre su efectividad en los servicios de salud. Sucesos graves y de baja frecuencia. Herramienta esencialmente cualitativa. LIMITACIONES 1.Sesgos “hindsight bias”: equipos que conocen demasiado de cerca los acontecimientos 2.Preocupaciones de moda: Falta de recursos, Historia Clínica Electrónica 3.No hay estudios de costes http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap5.htm FACTORES QUE AFECTAN A LA EFECTIVIDAD DE UN ACR “Vísteme despacio que tengo prisa” Centrarse en el “¿COMO?” y no en el “¿POR QUÉ?” “CENTRARSE LO FÍSICO”: equipamiento, tecnología y el ¿rediseño de procesos?. No se implemente o se implemente parcialmente las acciones Liderazgo Gestión de la información Factores humanos Comunicación Utilización de medicamentos Valoración/Capacitación Entorno físico/Infraestructura Cuidados pre/postoperatorios Planificación de la atención Cuidado de la anestesia http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx (consultado en abril de 2012) GRUPOS DE CAUSAS A INDAGAR EN FUNCIÓN DEL EVENTO CENTINELA •Proceso de identificación del paciente •Procedimiento de observación al paciente •Niveles de dotación del personal •Orientación y formación del personal •Evaluación de la competencia/credenciales •Supervisión del personal (incluidos médicos en formación) •Comunicación entre el personal •Disponibilidad de la información •Medio ambiente físico •Gestión de la medicación MUERTE POR TRANSFUSIÓN MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN XIV JORNADAS MEDICINA TRANSFUSIONAL