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Guías de Manejo de Cardiopatía Isquémica
Crónica: Angina Crónica Estable
STELLA M. MACIN, JULIO BONO, HUGO RAMOS, ESTEBAN RENGEL,
RAMON SUASNABAR, GERARDO ZAPATA, E. HASBANI, ROBERTO COOKE,
JUAN MUNTANER, ORLANDO CARUSSO, HECTOR LUCIARDI
Comité de Cardiopatía Isquémica. Federación Argentina de Cardiología 2009.
Dirección postal: Bulnes 1004. 1176 Buenos Aires. Argentina
Esta guía de la Federación Argentina de Cardiología sobre el manejo de la angina crónica
estable tiene como objetivo principal presentar las evidencias relevantes sobre este tema
particular, para ayudar al cardiólogo a seleccionar la mejor estrategia de manejo para cada
paciente individual, conociendo el peso de la evidencia a favor o en contra de un
determinado procedimiento o tratamiento [1,2].
Numerosos estudios han demostrado que el manejo de los pacientes mejora cuando se
aplican las guías de práctica clínica basadas en la evaluación rigurosa de la evidencia
derivada de las investigaciones clínicas [1-5].
La angina de pecho crónica estable (APCE) es un síndrome clínico frecuente, y en
ocasiones incapacitante. El diagnóstico de APCE se realiza sobre la base del síntoma
anginoso, de las pruebas complementarias de diagnóstico no invasivas indicativas de
isquemia, y de la documentación angiográfica de la ateroesclerosis coronaria.
El síntoma anginoso predecible y reproducible después de una actividad física y/o estrés
emocional, progresa típicamente con bajas temperaturas o después de una ingesta, y cede
con el reposo o con nitroglicerina sublingual [2].
Habitualmente, la utilización del término APCE se limita a los casos en los que el síndrome
es atribuible a isquemia miocárdica aunque, en ocasiones, sujetos portadores de una
estenosis aórtica severa, una miocardiopatía hipertrófica o dilatada, y aun de alteraciones
extracardíacas, pueden presentar un dolor de tipo anginoso en ausencia de enfermedad
coronaria manifiesta.
En la práctica, la valoración diagnóstica y pronóstica se realiza de manera conjunta, no
separada, y la mayoría de los estudios o pruebas utilizados para el diagnóstico e
identificación de las causas de isquemia también proporcionan información pronóstica.
El pronóstico individual puede variar considerablemente, dependiendo de factores clínicos,
funcionales y anatómicos basales, lo cual destaca más la importancia de una cuidadosa
estratificación del riesgo para seleccionar la mejor opción de tratamiento, controlar los
síntomas y mejorar sustancialmente el pronóstico.
La presencia de una o más obstrucciones coronarias epicárdicas cuya severidad de
estenosis es habitualmente mayor del 70% es, probablemente, la principal responsable de la
APCE.
Generalmente se indica angiografía coronaria cuando el síntoma anginoso persiste pese a la
instrumentación de tratamiento antianginoso óptimo, o si las pruebas funcionales de
diagnóstico son indicativas de alto riesgo.
Datos recientes, recogidos de ensayos clínicos sobre terapia antianginosa y/o
revascularización, indican que la tasa anual de mortalidad varía entre el 0,9% y el 1,4% por
año, con una incidencia anual de infarto de miocardio no fatal que oscila entre el 0,5% y el
2,5%.
El manejo rutinario de la APCE incluye cambios en el estilo de vida, control agresivo de los
factores de riesgo cardiovascular, prescripción de drogas antianginosas, aspirina y fármacos
como las estatinas, que enlentecen y/o retardan la progresión de la ateroesclerosis. Para el
tratamiento de la angina crónica estable producida por la ateroesclerosis coronaria existen
dos técnicas de revascularización miocárdica (percutánea y quirúrgica) bien establecidas.
Como sucede con el tratamiento farmacológico, los objetivos potenciales de la
revascularización miocárdica son, por una parte, mejorar la supervivencia o la sobrevida libre
de infarto, y por otra, reducir o eliminar los síntomas. La revascularización miocárdica se
debe considerar en los sujetos anginosos de alto riesgo, o en los casos en que la angina sea
inaceptable a pesar del tratamiento médico [6-8].
Los resultados del estudio COURAGE9, recientemente publicados, generan una nueva
arista de discusión acerca de la revascularización miocárdica percutánea agregada al
tratamiento médico óptimo, como estrategia inicial.
A pesar de que los estándares para elaborar las guías de práctica clínica y los documentos
de consenso de expertos de calidad están bien definidos, las innumerables publicaciones
hacen que resulten de vital importancia las actualizaciones permanentes [7,8].
El American College of Chest Physicians y la Task Force on Antithrombotic Therapy
publicaron, en 1986, las actas de la Primera Conferencia de Consenso Sobre Terapéutica
Antitrombótica, en las que se introdujo un sistema de evidencia que sirvió como modelo para
la valoración crítica de la literatura, y que fue adoptado por numerosas organizaciones
médicas, asignándole un grado a cada recomendación (1 o 2), señalando además la fuerza
de la evidencia sobre la cual se basa la recomendación (A, B, C o C+) [8].
Las recomendaciones para el empleo o no de un procedimiento o tratamiento en particular
se basan en la relación riesgo-costo/beneficio. El nivel o fuerza de la evidencia de la
recomendación surge de la fortaleza metodológica de los estudios para la validación,
consistencia y generalización de los resultados [III,IV].
Grados de recomendación
Grado I. Evidencia y/o acuerdo general acerca de que un determinado
procedimiento/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo.
Grado II. Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del
procedimiento/tratamiento.
Grado IIa: el peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia.
Grado IIb: la utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión.
Grado III. Evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es útil/efectivo, e incluso
puede ser perjudicial en algunos casos.
Nivel de evidencia
Nivel A. Datos provenientes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis.
Nivel B. Datos provenientes de un único ensayo clínico aleatorizado o de estudios
observacionales no aleatorizados.
Nivel C. Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
La enfermedad coronaria constituye el principal problema de salud en los países
desarrollados. La angina crónica estable es la manifestación inicial de la enfermedad arterial
crónica aproximadamente en la mitad de los pacientes. Resulta dificultoso estimar
exactamente el número de pacientes con angina crónica; sin embargo, podría extrapolarse a
que la mitad de los pacientes que se presentan con infarto agudo tienen angina. Si se estima
que en Estados Unidos se hospitaliza a un millón de pacientes con infarto por año, podría
decirse que 550.000 tienen angina [3].
La enfermedad arterial coronaria crónica (EAC) se debe, casi siempre, a la obstrucción de
las arterias coronarias por una placa de ateroma [1], aunque también puede ser causada por
entidades distintas de la ateroesclerosis, como son las anomalías congénitas de las arterias
coronarias, las bridas miocárdicas o puentes musculares, la arteritis coronaria asociada a
vasculitis sistémica, o la enfermedad cardíaca inducida por radiación [2,3]. Por otra parte, la
isquemia miocárdica y el angor pueden producirse sin mediar EAC obstructiva, como en el
caso de la estenosis aórtica, la miocardiopatía hipertrófica y la cardiopatía dilatada idiopática
[4].
Esta enfermedad se caracteriza por presentar como síntoma predominante el dolor
precordial o angor, que se manifiesta en distintos contextos clínicos, entre otros la angina
crónica estable (ACE), la angina inestable, el infarto agudo de miocardio, la angina variante
de Prinzmetal y la angina microvascular. Sin embargo, la expresión de la EAC no siempre es
el dolor; puede debutar como insuficiencia cardíaca, arritmia o muerte súbita [3,4].
La importancia de esta enfermedad radica en que la cantidad de personas afectadas ha
alcanzado proporciones casi epidémicas, tornándose la enfermedad con mayor prevalencia
en el mundo occidental, especialmente en los países desarrollados, y vislumbrándose para
los próximos años una epidemia global, con los costos en salud que ello implica, lo cual hace
que sean prioritarios su prevención y el diagnóstico y tratamiento adecuados [5].
FISIOPATOLOGIA
La demanda de oxígeno está regulada por tres factores principales: la frecuencia cardíaca,
la contractilidad y la tensión parietal. Esta última, a su vez, depende de la presión sistólica y
del volumen. Cuando estos factores aumentan, la demanda de oxígeno se incrementa [710].
Por otra parte, el aporte de oxígeno depende principalmente del flujo sanguíneo coronario y
de la capacidad de transporte de oxígeno. El flujo coronario es la más importante de las dos
variables ya que se encuentra limitado por una obstrucción, o estenosis, que es la placa de
ateroma [10,11].
En condiciones normales, el flujo coronario está determinado, por un lado, por el gradiente
de presión diastólica entre la aorta y la aurícula derecha, y por otro, por la tensión parietal
condicionada por elementos extravasculares [10].
Asimismo, el árbol coronario se compone de cuatro segmentos básicos: arterias epicárdicas,
arterias penetrantes, arteriolas y capilares [12,13].
Este lecho coronario puede dilatarse entre 4 y 6 veces, en respuesta a las mayores
demandas metabólicas. Debido al alto consumo de oxígeno basal del miocardio, esta
vasodilatación constituye casi el único mecanismo de respuesta ante el aumento del trabajo
cardíaco [11].
Dado que la circulación sanguínea se rige por los principios de la dinámica de los fluidos, se
puede decir que a medida que la sangre atraviesa la estenosis pierde presión (energía) por
fricción, y a la salida de la estenosis se pierde energía por separación de las capas del flujo
laminar debido a turbulencias o remolinos. Entonces, la estenosis se comporta como una
resistencia al flujo. Cuando aumenta el flujo sanguíneo, se eleva el gradiente de presión a lo
largo del orificio estenótico y disminuye la presión de perfusión postestenótica (presión
directora para la perfusión miocárdica) [14,15].
Cualquier situación que aumenta la demanda de oxígeno, como la actividad física, será
compensada por la reserva coronaria (RC), que es la máxima capacidad de vasodilatación
del lecho coronario ante un aumento de la demanda de oxígeno miocárdico. Agotada ésta,
cae la presión de perfusión transestenótica, apareciendo la isquemia miocárdica. Esta caída
en la presión de perfusión es inversamente proporcional al diámetro luminal mínimo elevado
a la cuarta potencia. Por lo tanto, cambios pequeños en el diámetro luminar magnifican la
obstrucción en presencia de estenosis grave [16].
Por lo tanto, los mecanismos de producción del ACE son los siguientes.
a) Aumento en la demanda miocárdica de oxígeno. Generalmente el aumento en la
demanda es producido por la liberación de norepinefrina a través de las terminaciones
nerviosas adrenérgicas cardíacas y del lecho vascular como respuesta fisiológica al
esfuerzo, emoción o estrés mental. La frecuencia cardíaca es un factor determinante en la
demanda. Varios estudios de monitorización ambulatoria del electrocardiograma han
demostrado que la taquicardia es un desencadenante de isquemia [10,16]. Además, las
causas no cardíacas responsables del aumento de la demanda miocárdica de oxígeno son:
la hipertermia, el hipertiroidismo, el abuso de cocaína, la deshidratación, la hipertensión y la
ansiedad. Las causas cardíacas son: la cardiomiopatía hipertrófica, la estenosis aórtica, la
cardiomiopatía dilatada, y la taquicardia ventricular y supraventricular [3,4].
b) Descenso transitorio en el aporte de oxígeno. Según evidencias recientes, no sólo en la
angina inestable sino también en la angina estable se produce vasoconstricción y la
consecuente caída del flujo coronario [12,15]. Esto implica el concepto de estenosis
dinámica, es decir que a la placa de ateroma, o estenosis fija, puede añadirse a veces una
obstrucción dinámica por vasoespasmo coronario, que determina pequeñas variaciones en
el umbral anginoso, e incluso algún episodio esporádico y breve en reposo. Esto se produce
con más frecuencia en las proximidades de placas ateroescleróticas. Las situaciones no
cardíacas que pueden llevar a un descenso en el aporte de oxígeno son: anemia, hipoxemia
(neumonía, asma, EPOC), hipertensión pulmonar, fibrosis pulmonar, apnea del sueño,
policitemia y toxicidad simpática (exceso de cocaína). Las situaciones cardíacas son:
estenosis aórtica y cardiomiopatía hipertrófica [3].
La asociación de vasoconstricción y espasmo coronario en presencia de estenosis coronaria
se debe a dos razones fundamentales [12,17]. En primer lugar, el trombo plaquetario y los
leucocitos pueden elaborar potentes vasoconstrictores, como la serotonina y el tromboxano
A2. En segundo lugar, el daño endotelial en la placa de ateroma puede ocasionar un
descenso en la producción de sustancias vasodilatadoras y una respuesta de
vasoconstricción anómala al ejercicio y otros estímulos [12]. Esta disfunción endotelial
provocada por la ateroesclerosis es la responsable de la vasoconstricción (vasoespasmo
puro) y es lo que explica que pueda aparecer angina en pacientes con lesiones coronarias
moderadas, e incluso con arterias coronarias sin lesiones angiográficamente evidentes [3,5].
El umbral para la aparición de angina difiere ampliamente en los pacientes con angina
crónica. En aquellos con umbral fijo, la angina se desencadena por incremento en la
demanda de oxígeno, con escaso o nulo componente dinámico (vasoconstrictor),
permaneciendo relativamente constante el nivel de esfuerzo al que se produce la isquemia.
En estos casos, el paciente predice qué grado de esfuerzo le provocará síntomas y en las
pruebas de esfuerzo el "doble producto" (presión arterial por frecuencia cardíaca) para
desencadenar síntomas es constante [13,17].
En la angina con umbral variable, los pacientes habitualmente presentan una obstrucción
significativa; sin embargo desarrollan con más frecuencia vasoconstricción dinámica
aumentando la isquemia miocárdica. Es característico de estos pacientes que relaten tener
días buenos, en los que desarrollan su actividad sin mayores limitaciones, y otros malos, en
los que esfuerzos menores a los habituales generan angor. Inclusive en un mismo día
pueden presentar variaciones. La angina de esfuerzo y de reposo son gatilladas por factores
como un ambiente frío, estrés mental o emoción. También el aumento de la presión arterial
disminuye el umbral de aparición de la angina por aumento de la demanda miocárdica de
oxígeno [14].
Maseri y colaboradores [15] han propuesto el término angina mixta para describir a aquellos
pacientes cuya sintomatología se ubica entre los dos extremos de la angina de umbral fijo y
la de umbral variable.
El concepto de estabilidad es, como puede apreciarse, un concepto clínico, histopatológico y
también pronóstico, puesto que el hecho de que no se hayan producido cambios clínicos
recientes implica que, muy probablemente, tampoco se hayan producido modificaciones a
nivel histológico y, por lo tanto, no es lógico pensar que se vayan a producir en un futuro
inmediato [11].
Finalmente, la correlación entre la fisiopatología y la clínica puede tener implicaciones
prácticas en la elección del tratamiento antiisquémico más adecuado a cada caso. De este
modo, cuando prevalece el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno, el betabloqueo
sería lo más efectivo; mientras que si el componente de vasoconstricción es importante,
teóricamente la administración de nitratos y calcioantagonistas sería más efectiva [16]. Sin
embargo, considerando a la angina de esfuerzo como una entidad que se produce
primordialmente por un aumento en la demanda miocárdica de oxígeno, es lógico pensar
que los betabloqueantes son esenciales en el tratamiento [16,17].
EPIDEMIOLOGIA
En ambos sexos, la prevalencia de la angina aumenta con la edad, de un 0,1%-1% en
mujeres de edades comprendidas entre 45 y 54 años a un 10%-15% en mujeres de 65-74
años; en varones, el aumento es de un 2%-5% de 45 a 54 años, y un 10%-20% entre 65 y
74 años [7,18].
HISTORIA NATURAL Y PRONOSTICO
La información sobre el pronóstico relacionado con la angina crónica estable deriva de
estudios poblacionales prospectivos a largo plazo, de ensayos clínicos sobre terapias
antianginosas y de registros observacionales en los que la selección de pacientes produce
un sesgo importante a tener en cuenta cuando se trata de evaluar y comparar los datos
disponibles [7,18,19]. Los datos derivados del estudio Framingham Heart mostraron que en
varones y mujeres con una presentación clínica inicial de angina estable, la incidencia de
infarto de miocardio no fatal y muerte por enfermedad coronaria a 2 años era del 14,3% y el
5,5%, respectivamente, en varones, y del 6,2% y el 3,8%, respectivamente, en mujeres.
Datos obtenidos en ensayos clínicos sobre terapia antianginosa y/o revascularización
indican que la tasa anual de mortalidad varía entre el 0,9% y el 1,4% por año20, con una
incidencia anual de infarto de miocardio no fatal del 0,5% (INVEST) y el 2,6% (TIBET) [6]. No
obstante, entre la población con angina estable el pronóstico individual puede variar
considerablemente (hasta 10 veces) dependiendo de factores clínicos, funcionales y
anatómicos basales, lo que hace necesario señalar la importancia de una cuidadosa
estratificación del riesgo.
Anatómica y fisiopatológicamente, la placa coronaria estable o "no vulnerable" se caracteriza
por tener una capa fibrosa gruesa, un core lipídico pequeño, abundantes células musculares
lisas, pocos macrófagos y más colágeno, y crecer hacia el interior de la luz, en un
remodelamiento hacia adentro que va reduciendo el diámetro de la arteria coronaria [11]. El
evento que convierte una evolución estable en inestable es el accidente de placa y la
subsiguiente trombosis. De acuerdo con los datos del estudio COURAGE (Clinical Outcomes
Utilizing Revascularization and Agressive Drug Evaluation) [21,22], que tuvo un seguimiento
medio de 4,6 años en pacientes con angina estable, el 18,5% de los pacientes que estaban
en el grupo de tratamiento médico óptimo presentó el resultado compuesto primario de
muerte por cualquier causa e infarto de miocardio no fatal. Además, la tasa de síndromes
coronarios agudos fue de 11,8%, la de infarto de miocardio no fatal 12,3%, y el resultado
combinado de muerte, infarto y síndrome coronario agudo fue 27% [21,22]. Todos estos
eventos que son considerados secundarios a trombosis aguda son los que fundamentan la
utilización crónica de antiagregantes plaquetarios [23].
DIAGNOSTICO
A) Historia y examen físico
B) Recomendaciones Clase I, en pacientes con dolor de pecho típico, asociado al
examen físico y factores de riesgo presentes. Nivel de Evidencia B.
Definición de angina
La angina estable es un síndrome clínico caracterizado por malestar en el pecho,
mandíbulas, hombros, espalda o brazos, que aparece con el ejercicio o el estrés emocional y
remite con el descanso y con la administración de nitroglicerina. Con menor frecuencia, el
malestar puede aparecer en la zona epigástrica [3]. La angina, o dolor de pecho, es el
resultado de la isquemia miocárdica causada por un desequilibrio entre la oferta y la
demanda de oxígeno. Habitualmente este término es atribuido a isquemia miocárdica. La
causa más común es la ateroesclerosis coronaria pero también puede demostrarse isquemia
miocárdica inducida por miocardiopatía hipertrófica o dilatada, estenosis aórtica, cardiopatía
hipertensiva no controlada y otras enfermedades cardíacas raras, en ausencia de
enfermedad coronaria ateromatosa obstructiva [1,2,5].
La angina también puede acompañar condiciones no cardíacas, como patologías del
esófago, de la pared o pulmones, que es importante considerar en el diagnóstico diferencial
[8].
El diagnóstico y la valoración de la angina incluyen la valoración clínica, pruebas de
laboratorio y estudios cardíacos específicos. Estos últimos pueden ser invasivos o no
invasivos y se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico de isquemia en pacientes
sospechados de angina estable, para identificar o excluir enfermedades concomitantes o
factores precipitantes para la estratificación del riesgo, y para evaluar la eficacia del
tratamiento. En la práctica, la valoración diagnóstica y pronóstica se realiza conjuntamente,
no de manera separada, y la mayoría de los estudios utilizados para el diagnóstico
proporcionan también información pronóstica [1,5].
Clínicamente, la angina crónica estable se caracteriza por dolor o malestar predecible y
reproducible, cuyas características ya hemos descripto. A estos pacientes hay que agregar
otro número importante que, no teniendo dolor o malestar, presentan también isquemia
predecible y reproducible cuando se realiza monitoreo Holter o tests de provocación, como
prueba de esfuerzo, imágenes de perfusión miocárdica, ecocardiograma de estrés, aunque
no presentan angina de pecho en el momento de la isquemia. Es decir, presentan isquemia
silente crónica estable [1,8].
La proporción de pacientes con isquemia silente no se conoce exactamente, pero se
presume que varía entre 2,5% y 2,7% en pacientes asintomáticos, 30% a 43% en pacientes
que han tenido un infarto de miocardio, y aproximadamente 50% de los que tienen angina
crónica estable [20-23].
Evaluación clínica
El interrogatorio es lo más importante en la evaluación de pacientes con dolor precordial,
para estimar la probabilidad significativa de enfermedad coronaria y hacer el diangóstico
[3,8]. La enfermedad coronaria significativa es definida angiográficamente como una lesión
del 70% como mínimo, en por lo menos una arteria epicárdica y >50% en el tronco de la
coronaria izquierda. Lesiones menos significativas pueden causar angina, pero tienen
muchos menos significación pronóstica. Es importante el diagnóstico clínico de angina, en el
cual es necesario evaluar la cualidad, localización, duración del dolor, factores que lo
provocan y aquellos que lo alivian. La localización habitualmente es subesternal, pero puede
localizarse en cuello, mandíbula, brazo izquierdo o epigastrio. El dolor consiste en una
sensación de peso, ardor o malestar, generalmente de minutos de duración; se presenta con
esfuerzo o estrés emocional y cede con reposo o nitratos [1,3,5].
Clasificación del dolor precordial
A. Angina típica (definida)
1) Disconfort torácico subesternal con características de calidad y duración;
2) provocado o exacerbado por el estrés emocional;
3) alivia con el reposo y los nitritos.
B. Angina atípica (probable) Reúne dos de las características anteriores.
C. Dolor no cardíaco Reúne una o ninguna de las características de la angina típica [1,3].
Clasificación de la severidad de la angina (Canadian Cardiovascular Society)
A) Grado I. La actividad ordinaria (caminar, subir escaleras) no produce angina. La angina es
consecuencia de ejercicios extenuantes, rápidos y prolongados.
B) Grado II. Limitación ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece caminando o
subiendo escaleras de forma rápida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras
después de las comidas, con frío o con viento, bajo estrés emocional o sólo durante las
primeras horas del día. Bajo circunstancias normales, y a paso normal, el paciente es capaz
de caminar por llano más de 2 manzanas y subir más de un piso de escaleras.
C) Grado III. Limitaciones manifiestas en la actividad física ordinaria. La angina puede
aparecer al caminar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras.
D) Grado IV. El paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina cualquier tipo de actividad
física. De manera ocasional puede aparecer angina en reposo [1,8].
El examen físico habitualmente es normal; sin embargo, durante el evento de dolor se puede
auscultar 3er o 4º ruido, a veces soplo regurgitante mitral, o rales bibasales en pacientes con
enfermedad coronaria significativa.
El examen físico pocas veces es de utilidad para efectuar el diagnóstico. Sin embargo
pueden surgir otras causas de angina, por ejemplo anemia, hipertiroidismo, cardiopatía
hipertrófica o enfermedad valvular. Cuando se auscultan soplos carotídeos o femorales,
disminución de pulsos distales o presencia de aneurisma abdominal se incrementa la
posibilidad de enfermedad ateroesclerótica coronaria. La presión elevada, el antecedente de
diabetes, xantomas, exudados retinianos, señalan la presencia de factores de riesgo,
incrementando la probabilidad de enfermedad arterial coronaria [3,8].
Biomarcadores
En estos pacientes son de utilidad el dosaje de Hs-PCR y Pro-BNP para estratificar el riesgo.
Recomendación Clase IIa, Nivel de Evidencia B [8].
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
La enfermedad arterial coronaria es un desorden crónico que afecta a personas en
diferentes fases: asintomáticos, angina crónica estable, angina progresiva, angina inestable
o infarto agudo de miocardio.
A pesar de que la estratificación depende de la fase, algunos conceptos generales son
atributos de todas ellas. El riesgo del paciente habitualmente es función de 4 características.
El predictor pronóstico más importante es la función ventricular (fracción de eyección). En
segundo lugar, la extensión de la anatomía coronaria y la severidad de la enfermedad
ateroesclerótica. En tercer lugar, la evidencia de recientes rupturas de placas, que señalan
un incremento del riesgo de muerte o infarto; el empeoramiento de los síntomas habla de
esto. La cuarta característica es la presencia de comorbilidades [1,8].
El pronóstico a largo plazo de la angina estable es variable, y las opciones de tratamiento se
han ampliado considerablemente y abarcan desde el simple control de los síntomas hasta
potentes (y normalmente caras) estrategias para mejorar el pronóstico. Cuando se discute
sobre la estratificación del riesgo en la angina estable, se entiende por riesgo,
fundamentalmente, al riesgo de muerte cardiovascular, aunque este término se utiliza
frecuentemente de manera más amplia, incorporando muerte cardiovascular e infarto de
miocardio, e incluso, en algunos casos, amplias combinaciones de complicaciones
cardiovasculares.
El proceso de estratificación del riesgo obedece a dos objetivos diferentes: por un lado, sirve
para ofrecer una respuesta informada sobre el pronóstico a los propios pacientes, los
empleados, las obras sociales y los especialistas no cardiológicos cuando tienen que
considerar opciones de tratamiento para otras enfermedades concurrentes y demás; en
segundo lugar, para decidir el tratamiento cardiológico adecuado [8].
En el caso de ciertas opciones de tratamiento, especialmente revascularización y/o terapia
farmacológica intensiva, el beneficio pronóstico sólo es aparente en subgrupos de alto
riesgo, con poco o ningún beneficio en pacientes con buen pronóstico. Esto obliga a
identificar a los pacientes de alto riesgo que se beneficiarán con un tratamiento más agresivo
desde el comienzo de la valoración de su angina.
En prevención primaria, se considera alto riesgo a una mortalidad cardiovascular >5% a los
10 años (>0,5% por año) [23]. Sin embargo, para los pacientes con enfermedad
cardiovascular establecida, los valores absolutos de lo que constituye alto y bajo riesgo no
están claramente definidos [24,25]. Este problema tiene relación con la dificultad de
comparar sistemas de predicción entre distintos grupos de población, determinar la precisión
de las predicciones del riesgo individuales y hacer una síntesis de múltiples factores de
riesgo (a menudo estudiados separadamente) en la predicción del riesgo de un individuo. Si
consideramos además la continua evolución (en las últimas 4 o 5 décadas desde la
definición de los primeros predictores de riesgo) de la percepción pública y profesional de lo
que constituye alto y bajo riesgo, las razones para esta falta de definición no son fácilmente
superables [8].
En el estudio PEACE [26], la tasa de muerte cardiovascular fue menor del 1% anual,
mientras que en los estudios con población de alto riesgo, como el estudio MICRO-HOPE
[27,28] (diabéticos) la tasa anual de mortalidad cardiovascular fue mayor del 2%. Se
considera que un individuo con angina tiene un riesgo de mortalidad anual >2%,
considerándolo de alto riesgo, mientras que se considera de bajo riesgo una mortalidad
anual menor del 1%, y de riesgo intermedio una que oscila entre el 1% y el 2% [8].
La valoración clínica (incluyendo comorbilidades), la respuesta a la prueba de estrés, la
cuantificación de la función ventricular y el grado de cardiopatía isquémica son los cuatro
datos clave para la estratificación del riesgo de un paciente [8,23,24].
Estratificación del riesgo mediante evaluación clínica
La historia clínica y la exploración física pueden proporcionar importante información
pronóstica [1,3,5]. En este nivel de la estratificación del riesgo, la integración del estudio
electrocardiográfico y los resultados de las pruebas de laboratorio descriptas anteriormente
permiten modificar la estimación del riesgo. Los pacientes con mayor número de factores de
riesgo, como diabetes, hipertensión, síndrome metabólico, tabaquismo y valores de
colesterol elevados (sin tratar o elevados a pesar del tratamiento) probablemente tengan
enfermedad ateroesclerótica más progresiva, con eventos de ruptura de placa repetidos
[20,24]. Pacientes con inicio temprano de la enfermedad, probablemente padezcan una
enfermedad más agresiva. El aumento de la edad es un factor importante a tener en cuenta,
así como el infarto de miocardio previo [8], los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca y
la severidad de la angina, especialmente si no responde al tratamiento [8].
El examen físico también puede ayudar a determinar el riesgo. La presencia de enfermedad
vascular periférica (de miembros inferiores o carotídea) identifica a los pacientes con mayor
riesgo de eventos cardiovasculares tras la angina estable. Además, los signos relacionados
con insuficiencia cardíaca conllevan un peor pronóstico [1,5,8].
Los pacientes con angina estable que presentan anomalías en el ECG en reposo tienen
mayor riesgo de futuros eventos cardiovasculares que los pacientes con un ECG normal
[3,8]. Entre esas anomalías están la evidencia de infarto de miocardio previo, BCRI,
hemibloqueo anterior izquierdo, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo auriculoventricular
de segundo o tercer grado y fibrilación auricular.
Recomendaciones para la estratificación del riesgo mediante la evaluación clínica, ECG,
laboratorio y radiografía de tórax
Clase I
-Historia clínica detallada y exploración física que incluya el BMI y/o el perímetro de la
cintura en todos los pacientes, descripción completa de los síntomas, cuantificación de la
afección funcional, historia médica y perfil de riesgo cardiovascular. Nivel de Evidencia B.
-ECG en reposo en todos los pacientes, y durante episodios de dolor. Nivel de Evidencia B.
-Radiografía de tórax en pacientes con signos y síntomas de congestión pulmonar,
enfermedad valvular, enfermedad pericárdica o aneurisma/disección de aorta. Nivel de
Evidencia B.
Clase IIa
-Radiografía de tórax en pacientes con signos y síntomas de enfermedad pulmonar. Nivel de
Evidencia B.
Clase IIb
-Radiografía de tórax en otros pacientes. Nivel de Evidencia C.
Estratificación del riesgo mediante la prueba de esfuerzo
Las pruebas de esfuerzo se pueden realizar mediante test de ejercicio o mediante estrés
farmacológico, con o sin técnicas de imagen. La información pronóstica obtenida en estas
pruebas está relacionada con la detección, extensión y severidad de la isquemia (por
técnicas de imagen) y la capacidad funcional (prueba de esfuerzo) [26]. Por sí sola, la
prueba de esfuerzo no es suficiente para valorar el riesgo de futuros eventos
cardiovasculares. La estratificación del riesgo mediante la prueba de esfuerzo debe formar
parte de un proceso que incluya los datos obtenidos en la evaluación clínica y no debe ser
realizada de manera aislada. La prueba de esfuerzo se efectúa para obtener información
adicional sobre el estado de riesgo del paciente [27].
Todos los pacientes sintomáticos con sospecha o confirmación de cardiopatía isquémica
deben ser sometidos a una prueba de esfuerzo para valorar el riesgo de futuros eventos
cardíacos, excepto cuando esté indicado un cateterismo cardíaco de urgencia [8].
La elección del test de ejercicio debe basarse en los hallazgos del ECG de reposo, la
posibilidad física de realizar la prueba y la disponibilidad tecnológica del centro asistencial.
El test de ejercicio no sólo sirve para evaluar el pronóstico sino también como prueba
diagnóstica [27].
Recomendación para diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva en:
Clase I
-Pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria, basada en edad, sexo y
síntomas, incluyendo aquellos con BCRD o menos de 1 mm de depresión del ST en reposo.
Nivel de Evidencia B.
Clase IIa
-En pacientes con sospecha de enfermedad vasoespástica. Nivel de Evidencia C.
Clase IIb
-Pacientes con alta probabilidad de enfermedad coronaria. Nivel de Evidencia B.
-Pacientes con baja probabilidad pretest. Nivel de Evidencia B.
-Pacientes que ingieren digoxina y cuyo ECG basal tiene menos de 1 mm de depresión del
ST. Nivel de Evidencia B.
-Pacientes con criterio ECG de HVI y menos de 1 mm de depresión del ST. Nivel de
Evidencia B.
Clase III
-Pacientes con anormalidades en el ECG, síndrome de preexcitación (Nivel de Evidencia B),
más de 1 mm de depresión del ST en reposo (Nivel de Evidencia B), BCRI (Nivel de
Evidencia B).
Ergometría
Los marcadores pronósticos de la prueba de esfuerzo son la capacidad de ejercicio y la
isquemia inducida por el ejercicio (clínica y electrocardiográfica). La capacidad máxima de
ejercicio es un marcador pronóstico, influido en parte por el grado de disfunción ventricular
en reposo y la disfunción del ventrículo izquierdo inducida por el ejercicio. Sin embargo, la
capacidad de ejercicio también es afectada por la edad, la condición física general, las
comorbilidades y el estado psicológico. La capacidad de ejercicio se puede estimar a partir
de la duración máxima del ejercicio, el nivel máximo de METS alcanzados, la máxima carga
de trabajo, la frecuencia cardíaca máxima y el doble producto (frecuencia × presión) [8,2832].
La escala de Duke en cinta es un método validado para calcular el riesgo del paciente, que
combina duración del ejercicio, desviación del segmento ST y aparición de angina durante el
ejercicio. En la descripción inicial de esta escala, realizada sobre una población con
sospecha de cardiopatía isquémica, dos de cada tres pacientes con una escala indicativa de
bajo riesgo tuvieron una tasa de supervivencia a 4 años del 99% (tasa media de mortalidad
anual: 0,25%), mientras que los pacientes clasificados de alto riesgo (4%) tuvieron una tasa
de supervivencia a 4 años del 79% (tasa media de mortalidad anual: 5%) [33].
Recomendaciones para estratificación del riesgo según ergometría en la angina estable en
pacientes capacitados para el ejercicio
Clase I
-Todos los pacientes sin anomalías significativas en el ECG en reposo que están siendo
evaluados. Nivel de Evidencia B.
-Pacientes con enfermedad coronaria estable tras un cambio significativo en la intensidad de
los síntomas. Nivel de Evidencia C.
Clase IIa
-Pacientes que han sido revascularizados y presentan un deterioro significativo del estado
sintomático. Nivel de Evidencia B.
Test de ejercicio en situaciones especiales
Recomendación del test de ejercicio en pacientes con dolor de pecho a 6 meses o más de la
revascularización
Clase IIb
-Pacientes con cambios significativos en la patente de angina sugestiva de isquemia. Nivel
de Evidencia B.
Luego de la revascularización hay dos fases. En la fase temprana, el objetivo es determinar
el resultado inmediato de la revascularización. En la fase tardía, más allá de los 6 meses de
la revascularización, el objetivo es evaluar el manejo de la enfermedad crónica. El test de
ejercicio distingue las causas no cardíacas de dolor de pecho. Son frecuentes los cambios
en el ECG de reposo y la atención de los resultados del test debe centrarse en el estado de
los síntomas, la respuesta hemodinámica y la capacidad de ejercicio. Es preferible, en estas
circunstancias, utilizar los tests con imágenes [1,3].
Recomendación del test de ejercicio en pacientes luego de una angioplastia
Clase IIb
-En pacientes asintomáticos con isquemia miocárdica posible en el Holter, o con severa
calcificación en la TAC multislide. Nivel de Evidencia C.
Luego de la ATC es importante considerar la reestenosis. Generalmente se produce entre 2
y 6 meses después de la misma. La sensibilidad para detectar reestenosis es de entre el
40% y el 50%. Es importante considerar que la reestenosis generalmente induce isquemia
silente, la cual es marcador pronóstico. Resulta importante en pacientes de alto riesgo,
como aquellos con deterioro de la función, enfermedad coronaria de múltiples vasos, lesión
crítica de la descendente anterior, muerte súbita previa o diabetes mellitus [3,8].
Ecocardiografía de estrés
La ecocardiografía de estrés es útil en la estratificación del riesgo y ofrece un excelente valor
de predicción negativo [8,34] con una tasa anual de eventos mayores (muerte o infarto de
miocardio) menor del 0,5%. El riesgo de futuros eventos varía con el número de anomalías
en la contractilidad regional en reposo y con las anomalías de la contractilidad inducidas por
la ecocardiografía de estrés, de modo que un mayor número de anomalías en reposo y
mayor isquemia inducida tiene relación con mayor riesgo [34]. Un eco estrés positivo puede
ser útil para determinar la localización y severidad de la isquemia.
Perfusión miocárdica de esfuerzo
Las imágenes normales de perfusión miocárdica de esfuerzo son altamente predictivas de
un pronóstico benigno. En varios ensayos clínicos, que incluyeron a miles de pacientes, se
observó que los resultados normales de una prueba de perfusión de esfuerzo estaban
asociados con una tasa anual de muerte cardíaca e infarto de miocardio menor del 1%, casi
tan baja como la tasa de la población general. Las únicas excepciones corresponden a
pacientes con imágenes normales de perfusión con una valoración de alto riesgo en la
ergometría o con disfunción ventricular izquierda severa en reposo [35].
Por el contrario, los hallazgos anormales en la cámara gamma de esfuerzo se asocian con
cardiopatía isquémica severa y con el desarrollo de eventos cardíacos. Los defectos de
perfusión importantes, inducidos por estrés, los defectos en múltiples territorios coronarios,
la dilatación isquémica transitoria del ventrículo izquierdo tras estrés y la captación pulmonar
aumentada tras el ejercicio o el estrés farmacológico en los pacientes estudiados con talio
201, son indicadores de mal pronóstico [36].
Recomendaciones para la estratificación del riesgo según las técnicas de imagen de
esfuerzo (perfusión o ecocardiografía) en la angina estable de pacientes capacitados para el
ejercicio
Clase I
- Pacientes con anomalías en el ECG en reposo, BCRI, depresión del segmento ST < 1 mm,
marcapasos o síndrome de Wolff-Parkinson-White que impiden la correcta interpretación de
los cambios del ECG durante el ejercicio. Nivel de Evidencia C.
- Pacientes con un ECG de esfuerzo no concluyente, pero con una probabilidad intermedia o
alta de tener la enfermedad. Nivel de Evidencia B.
- Pacientes con revascularización miocárdica previa. Nivel de Evidencia B.
Clase IIa
- Pacientes con un deterioro de los síntomas después de la revascularización. Nivel de
Evidencia B.
- Como alternativa al ECG de esfuerzo en los centros que dispongan de instalaciones,
presupuesto y recursos humanos adecuados. Nivel de Evidencia B.37
Recomendaciones para la estratificación del riesgo según las técnicas de imagen con estrés
farmacológico (perfusión o ecocardiografía) en la angina estable
Clase I
- Pacientes incapacitados para el ejercicio (artrosis).
El resto de las indicaciones de Clase I y II son similares a las indicaciones para las técnicas
de imagen de esfuerzo (perfusión o ecocardiografía) en la angina estable de pacientes
capacitados para el ejercicio, pero en centros que no dispongan de técnicas de imagen con
esfuerzo.
Estratificación del riesgo mediante función ventricular
La función del ventrículo izquierdo es un predictor potente de supervivencia a largo plazo. En
los pacientes con angina estable, al disminuir la fracción de eyección (FE) del ventrículo
izquierdo (VI) aumenta la mortalidad [38]. Una FE en reposo < 35% se relaciona con una
tasa anual de mortalidad mayor del 3%. La valoración clínica permite identificar a pacientes
con insuficiencia cardíaca y con mayor riesgo de futuros eventos cardiovasculares [38]. En
pacientes con angina crónica estable y arritmias ventriculares o insuficiencia cardíaca, a
través del ecocardiograma puede evaluarse la presencia de aneurismas ventriculares.
Además es importante en la detección de trombos intraventriculares.
Pacientes con infartos anteriores y trombos apicales presentan un incremento en el riesgo
de embolia y muerte, siendo importante establecer las características del trombo [38].
En pacientes asintomáticos con historia documentada de infarto o presencia de ondas Q, la
medición de la FE es importante dado que puede confirmar la presencia de necrosis y puede
guiar la terapéutica [39].
Recomendaciones para la estratificación del riesgo mediante la evaluación ecocardiográfica
de la función ventricular en la angina estable
Clase I
- Ecocardiografía en reposo en pacientes con infarto de miocardio previo, ondas Q
patológicas, CRM o ATC previas, síntomas o signos de insuficiencia cardíaca o anomalías
en el ECG en reposo. Nivel de Evidencia B.
- Ecocardiografía en reposo en pacientes con hipertensión. Nivel de Evidencia B.
- Pacientes con soplo regurgitante mitral para evaluar severidad. Nivel de Evidencia C.
- Ecocardiografía en reposo en pacientes con diabetes. Nivel de Evidencia C.
Clase IIa
- Ecocardiografía en reposo en pacientes con un ECG normal en reposo, sin infarto de
miocardio previo, en los que no está indicada la angiografía coronaria. Nivel de Evidencia C.
Estratificación del riesgo mediante angiografía coronaria
A pesar de las limitaciones de la angiografía coronaria para identificar placas vulnerables
que puedan originar eventos coronarios agudos, se ha demostrado que la extensión y la
severidad de la obstrucción de la luz del vaso y la localización de la enfermedad coronaria
son importantes indicadores del pronóstico en pacientes con angina [40].
Se han utilizado diferentes índices pronósticos para relacionar la severidad de la enfermedad
con el riesgo de eventos cardíacos ulteriores; el más simple y utilizado es la clasificación de
la cardiopatía isquémica en enfermedad de un vaso, dos vasos, tres vasos o tronco común
izquierdo. En el registro CASS, de pacientes con tratamiento farmacológico, la supervivencia
a 12 años de los pacientes con arterias coronarias normales fue del 91% comparada con el
74% de los pacientes con enfermedad de un vaso, el 59% de los pacientes con enfermedad
de dos vasos y el 50% de los pacientes con enfermedad de tres vasos (p < 0,001) [39]. Los
pacientes con estenosis severa del tronco común izquierdo tienen un mal pronóstico cuando
reciben solamente tratamiento farmacológico. La estenosis proximal severa de la
descendente anterior también reduce significativamente la tasa de supervivencia. En la
enfermedad de tres vasos y estenosis proximal de la descendente anterior mayor del 95% se
ha registrado una tasa de supervivencia a los 5 años del 54%, comparada con el 79% en la
enfermedad de tres vasos sin estenosis en la descendente anterior [8].
No se debe realizar angiografía coronaria a pacientes con angina que rechazan los
procedimientos invasivos, prefieren evitar la revascularización o no son candidatos a ICP o
CABG, o en aquellos en los que los hallazgos en la coronariografía no contribuirían a
mejorar la calidad de vida. Se debe respetar la autonomía del paciente en estas
circunstancias.
Recomendaciones para la estratificación del riesgo mediante angiografía coronaria en
pacientes con angina estable
Clase I
- Pacientes considerados de alto riesgo de resultados adversos por las pruebas no
invasivas, aunque presenten síntomas leves o moderados de angina. Nivel de Evidencia B.
- Angina estable clase 3-4 (Clasificación Canadiense), especialmente cuando los síntomas
no responden adecuadamente al tratamiento médico. Nivel de Evidencia B.
- Angina estable en pacientes considerados para cirugía mayor no cardíaca, especialmente
cirugía vascular (reparación de aneurisma de aorta, bypass femoral, endarterectomía
carotídea), con un perfil de riesgo intermedio o alto en los estudios no invasivos. Nivel de
Evidencia B.
- Pacientes con angina conocida y sobrevivientes de muerte súbita. Nivel de Evidencia B.
- Síntomas mal controlados con el tratamiento farmacológico óptimo. Nivel de Evidencia B.
Clase IIa
- Pacientes con diagnóstico no concluyente en los estudios no invasivos. Nivel de Evidencia
C.
- Pacientes con alto riesgo de reestenosis tras una ATC. Nivel de Evidencia C.
- Pacientes que no pueden ser sometidos a un test de ejercicio por incapacidad física para
realizarlo, enfermedad, obesidad mórbida. Nivel de Evidencia C.
- Pacientes que por su edad (jóvenes) al inicio de los síntomas se sospecha que tienen
enfermedad no ateroesclerótica (anormalidades de las arterias coronarias, enfermedad de
Kawasaki, disección arterial coronaria, vasculopatía inducida por radiación). Nivel de
Evidencia C.
Clase IIb
- Pacientes con hospitalización recurrente por dolor de pecho en quienes el diagnóstico
definitivo es necesario. Nivel de Evidencia C.
- Pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria. Nivel de Evidencia C.
Clase III
-Pacientes con comorbilidades en quienes el riesgo de la angiografía es mayor que el
beneficio. Nivel de Evidencia C.
Recomendaciones de angiografía en asintomáticos
Con la finalidad de estratificar el riesgo en pacientes asintomáticos, las recomendaciones
son:
- Pacientes con criterios de alto riesgo que sugieren isquemia con test no invasivo. Clase IIa.
Nivel de Evidencia C.
- Pacientes con información pronóstica inadecuada después de un test no invasivo. Clase
IIa. Nivel de Evidencia C.
- Pacientes que no desean ser revascularizados. Clase III. Nivel de Evidencia C.
TRATAMIENTO
Objetivos
Mejorar el pronóstico evitando el infarto de miocardio y la muerte. Los esfuerzos para
prevenir el infarto de miocardio y la muerte se centran fundamentalmente en reducir la
incidencia de eventos trombóticos agudos y el desarrollo de disfunción ventricular [3,5]. Los
cambios en el estilo de vida y el tratamiento médico tienen un papel fundamental en la
modificación del proceso de la enfermedad ateroesclerótica y en la estabilización de la placa,
además de reducir la activación plaquetaria y las alteraciones fibrinolíticas e inflamatorias
que predisponen a la ruptura aguda de la placa y a la oclusión trombótica. Estas medidas
pueden reducir el progreso, e incluso inducir la regresión, de la enfermedad coronaria
ateroesclerótica [8,23].
Minimizar o eliminar los síntomas. Los cambios en el estilo de vida, los fármacos y la
revascularización tienen un papel importante en la atenuación o eliminación de los síntomas
de angina, aunque no siempre es necesario implementar todos en un mismo paciente [3].
Medidas generales
El paciente y familiares deben estar informados sobre la naturaleza de la angina de pecho,
las implicaciones del diagnóstico y los tratamientos que se pueden recomendar [3,8]. Se
debe aconsejar a los pacientes que descansen, aunque sea un descanso breve, cuando
realicen la actividad que causó la angina, y se recomendará el uso de nitratos sublinguales
para el alivio inmediato de los síntomas [3]. También es aconsejable prevenir a los pacientes
sobre el potencial efecto hipotensor de los nitratos y recomendarles que se sienten o
recuesten en las primeras ocasiones en que los utilicen, y que tomen suficiente cantidad de
líquido (agua); también es preciso informarles de otros posibles efectos secundarios, como
dolor de cabeza. Se recomendará el uso profiláctico de nitratos para prevenir episodios
predecibles de angina como respuesta al ejercicio. Los pacientes deben saber que tienen
que acudir al médico si la angina persiste más de 10-20 minutos después de descansar o si
los nitratos sublinguales no alivian los síntomas, y también si tienen que utilizar más de tres
en una toma para aliviar los síntomas, o varios nitratos en el día [8,23].
Se recomiendan modificaciones en el estilo de vida, como la actividad física, evitar el
consumo de tabaco y mejorar los hábitos alimentarios. Es importante considerar el régimen
de vida y la actividad laboral del paciente con angina estable. En principio, puede llevar a
cabo una vida relativamente normal, siempre que evite esfuerzos físicos intensos que
pueden desencadenar la angina. Es recomendable eludir situaciones de estrés emocional y
tomar las debidas precauciones cuando se realizan actividades físicas a la intemperie en
días muy fríos o ventosos.
El papel del estrés en la génesis de la cardiopatía isquémica es importante; sin duda, los
factores psicológicos son importantes en el origen de los ataques de angina. Además, el
diagnóstico de angina suele causar un exceso de ansiedad en los pacientes. En la medida
de lo posible es importante tranquilizarlos y señalar que podrán beneficiarse con la práctica
de técnicas de relajación y otros métodos de control del estrés [8].
En general, el paciente puede llevar a cabo su actividad laboral habitual, a menos que ésta
desencadene angina a pesar del tratamiento, o que el tipo de trabajo, por sus características
de esfuerzo físico, no sea recomendable o lo desaconseje la prueba de esfuerzo.
Se aconsejará al paciente que deje de fumar y adopte una dieta rica en frutas, hortalizas,
pescado, lácteos descremados y aves [8]. Los pacientes con sobrepeso deberán iniciar una
dieta para reducir su peso. El consumo moderado de alcohol, (30-40 g/día), equivalente a
dos vasos de vino, puede ser beneficioso [3,8] ya que podría elevar los niveles plasmáticos
de HDL-colesterol; el excesivo es perjudicial. El café y el té aumentan la frecuencia cardíaca
por lo cual la ingesta debería limitarse a una o dos tazas por día.
Los aceites de pescado ricos en ácidos grasos omega-3 (ácidos grasos poliinsaturados)
ayudan a reducir los triglicéridos. Se recomendará el consumo de pescado una o dos veces
a la semana [3,8].
Se aconsejará al paciente realizar actividades físicas adaptadas a sus posibilidades; así se
incrementa la tolerancia al ejercicio, se reducen los síntomas y se obtienen efectos
favorables en el peso, los lípidos sanguíneos, la presión arterial, la tolerancia a la glucosa y
la sensibilidad a la insulina [3,8]. El ejercicio físico recomendado debe realizarse
preferentemente al aire libre, siempre que no haga frío, viento o llueva. El tipo de ejercicio
debe implicar a un gran número de grupos musculares y no debe ser competitivo; los más
aconsejables son caminar, andar en bicicleta o nadar. Los paseos deben realizarse en
terreno llano y de manera progresiva en cuanto a la extensión, de acuerdo con la tolerancia;
el ritmo puede acelerarse hasta alcanzar 4 km por hora.
El manejo adecuado de alteraciones concomitantes, como la hipertensión o la diabetes, es
importante. Según el Joint Comitee of Hypertension se propone considerar un umbral más
bajo para la institución de terapia farmacológica en la hipertensión (130/85 mmHg) en
pacientes con enfermedad coronaria establecida (que incluye a pacientes con angina y
enfermedad coronaria confirmada por estudios invasivos y no invasivos) [39]. Los pacientes
con diabetes concomitante y/o enfermedad renal deben recibir tratamiento para alcanzar una
presión arterial menor de 120/80 mmHg [40], además del tratamiento óptimo de la diabetes
utilizando preferentemente metformina, que ha demostrado eficacia en la reducción de la
mortalidad [40,41].
Actividad sexual. Puede causar angina. Antes del acto sexual, el uso de nitroglicerina puede
ser de utilidad. Los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil, tadafil, vardenafil) utilizados
en el tratamiento de la disfunción eréctil pueden aportar beneficios en términos de duración
del ejercicio y se los puede prescribir sin riesgo a varones con cardiopatía isquémica,
aunque no a los tratados con nitratos de acción prolongada [8].
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El tratamiento farmacológico de la angina de pecho pretende mejorar el pronóstico del
paciente y su calidad de vida, reduciendo la severidad o la frecuencia de los síntomas. Los
objetivos del tratamiento van dirigidos a:
- disminuir las demandas miocárdicas de oxígeno (nitratos, betabloqueantes, antagonistas
del calcio, ivabradina);
- aumentar el aporte miocárdico de oxígeno (nitratos, antagonistas del calcio y ácido
acetilsalicílico);
- retrasar la progresión de la ateroesclerosis coronaria (hipolipemiantes).
Tratamiento antiplaquetario
Aspirina
Es una de las drogas más utilizadas en medicina cardiovascular, y de probada eficacia y
seguridad. A dosis bajas, produce un bloqueo irreversible de la cicloxigenasa-1 (COX-1) y
una consecuente reducción de la síntesis de tromboxano. En los casi 20.000 pacientes
incluidos en el Antiplatelets Trialists' Collaboration, la aspirina redujo la mortalidad total en un
12%, el infarto un 28% y el accidente cerebrovascular no fatal un 33% [44]. Las dosis bajas
(75-325 mg) fueron tan efectivas como las altas (1.200 mg), pero con menos efectos
colaterales.
El único ensayo en angina crónica estable fue el SAPAT, que incluyó 2.035 pacientes de
ambos sexos, a recibir 75 mg versus placebo. A 50 meses, la aspirina redujo el infarto y la
muerte súbita en un 34%.
La dosis recomendada oscila entre 75 y 325 mg/día [4,5] y en la República Argentina es
posible administrar comprimidos de entre 81 y 100 mg, es decir que se puede administrar en
un rango de 81 a 162 mg/día. Esto sería suficiente, ya que se ha demostrado que por arriba
o por debajo de estas dosis el efecto antiagregante plaquetario a nivel coronario puede
disminuir [41]. Además, con las dosis bajas se podrían minimizar los efectos secundarios,
especialmente sobre el aparato disgestivo y las hemorragias.45 Por otro lado, se ha
observado que la prevalencia de la intolerancia a la aspirina en la población es baja (0,3% a
0,9%), con manifestaciones como crisis de asma, urticaria, angioedema, rinitis crónica,
isquemia miocárdica y shock anafiláctico [46], razón por la cual, si aparecen estos efectos
secundarios y son limitantes para el tratamiento, se puede usar clopidogrel como alternativa,
aunque la incidencia de hemorragias parece similar con cualquiera de estas drogas.
La resistencia a la aspirina todavía es tema de debate. En un estudio reciente, en el que se
midió la agregación plaquetaria por OPA (optical platelet aggregometry), PFA (platelet
function aggregation) y niveles de metabolitos de tromboxano B2, se demostró que la
resistencia depende del método utilizado en la medición y varía en el tiempo, por lo cual
medirla en una sola ocasión sería inadecuado, y también lo sería tomar decisiones clínicas
basadas en esos hallazgos [47]. Actualmente no se puede hacer ninguna recomendación
general acerca de la resistencia a la aspirina.
Recomendación Clase I. Se debería indicar aspirina en dosis de 81 a 162 mg/día, y
continuar indefinidamente, a todos los pacientes que no presenten contraindicaciones. Nivel
de Evidencia A.
Clopidogrel
Es una tienopiridina que produce antagonismo no competitivo en el receptor de ADP de la
membrana plaquetaria. Su uso en la angina estable está limitado a los casos en que no se
pueda utilizar aspirina, por intolerancia digestiva o de otro tipo [23]. A diferencia de la
aspirina, no tiene un efecto directo sobre la mucosa gástrica, por lo cual podría ser una
alternativa cuando hay síntomas o fuertes antecedentes de gastritis o úlcera péptica.
Recientemente se ha demostrado, mediante estudios anatomopatológicos, que la
cicatrización de la placa es diferente cuando se aplica stent liberador de drogas en pacientes
con infarto agudo de miocardio (IAM) que en pacientes con angina estable. En los primeros
se observó menor engrosamiento neointimal en el sitio culpable del infarto, pero una
extensión significativamente mayor de zonas endoteliales descubiertas, mayores depósitos
de fibrina y de inflamación, que en zonas comparables de pacientes con angina estable que
recibieron stent liberador de drogas. Aunque la cicatrización está retardada en ambos casos,
ésta demora más en los pacientes con IAM [47].
Por otro lado, parece no haber demasiadas diferencias en los resultados obtenidos con la
utilización de diferentes tipos de stent liberadores de drogas: placlitaxel o sirolimus. En el
estudio de Galløe y colaboradores, un subgrupo de 942 pacientes con angina estable recibió
stents liberadores de drogas y aspirina asociada a clopidogrel durante el primer año [48,49]:
476 pacientes (44,7%) recibieron sirolimus y 471 (45,6%) recibieron placlitaxel. La tasa de
trombosis tardía del stent fue de 2,5% para sirolimus y 2,9% para placlitaxel, a un año y
medio de seguimiento (hazard ratio 0,87; IC95% 0,52-1,46; p = 0,60).
En la actualidad están siendo estudiadas dosis más altas de aspirina y clopidogrel en los
síndromes coronarios agudos cuando se realiza angioplastia como procedimiento de
revascularización; aunque esto es para cuadros agudos, muy probablemente influirá en las
indicaciones para los pacientes estables que reciban angioplastia [3,8]. También se están
estudiando nuevos fármacos por vía oral, que influyen sobre la coagulación a través del
factor X, por lo cual en el futuro probablemente se contará con nuevas drogas
antiplaquetarias, que tal vez reduzcan tanto la tasa de trombosis relacionada con el
procedimiento como la tasa a largo plazo [49,50].
En los casos de alergia al clopidogrel se recomienda ticlopidina 20 mg cada 12 horas, con
control de hemograma a la semana de instaurado el tratamiento, para evaluar la neutropenia
inducida por estos fármacos como efecto colateral [3].
Recomendación Clase I. A los pacientes que han recibido angioplastia como tratamiento de
la angina estable debería indicárseles clopidogrel durante 4 semanas como mínimo y hasta
1 año, si se ha utilizado stent desnudo, asociado con aspirina a bajas dosis (no más de 100
mg/dia).
Nivel de Evidencia A.
Recomendación Clase I. Si se ha colocado stent liberador de drogas, el clopidogrel debería
ser administrado al menos durante 1 año. Advertir al paciente que posee este stent para
evitar la trombosis. Nivel de Evidencia C.
Anticoagulantes orales
Estas drogas no se recomiendan cuando es posible administrar aspirina o clopidogrel. En
casos especiales, en los que hay una indicación simultánea para anticoagulación oral
(fibrilación auricular crónica, trombosis venosa profunda, u otra) se deberían administrar
solos y, en caso de usar la combinación, se debería controlar estrechamente, ya que el
riesgo de sangrado aumenta significativamente [44]. Quizás, en casos seleccionados, la
asociación se justifica por el hecho de que no siempre se logra mantener todo el tiempo
rangos adecuados de RIN en pacientes con alto riesgo trombótico. En el reciente registro
CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse
Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines) se incluyeron más de
5.600 pacientes que estaban recibiendo warfarina al momento de un síndrome coronario
agudo; el 24% de ellos fue dado de alta sin el anticoagulante; del subgrupo de más de 1.200
pacientes que recibieron angioplastia, el 60% fue dado de alta con aspirina + clopidogrel +
warfarina, 31% recibió aspirina + clopidogrel y 3% recibió warfarina + aspirina [50]. Aunque
estos pacientes son agudos, esta práctica refleja que muchos continuarán en su etapa
crónica con warfarina, sola o combinada con antiagregantes plaquetarios.
Recomendación Clase I. La combinación de warfarina/acenocumarol más aspirina (81
mg/día) y clopidogrel (75 mg/día) solamente debería ser utilizada en casos especiales, bajo
un control frecuente. Nivel de Evidencia C.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes del receptor de
angiotensina II
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) juega un papel fundamental en la
fisiopatología cardiovascular ya que participa en la regulación de la presión arterial, el tono
vascular, la volemia y la facilitación de la transmisión simpática. Además, el SRAA participa
en la remodelación ventricular después del IAM, en el hipertenso, así como en la
remodelación vascular [51].
El SRAA es activo en muchos órganos, sea por la síntesis in situ de diferentes componentes
o por transporte de las células yuxtaglomerulares a través de la circulación. La mayoría de
los efectos fisiopatológicos están mediados por receptores tipo I de la angiotensina II (Ang II)
pero algunos efectos pueden implicar a los receptores tipo II [52].
Las acciones de la angiotensina II se extienden a distintos órganos y sistemas. En forma
general, sus efectos vasculares son la vasoconstricción, por acción directa a través de la
endotelina; la inflamación, induciendo la producción del anión superóxido; el
remodelamiento, por estimulación de factores de crecimiento; la trombosis, por estímulo del
PAI-1 y activación plaquetaria [53].
La aldosterona, a su vez, contribuye en la patología cardiovascular a través de sus efectos
protrombóticos, injuria e inflamación vascular, fibrosis miocárdica y disfunción endotelial,
entre otros [54].
Como se puede apreciar, el SRAA tiene un papel importante en la génesis de la patología
cardiovascular y, en este caso, en el de la arteriopatía coronaria, lo cual ha conducido a los
investigadores a intervenir en el mismo para disminuir sus efectos deletéreos.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA)
El uso de inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) está bien
establecido en el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardíaca. También han
demostrado su utilidad en la reducción del grado de mortalidad y el desarrollo de
insuficiencia cardíaca en pacientes con disfunción ventricular izquierda, como lo
demostraron los estudios SAVE y SOLVD Prevention and Treatment [55]. Por la reducción
de la incidencia de infarto de miocardio y muerte cardíaca observada en ensayos clínicos
sobre IECA en insuficiencia cardíaca y tras infarto de miocardio, se ha investigado su utilidad
para la prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria sin insuficiencia
cardíaca [1,3,8,23,55].
En los estudios HOPE [26] y EUROPA [55], la reducción relativa del riesgo de los objetivos
primarios se situaba en el orden del 20%, mientras que en el estudio PEACE [26] no se
observó una reducción significativa con el uso de IECA. Lamentablemente, los resultados de
esos tres estudios no son comparables directamente, ya que la selección de objetivos fue
diferente [56].
La diferencia de resultado en estos estudios podría estar relacionada con los tres IECA
utilizados y/o con las dosis empleadas. En términos generales, los pacientes del estudio
PEACE [26] presentaron un riesgo absoluto más bajo que los pacientes de los estudios
HOPE [27] o EUROPA [57]. Las diferencias en el riesgo basal y en el tratamiento no
relacionado con el estudio pueden haber contribuido, de manera importante, a las
diferencias en los resultados cardiovasculares con el uso de IECA [56].
Los efectos relativos del ramipril y del perindopril en las complicaciones cardiovasculares
fueron similares en la población de alto riesgo y en la de riesgo intermedio aunque, por
razones obvias, la reducción del riesgo absoluto fue mayor en la población de riesgo
absoluto más alto [27,23].
Los efectos del ramipril y del perindopril en la reducción de la presión arterial, comparados
con placebo, también pueden haber influido en la reducción del riesgo en los estudios HOPE
y EUROPA, aunque los IECA podrían aportar una cardioprotección adicional [27,57].
Además, los IECA son un tratamiento bien establecido en la insuficiencia cardíaca y en la
disfunción del ventrículo izquierdo [10], y en pacientes diabéticos [6].
En conclusión, el tratamiento con IECA está indicado en pacientes con angina estable e
hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, disfunción asintomática del ventrículo
izquierdo concomitante y después de infarto de miocardio.
En pacientes con angina pero sin otras indicaciones para el tratamiento con IECA, el
beneficio no es tan claro [12].
Recomendación Clase I. El tratamiento con IECA debe comenzar tempranamente y ser
mantenido en forma indefinida, en todos los pacientes en los que esté indicado; es decir, con
hipertensión, insuficiencia cardíaca, disfunción del ventrículo izquierdo, infarto de miocardio
previo con disfunción del ventrículo izquierdo o diabetes, insuficiencia renal crónica. Nivel de
Evidencia A.
Recomendación Clase IIa. Se debe realizar tratamiento con IECA a todos los pacientes con
angina y enfermedad coronaria confirmada. Nivel de Evidencia B.
Recomendación Clase IIa (B). Es razonable el uso de IECA en pacientes de bajo riesgo, con
normal a moderada fracción de eyección, que tengan sus FRCV controlados y hayan sido
revascularizados.
Bloqueantes del receptor de angiotensina II (ARA II)
Recomendación Clase I (A). Los ARA II tienen indicación en aquellos pacientes con
hipertensión arterial intolerantes a IECA y en aquellos con insuficiencia cardíaca o que
presentaron infarto de miocardio y tienen disfunción ventricular izquerda con fracción de
eyección menor del 40%.
Recomendación Clase IIb (B). El uso de ARA II debería ser considerado en combinación con
IECA para tratar insuficiencia cardíaca debida a disfunción ventricular izquierda sistólica.
Hipolipemiantes
Contamos con evidencia contundente de que las estatinas disminuyen en un 25% la
mortalidad por cualquier causa en prevención secundaria, y de manera similar reducen la
mortalidad coronaria, el infarto no fatal, la presentación de angina inestable y la necesidad
de procedimientos de revascularización con angioplastia o cirugía [1,3,8,23]. En pacientes
con enfermedad vascular ateroesclerótica, las estatinas reducen la incidencia de
complicaciones cardiovasculares serias en un 30%, aproximadamente [23,58].
Los análisis de subgrupos indican un efecto beneficioso en los pacientes diabéticos con
enfermedad vascular, y los beneficios del tratamiento con estatinas también han sido
demostrados en ancianos (mayores de 70 años). En los pacientes diabéticos sin enfermedad
vascular manifiesta, 40 mg/día de simvastatina y 10 mg/día de atorvastatina proporcionan
una protección primaria similar contra eventos cardíacos mayores [8,59]. Los ensayos que
demostraron reducción de eventos cardiovasculares y que incluyeron pacientes estables
fueron el CARE en postinfarto, el 4S en pacientes con angina crónica estable con y sin
infarto previo, el LIPID que incluyó también pacientes con angina inestable, y el TNT con
pacientes con enfermedad estable [60]. El CARE (seguimiento a 5 años) mostró una
reducción del 24% en mortalidad e infarto no fatal. El 4S (seguimiento a 5,3 años), una
reducción de mortalidad del 30% y de eventos cardiovasculares mayores superior al 34%. El
LIPID (seguimiento a 6,1 años) incluyó 9.014 pacientes y mostró una reducción de
mortalidad total del 22%, de mortalidad coronaria 24%, de infarto fatal y no fatal 29% y la
necesidad de revascularización en un 20%. En el TNT (seguimiento de 4,9 años) se
compararon 10 mg versus 80 mg de atorvastatin; la dosis de 80 mg redujo un 20% el punto
final combinado (mortalidad por enfermedad coronaria, resucitación cardiovascular
extrahospitalaria, infarto no fatal y AVE) [60].
No se ha realizado ningún estudio específicamente con pacientes con angina estable, pero
los mencionados estudios incluyeron un porcentaje significativo de estos pacientes. En el
estudio HPS (Heart Protection Study), por ejemplo, el 41% de los pacientes había tenido un
infarto de miocardio, y el 24% tenía otro tipo de cardiopatía isquémica.
Las estatinas son efectivas para reducir el colesterol; pero otros mecanismos distintos de la
inhibición de la síntesis del colesterol, como sus efectos antiinflamatorios y antitrombóticos,
pueden contribuir a la reducción del riesgo cardiovascular. En un estudio controlado con
placebo se demostró que en pacientes con angina estable pretratados durante 7 días con 40
mg/día de atorvastatina antes de una ICP, se reducía el daño miocárdico relacionado con el
procedimiento, medido mediante marcadores bioquímicos. La protección miocárdica
mediante el tratamiento con atorvastatina a corto plazo y en dosis altas, puede estar
relacionada con los efectos pleiotrópicos de las estatinas. Se ha observado un beneficio
similar del tratamiento a largo plazo con estatinas en pacientes con distintas concentraciones
séricas de colesterol, incluso en pacientes con cifras normales. Por lo tanto, la indicación del
tratamiento con estatinas puede estar guiada tanto por el riesgo cardiovascular del paciente
como por la concentración de colesterol (de normal a moderadamente elevada) [61].
Las recomendaciones actuales en prevención secundaria indican como deseable una cifra
de colesterol total < 180 mg/dL, y para el colesterol LDL < 70 mg/dL en pacientes con
enfermedad coronaria establecida [62].
Sobre la base de un elevado riesgo y la evidencia del beneficio de disminuir el colesterol, las
dosis de estatinas a utilizar serán las que hayan demostrado reducir la morbilidad/mortalidad
en ensayos clínicos. Si estas dosis no son suficientes para alcanzar los valores deseados de
colesterol total y LDL se aumentará la dosis para alcanzar los objetivos propuestos, en la
medida en que el paciente lo tolere. Recientemente se ha demostrado que altas dosis diarias
de atorvastatina (80 mg/día) reducen el riesgo de eventos cardiovasculares, comparadas
con 10 mg/día de atorvastatina en pacientes con cardiopatía isquémica estable.60 El
aumento de la eficacia con altas dosis de atorvastatina estuvo acompañado por un aumento
de 6 veces (del 0,2% al 1,2%; p < 0,001) de los marcadores de daño hepático, pero sin
cambios sensibles en la mialgia. El tratamiento con altas dosis de atorvastatina se reservará
para los pacientes de alto riesgo y que no respondan con 10, 20 o 40 mg/dia. La
rosuvastatina 10-20 mg parecería ser la estatina más potente, y además presenta la ventaja
del aumento del HDL [63].
El tratamiento con estatinas está asociado con escasos efectos secundarios, aunque se
podría producir daño del músculo esquelético (síntomas, elevación de la CK y, rara vez,
rabdomiólisis) y es conveniente controlar las enzimas hepáticas desde el inicio del
tratamiento. La presencia de alteraciones gastrointestinales puede obligar a limitar la dosis.
En caso de que el paciente no tolere bien las estatina a altas dosis, o que no se obtenga un
control lipídico con las dosis más altas de estatinas, se reducirá la dosis y se combinarán las
estatinas con un inhibidor de la absorción del colesterol (ezetimibe) para intentar un
adecuado control del colesterol [64]. Sin embargo, hasta el momento no se ha documentado
el efecto de la terapia combinada en la morbilidad y la mortalidad. También existen algunas
dudas sobre el beneficio de esta combinación, y seguramente en el corto plazo se dilucidará
la seguridad de su asociación [63,64].
Otros fármacos hipolipemiantes, como los fibratos, y su combinación con estatinas y otros,
podrían ayudar al control de los valores lipídicos entre los pacientes con dislipidemia severa,
especialmente en los pacientes con escasez de HDL y altas concentraciones de triglicéridos
[65].
El torcetrapid es un nuevo agente que ha demostrado elevar eficazmente las HDL66-68,
pero aún no hay suficiente evidencia que permita establecer recomendaciones universales
relativas a los valores de HDL o triglicéridos deseables mediante tratamiento farmacológico
en la población general con angina. Se puede considerar de forma individualizada la terapia
combinada con estatinas en pacientes con dislipidemia severa que siguen estando en alto
riesgo tras las medidas convencionales (mortalidad anual estimada > 2%) [66].
Recomendación Clase I. Todos los pacientes que presenten angina crónica estable deben
recibir estatinas. Nivel de Evidencia A.
Recomendación Clase I. En caso de presentar hipercolesterolemia más hipertrigliceridemia
deberían utilizarse estatinas más fibratos de acción corta. Nivel de Evidencia A.
Recomendación Clase II. En caso de intolerancia a las estatinas (mialgias, alteraciones
hepáticas) podría utilizarse ezetimibe. Nivel de Evidencia B.
Betabloqueantes
Todos los pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable deben ser tratados con
bloqueadores beta a largo plazo, para controlar la isquemia, prevenir el infarto y mejorar la
supervivencia [1,3].
Los betabloqueantes son muy efectivos para controlar la angina inducida por el ejercicio,
mejorar la capacidad de ejercicio [5,6] y reducir o suprimir los episodios isquémicos,
sintomáticos y asintomáticos [8,23,68]; reducen el infarto y la muerte súbita. No se han
observado diferencias clínicas claras entre distintos betabloqueantes y tampoco se han
encontrado diferencias importantes al comparar los betabloqueantes con los bloqueadores
de los canales del calcio, para el control de la isquemia. La terapia combinada de nitratos y
bloqueadores beta puede ser más efectiva que los nitratos o los bloqueadores beta por sí
solos [69]. Los betabloqueantes también se pueden combinar con hidropiridinas [8], pero la
combinación con verapamilo y diltiazem aumenta el riesgo de bradicardia y bloqueo
auriculoventricular.
Siempre que sea posible, si se programa una ergometría para el diagnóstico y la
estratificación del riesgo en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, se deberían
retirar los bloqueadores beta (y otros fármacos antiisquémicos) con una antelación
equivalente a 4 vidas medias del producto (normalmente alrededor de 48 horas) [67,69].
Los betabloqueantes deben ser retirados de manera gradual con el fin de evitar efectos de
rebote [23]. La influencia sobre el pronóstico de los pacientes con angina estable no ha sido
estudiada de manera específica, en grandes ensayos, y la mayor parte de la información
procede de estudios realizados en la era pretrombolítica, en un momento en el cual la
revascularización miocárdica se realizaba de manera más restringida. De todos modos, un
tercio de los pacientes incluidos en los estudios sobre postinfarto y bloqueadores beta tenían
una historia de angina previa. En numerosos ensayos, los betabloqueantes han demostrado
la mejoría de la supervivencia en pacientes con infarto reciente [1,3,5,8].
Los efectos de los betabloqueantes en pacientes con angina inestable sin IAM previo o
hipertensión han sido investigados en algunos estudios aleatorizados controlados. En el
estudio TIBET (Total Ischaemic Burden European Trial) [70] no se encontraron diferencias
entre el atenolol y la nifedipina, y en el APSES (Angina Prognosis Study in Stockholm) [71] el
resultado clínico fue similar en los grupos tratados con metoprolol y verapamilo. En el
estudio ASIS (Atenolol Silent Ischaemia Study) [71], en el que se incluyeron pacientes con
angina leve, el atenolol redujo los episodios isquémicos a las 6 semanas, comparado con el
grupo placebo, y al año se observó una mejoría en los resultados cardiovasculares
combinados [72].
Los betabloqueantes no deberían ser utilizados en los casos de angina vasoespástica sin
lesiones coronarias dado que pueden empeorar el vasoespasmo [1,3,5,8,73,74].
Las contraindicaciones absolutas para su uso son bradicardia severa, bloqueo AV de alto
grado, enfermedad del nódulo sinusal, insuficiencia cardíaca inestable severa. Son
contraindicaciones relativas el asma bronquial, la depresión severa, la enfermedad vascular
periférica. La mayoría de los pacientes diabéticos toleran perfectamente los
betabloqueantes; sin embargo deberían ser utilizados con precaución en quienes requieren
insulina [3].
Los efectos colaterales más frecuentes son fatiga, letargia, insomnio, empeoramiento de la
claudicación intermitente e impotencia (1%) [1,3].
Recomendación Clase I. En pacientes con infarto de miocardio previo. Nivel de Evidencia A.
Recomendación Clase I. Para controlar la isquemia, prevenir el infarto y mejorar la
supervivencia, respectivamente, en ausencia de historia previa de infarto. Nivel de Evidencia
A, B y C.
Los betabloqueantes deben ser considerados tratamiento de primera elección en pacientes
con angina o isquemia crónicas e hipertensión, infarto previo o función ventricular deprimida.
Los pacientes con angina crónica deben iniciar el tratamiento betabloqueante, salvo que
presenten contraindicaciones (bradiarritmias significativas, hipotensión arterial, asma
bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica clínicamente importante). En caso de
insuficiencia cardíaca se debe comenzar con bajas dosis y titular cada 15 días, hasta lograr
la máxima dosis tolerada (carvedilol, bisoprolol o metoprolol).
Bloqueadores de los canales de calcio
Los ensayos randomizados comparando bloqueantes cálcicos y betabloqueantes han
demostrado que los antagonistas cálcicos son generalmente tan efectivos como los
betabloqueantes para aliviar la angina o isquemia [74].
En pacientes con angina vasoespástica, los bloqueantes cálcicos han demostrado ser
efectivos para reducir la incidencia de la angina. Los más utilizados son la nifedipina de
acción corta, el diltiazen y la amlodipina [75].
La reducción de la frecuencia cardíaca mediante el bloqueo de los canales de calcio puede
mejorar el pronóstico de los pacientes tras el infarto de miocardio, como lo demostró el
estudio DAVIT II (verapamilo) [76]. En un metaanálisis sobre la seguridad de la nifedipina en
la angina estable se señaló que este fármaco es seguro [77,78].
En el estudio ACTION79, que comparó el tratamiento con nifedipina de acción prolongada y
placebo durante 4,9 años de seguimiento, en 7.665 pacientes con angina estable, no se
observó beneficio del tratamiento con nifedipina en el objetivo combinado de muerte, infarto
de miocardio, angina pertinaz, accidente cerebral debilitante e insuficiencia cardíaca. El
tratamiento con nifedipina tendió a aumentar la necesidad de revascularización periférica
(RR = 1,25; p = 0,073), pero redujo la necesidad de cirugía de bypass aortocoronario (RR =
0,79; p = 0,0021). En el estudio CAMELOT [80] se comparó el tratamiento con amlodipina,
enalapril o placebo en 1.991 pacientes con cardiopatía isquémica estable y una presión
arterial normal, durante 2 años de seguimiento. El tratamiento con amlodipina y enalapril
bajó la presión arterial de forma similar y mostró una tendencia similar a la reducción de la
incidencia de objetivos duros, aunque estos resultados no fueron significativos.
Para finalizar, aunque no haya evidencia que apoye el uso de bloqueadores de los canales
de calcio en relación con el pronóstico en la angina estable sin complicaciones, sí se podrían
utilizar antagonistas del calcio con efecto depresor de la frecuencia cardíaca como
alternativa a los betabloqueantes tras el infarto de miocardio en pacientes sin insuficiencia
cardíaca y con intolerancia a los betabloqueantes [81,82].
Nitratos
La utilidad de los nitratos es el control de los síntomas y, en forma profiláctica, para evitar
episodios anginosos. No hay ensayos clínicos demostrando reducción de mortalidad en
angina crónica estable [3,8,83,84].
Otros agentes: ivabradina
La ivabradina inhibe la corriente If en las células del nodo sinusal, lo cual conduce a un
bloqueo selectivo de los canales HCN en posición abierta, alargando así el tiempo de
despolarización espontánea del nodo sinusal [85,86] y genera un efecto bradicardizante, sin
efectos hemodinámicos o sistémicos. Asimismo, si bien la reducción de la frecuencia
cardíaca (FC) es similar para ivabradina y atenolol, en reposo y en ejercicio, la duración de
la diástole es claramente mayor durante el ejercicio con la ivabradina [87]; lo mejora la
relajación ventricular [88]. Además, la ivabradina atenúa el aturdimiento miocárdico
(disfunción postisquémica), y se recupera la función contráctil más rápido con ivabradina
comparada con solución salina, mientras que el atenolol deprime y retrasa dicha
recuperación [89].
La ivabradina, con su efecto exclusivo en la reducción de la FC, consigue reducir las
demandas de oxígeno del miocardio, mejorar la perfusión coronaria, mantener la
contractilidad miocárdica, proteger el miocardio isquémico y prevenir la rotura de la placa
ateroesclerótica [90].
La ivabradina como fármaco antianginoso, fue comparada con placebo en el estudio de
Borer y colaboradores [89], que incluyó a 360 pacientes con angina crónica estable. Se
observó una disminución significativa de las crisis semanales de angina en los pacientes
tratados con ivabradina (media 4,14 crisis semanales frente a 0,95; p < 0,001) y menor
consumo de nitratos de acción corta (2,28 y 0,5 unidades/semana) comparado con los que
recibieron placebo [90].
Además se evaluó su efecto clínico en comparación con otros fármacos de probada eficacia
en el tratamiento de la angina crónica, betabloqueantes y antagonistas del calcio [89,91]. El
estudio INITIATIVE comparó la eficacia antianginosa de la ivabradina con la del atenolol en
una población de 939 pacientes con angina estable. El estudio mostró una tendencia
favorable a la ivabradina para incrementar la duración total del ejercicio, así como un
aumento del tiempo hasta la aparición de angina limitante, y un retraso en la aparición de
isquemia (descenso del ST). Tras 4 meses, la duración total del ejercicio fue de 91,7 s en los
pacientes que habían recibido ivabradina 10 mg; 86,8 s en quienes recibieron 7,5 mg; y sólo
78,8 s en el grupo atenolol 100 mg. En los demás parámetros de la prueba de esfuerzo, el
tiempo hasta la aparición de angina limitante y hasta el inicio de la isquemia también
confirmó estos resultados favorables a ivabradina.90 En todos los grupos de tratamiento se
observó una reducción en el número de episodios de angina, sin diferencias entre los que
recibieron ivabradina (7,5 o 10 mg/12 h) o atenolol (100 mg/24 h). El consumo de nitratos de
acción corta también disminuyó de manera similar en todos los grupos en relación con la
fase basal.
Ruzyllo y colaboradores [92,93] compararon el tratamiento con ivabradina a dosis de 7,5 y
10 mg/12 h con amlodipina 10 mg/día, en 1.135 pacientes con angina crónica estable. La
duración total del ejercicio se prolongó en todos los grupos al tercer mes del tratamiento con
respecto a la situación basal. Este incremento fue de 27,6±91,7 s en el grupo ivabradina 7,5
mg; 21,7±94,5 s en el ivabradina 10 mg; y 31,2±92 s en el grupo amlodipina. También se
observó un retraso en el tiempo de aparición de isquemia miocárdica y de angina limitante
en todos los grupos, en comparación con el resultado basal. Este resultado confirmó la
ausencia de inferioridad de la ivabradina respecto de la amlodipina en el tratamiento de la
angina estable (p < 0,001) [92].
La ivabradina también ha sido utilizada en tratamientos combinados. López-Bescós y
colaboradores estudiaron 386 pacientes con angina estable que recibían amlodipina o
nitratos, a los que se agregó, a doble ciego, ivabradina o placebo [94]. En un seguimiento de
12 meses, se redujo la FC entre 10-12 lpm con dosis de 5 y 7,5 mg de ivabradina, y se
objetivó una significativa disminución de los episodios de angina respecto de la situación
basal en los pacientes que recibían ivabradina.
Recientemente, Tardif y colaboradores evaluaron 889 pacientes con angina crónica estable
que recibían atenolol, randomizados a 5 mg 2 veces al día de ivabradina, a 2 meses,
incrementando a 7,5 mg 2 veces al día por 2 meses más, o placebo. Los pacientes fueron
sometidos al test de ejercicio usando el protocolo de Bruce. A 4 meses, la duración total del
ejercicio se incrementó 21,3 s en el grupo ivabradina comparado con 7,7 s en el placebo, y
fue bien tolerada la combinación de ivabradina con atenolol [95].
El estudio BEAUTIFUL, incluyó pacientes con miocardiopatía de origen isquémico con
disfunción sistólica (fracción de eyección menor del 40%), agregando ivabradina o placebo al
tratamiento convencional que incluye betabloqueantes [96]. El tratamiento con ivabradina
redujo la frecuencia cardíaca entre 5 y 6 lpm, pero no afectó al resultado combinado de
muerte cardiovascular, ingreso por IAM e ingreso por insuficiencia cardíaca [97]. La
ivabradina fue bien tolerada, a excepción de la bradicardia, asintomática en más del 70% de
los casos. La ausencia de reducción de eventos clínicos con ivabradina puede deberse a
una insuficiente reducción de la frecuencia cardíaca o a una frecuencia cardíaca ya reducida
en situación basal [98]. Los resultados del grupo preespecificado con una frecuencia
cardíaca basal mayor de 70 lpm mostraron la ausencia de eficacia de la ivabradina para
reducir el resultado combinado primario, pero sí redujo la incidencia de eventos isquémicos,
como el ingreso por IAM [96]. También redujo la revascularización coronaria en un 30% [9698].
Recomendación Clase I. En pacientes sintomáticos que no toleran los betabloqueantes, o
con indicacioes contra ellos, como aquellos con EPOC, asma bronquial (Nivel de Evidencia
B)100 y en combinación con betabloqueantes en pacientes inadecuadamente controlados
con dosis óptimas y aquellos con frecuencia cardíaca > 60 por minuto [100].
Moduladores metabólicos
Trimetazidina
Un grupo de agentes nuevos que intervienen en la modulación metabólica es la
trimetazidina, que ha demostrado producir una mejoría sintomática de la angina y la
capacidad de ejercicio, sin modificación del estado hemodinámico [99].
Estos agentes intervienen en la cascada metabólica de la isquemia miocárdica, inhibiendo
parcialmente la oxidación de los ácidos grasos elevados durante la isquemia, a favor de la
oxidación de carbohidratos más eficiente, de tal manera que el oxígeno disponible sea
utilizado preferentemente en la glucólisis, minimizando la acumulación de lactato y, por
ende, la acidosis tisular [23].
El estudio MARISA evaluó, en 191 pacientes, la ranolazina 500, 1.000 y 1.500 mg, dos
veces por día, comparando con placebo, y evaluando parámetros ergométricos y
supervivencia a un año. Se observó un incremento significativo en el ejercicio, dosis
dependiente, así como en el umbral del ST y del dolor. Hubo una mortalidad de 3,7% al año
[100].
La eficacia de la trimetazidina en el tratamiento de la angina crónica fue estudiada en forma
aislada o combinada (betabloqueantes, nitratos y calcioantagonistas). Como se trata de
pacientes portadores de angina crónica, cuando se hace referencia al grupo placebo
significa que se mantuvo el tratamiento estándar. Las variables principales de los ensayos
clínicos controlados son: tiempo en descender el segmento ST en una prueba ergométrica
graduada, consumo semanal de nitrovasodilatadores, y frecuencia de episodios anginosos
semanales.
El estudio TRIMPOL II se realizó con pacientes con coronariopatía demostrada en
tratamiento con metoprolol, quienes fueron luego randomizados a recibir trimetazidina 20 mg
(n = 179) tres veces por día, o placebo (n = 168). En el grupo trimetazidina se observó una
mejoría estadísticamente significativa en el tiempo que demora en descender el segmento
ST, máximo descenso del segmento ST y tiempo hasta el comienzo de la angina en una
prueba ergométrica, consumo medio de nitrovasodilatadores y frecuencia de episodios
anginosos semanales. No hubo incremento estadísticamente significativo en el doble
producto (presión arterial por frecuencia cardíaca) lo cual apoya un mecanismo de acción no
hemodinámico de este fármaco [101].
El trabajo de Levy se realizó con pacientes con angina crónica tratados con diltiazem, que
fueron randomizados a trimetazidina (n = 32) o placebo (n = 35). A seis meses, en el grupo
trimetazidina el tiempo en descender el segmento ST 1 mm se retrasó 2 minutos y 42
segundos, mientras que en el grupo placebo este tiempo se retrasó 41 segundos [102].
Una revisión sistemática de Cochrane, de 23 ensayos clínicos controlados, con 1.378
pacientes tratados con trimetazidina versus placebo, evidenció una significativa disminución
del número de episodios de angina por semana, del consumo de nitratos, y una mejoría en
el tiempo que demoró en descender el segmento ST 1 mm en una prueba ergométrica. No
se observó reducción de eventos cardiovasculares mayores (infarto agudo de miocardio) ni
mortalidad [103,104].
En pacientes de entre 72 y 94 años de edad se reportaron síntomas extrapiramidales
durante el tratamiento con trimetazidina que revirtieron al suspender el fármaco [104].
Recomendación Clase I. En pacientes que persisten sintomáticos a pesar de estar
recibiendo el tratamiento óptimo y que no son pasibles de revascularización. Nivel de
Evidencia B.
El objetivo en el uso de trimetazidina es la búsqueda de la mejoría sintomática, y no existen
evidencias sólidas sobre otras variables, como mortalidad, complicaciones o progresión de la
enfermedad. El empleo de trimetazidina para alivio sintomático es de suma importancia en
varios aspectos, porque ofrece un mecanismo alternativo (que no se restringe al miocardio)
sinérgico, ya que a la acción de los antiisquémicos clásicos (con acción principalmente
hemodinámica) se le agrega la acción antiisquémica [23].
REVASCULARIZACION PERCUTANEA Y QUIRURGICA
En los últimos años numerosas publicaciones han comparado la revascularización
percutánea y la quirúrgica, como así también éstas con el tratamiento médico óptimo
farmacológico [3,105].
Revascularización
La revascularización, por la técnica que se elija, no ha demostrado disminuir el riesgo de
infarto de miocardio o muerte por enfermedad coronaria en pacientes con enfermedad
crónica estable y función ventricular conservada.
La revascularización debería ser tenida en cuenta en pacientes con angina limitante a pesar
de un tratamiento óptimo, o en aquellos con numerosos factores de riesgo, como
enfermedad multivaso sintomática, lesión de la DA proximal o del tronco de la coronaria
izquierda, disfunción ventricular izquierda, diabetes, gran carga isquémica en el test de
estrés por ecocardiograma o cardiología nuclear, o depresión del segmento del ST de 2 mm
o más [5,6,105].
Revascularización quirúrgica vs percutánea
El bypass aortocoronario obtiene un control de la angina más durable y completo que la
angioplastia coronaria con el uso de stents; las incidencias de infarto de miocardio y
mortalidad son similares en un período de 5 años con ambas estrategias [106].
Revascularización quirúrgica vs tratamiento médico
Clásicamente, las indicaciones de bypass aortocoronario, en pacientes con angina crónica
estable tratados médicamente, son para aquellos con angina refractaria al tratamiento
médico óptimo, con lesión de tronco de la coronaria izquierda y proximal de los 3 vasos
coronarios, fundamentalmente si compromete la descendente anterior proximal, y más aún si
hay disfunción del VI [107]. Los datos están basados en los estudios de la Administración de
Veteranos y el CASS [107,108]. El primero comenzó en 1970 e incluyó 686 hombres con
angina crónica estable de más de 6 meses de evolución; el 15% presentaba fracción de
eyección menor del 35%, un 34% lesión de 2 vasos y el 52% enfermedad de 3 vasos [107].
El CASS comenzó en 1974 e incluyó a 780 pacientes asintomáticos o con angina crónica
estable (clase I-II), con obstrucción significativa de 1 o más vasos y fracción de eyección >
35% [108]. Salim Yusuf realizó un metaanálisis, incluyendo estos pacientes y otros ensayos
(7 en total), reuniendo 2.649 pacientes: 20% con fracción de eyección < 50%; 50,6% con
enfermedad de 3 vasos; y 6,6% con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda
[109]. Sólo el 50% recibió betabloqueantes y el 3% antiplaquetarios. Comparada con el
tratamiento médico, la cirugía redujo la mortalidad a 5, 7 y 10 años, aun cuando el 40% del
grupo de tratamiento médico fue derivado a cirugía. El mayor impacto de la cirugía se
produjo en los grupos de alto riesgo: deterioro de la función, enfermedad de 3 vasos e
isquemia miocárdica [23,109].
Sin embargo, según el reciente trabajo de Smith y colaboradores [110], la revascularización
sería superior al tratamiento médico para todos los grados de severidad de la enfermedad
coronaria, obteniendo una ventaja significativa en la sobrevida. El estudio MASS II
[111] comparó los tres tratamientos, demostrando que la cirugía fue superior al tratamiento
médico, logrando una reducción del 44% de los puntos finales primarios, mientras que los
resultados obtenidos con el tratamiento médico fueron similares a los de la revascularización
percutánea.
Hay un grupo de pacientes, como los diabéticos, que se beneficia de la cirugía. Esto fue
demostrado en el seguimiento a 10 años de los pacientes del estudio BARI [112], en el que
se observó que a los diabéticos la cirugía les confirió beneficios en la sobrevida a largo
plazo, mientras que en los no diabéticos fue similar con las dos estrategias. Entre los
factores de riesgo para trombosis del stent: después de la implantación de un stent con
liberación de sirolimus, de acuerdo con el estudio EVASTENT fueron los diabéticos con
lesión de múltiples vasos [113].
Angioplastia vs tratamiento médico
Sólo se indica la angioplastia ante síntomas de isquemia refractarios al tratamiento médico.
No existe evidencia de que la sola presencia de isquemia se beneficie con tratamiento
médico. Abrir vasos con angioplastia no se recomienda, salvo que existan síntomas o
isquemia significativa en un territorio vascular [23].
Varios ensayos clínicos han llegado a estas conclusiones. El ACME incluyó 212 pacientes
con enfermedad de 1 vaso y síntomas estables, a angioplastia vs tratamiento médico en la
evolución clínica y la tolerancia al esfuerzo [114]. El tratamiento médico incluyó nitratos,
betabloqueantes y bloqueantes cálcicos; después de 6 meses, el 64% de los pacientes con
angioplastia estuvo libre de angina, comparado con el 47% con tratamiento médico, en tanto
que el grupo angioplastia tuvo más complicaciones cardiovasculares (7 cirugías vs 0). No
hubo diferencias en la evolución a infarto [114].
El MASS comparó tratamiento médico vs angioplastia en 214 pacientes con enfermedad de
1 vaso y angina estable. El punto final combinado (muerte, infarto, angina recurrente) se
produjo en el 17% de los pacientes asignados a tratamiento médico y en el 24% de los
sometidos a angioplastia. El MASS II incluyó pacientes con angina clase II-III comparando
tratamiento médico con angioplastia; a un año de seguimiento no mostró diferencias en
mortalidad (1,5% para el tratamiento médico vs 4,5% para angioplastia) o infarto (5% vs
8,3% respectivamente), y los del grupo tratamiento médico necesitaron menos
revascularización (7,9% vs 12,2%). La supervivencia libre de eventos (muerte
cardiovascular, infarto, angina refractaria que requiere revascularización) fue mejor en el
grupo tratamiento médico: 89% vs 76% [111].
El estudio RITA 2 comparó tratamiento médico vs angioplastia en 1.018 pacientes con angor
estable; el punto final primario fue muerte o infarto no fatal [115]. La mortalidad en esta
población fue 0,7% por año; el infarto se produjo en el 6,3% del gupo angioplastia y el 3,3%
del grupo tratamiento médico (p = 0,02). Si bien la angina y la duración del esfuerzo
mejoraron en ambos grupos, la mejoría fue mayor en el grupo angioplastia. El 25% del grupo
tratamiento médico requirió una angioplastia en el seguimiento, y el 5,8% fue derivado a
bypass. El 20% del grupo angioplastia requirió nuevas intervenciones y el 7,9% cirugía [116].
El estudio COURAGE [117], randomizó pacientes con angina crónica estable y al menos una
estenosis coronaria angiográfica > 70%, a revascularización con angioplastia más
tratamiento farmacológico óptimo versus tratamiento médico. Demostró que la angioplastia
no reduce el riesgo de muerte, infarto de miocardio u otro evento cardiovascular mayor pero
que sí disminuye el requerimiento de nuevas revascularizaciones y pacientes libres de
angina.
Ese estudio desencadenó un sinnúmero de publicaciones, algunas defendiéndolo y otras en
contradicción. Keriakes y colaboradores [116] llegaron a la conclusión de que la angioplastia
obtiene una calidad de vida libre de angina y una reducción de requerimientos para una
subsiguiente revascularización en los pacientes tratados inicialmente con angioplastia. Que
la revascularización incompleta de pacientes con enfermedad de múltiples vasos puede
estar asociada con grados menores de beneficio clínico y mayor número de posibilidades de
tener que repetir la revascularización. Que hubo una tasa sorprendentemente alta (32%) de
crossover para revascularización en pacientes con síntomas severos y progresivos
asignados inicialmente a tratamiento médico solo. Que probablemente la utilización de los
stents liberadores de drogas y la revascularización más completa obtuvieran beneficio
antianginoso de mayor magnitud y duración que la obtenida con la estrategia inicial con
angioplastia. Por lo tanto, la elección del tratamiento debe ser individualizada en cada
paciente, basándose en la anatomía coronaria pasible de tratamiento de revascularización y
en el contexto del estilo de vida, capacidad funcional, nivel de limitación de los síntomas y la
capacidad del paciente para seguir el tratamiento prescripto [116-120].
En cambio, Diamond y Kaul [121] concluyeron que las implicancias de este trabajo no es que
el tratamiento médico es mejor que la angioplastia, sino que una recomendación inicial de
angioplastia y tratamiento médico intensivo no ofrece importantes ventajas sobre el
tratamiento médico solo, y que la angioplastia podría ser reservada para un segundo tiempo,
con escaso riesgo de producción de eventos desfavorables. Es decir que, como en el CASS,
una estrategia de esperar y ver está justificada [122].
Recomendaciones para revascularización con cirugía de bypass
Recomendación Clase I
-Lesión significativa del tronco de la coronaria izquierda. Nivel de Evidencia A.
-Enfermedad de 3 vasos y deterioro de la función ventricular izquierda. Nivel de Evidencia A.
-Enfermedad de 3 vasos con lesión significativa de la descendente anterior. Nivel de
Evidencia A.
-Enfermedad de 2 o 3 vasos con antecedente de reanimación previa por muerte súbita o de
taquicardia ventricular. Nivel de Evidencia C.
Recomendaciones para revascularización con angioplastia
-Enfermedad de 2 o 3 vasos con lesión significativa de la descendente anterior, con buena
función ventricular y anatomía pasible de revascularización. Nivel de Evidencia B.
-Enfermedad de 1 o 2 vasos sin lesión significativa de la descendente anterior, con gran área
de miocardio viable en test no invasivo. Nivel de Evidencia B.