analisis sistematico de riesgos como metodologia de mejora

Análisis sistemático de riesgo
como metodología de mejora en
el proceso de elaboración de las
nutriciones parenterales (NP)
Lacasa C, Marín M, Idoate A, Luzuriaga I1,
Giráldez J.
Servicio de Farmacia
Servicio de Informática1
Clínica Universitaria.
Objetivos
• Realizar un análisis de riesgo del proceso de
preparación de las Nutriciones Parenterales (NP),
comparando el sistema anterior con el nuevo, en
fase de implantación
• Cuantificar la mejora que se puede llegar a
obtener
• Identificar los riesgos residuales que pueden ser
objeto de acciones posteriores
Análisis sistemático de riesgo en el proceso elaboración NP
Metodología: AMFEC (análisis modal de fallos, efectos y criticidad)
Grupo
trabajo
Definición
modos de
fallos
(análisis de
riesgos)
• definir etapas del
proceso
• qué puede fallar
• causas del fallo
• consecuencias
• posibles acciones
mejora
Análisis
criticidad
(antiguo/nuevo
proceso)
• probabilidad de
ocurrencia
• índice de gravedad
• índice de detección
Análisis de los
datos
• comparación
riesgos
• cuantificar mejora
• riesgos remanentes
IPR = PO x IG x ID
Análisis sistemático de riesgo en el proceso elaboración NP
Resultados: principales diferencias proceso anterior y nuevo
Proceso anterior
Nuevo proceso
Petición inicio NP
Informe UNA manual
Informe UNA en HCE
Datos del paciente
(“captura”)
Transcripción desde HCE
Proceso integrado HCE
Hoja elaboración
En papel
Electrónica
Verificación productos
Manual
Código de barras
Control etiquetado
Manual
Código de barras
Trazabilidad
Parcial
Sí
UNA: unidad nutrición artificial
HCE: historia clínica electrónica
Análisis sistemático de riesgo en el proceso elaboración NP
Resultados: fases del nuevo proceso
Informe UNA
H. Elaboración
•identificación cb
•trazabilidad
Datos del caso
•acceso HC
•evaluación
•seguimiento
Diseño NP
•cálculo aporte
•selección nutrientes
•parámetros control
Control dispensación
Resultados: modos fallo-análisis criticidad
250
245
Índice de prioridad de riesgo (IPR)
225
MF1:
MF2:
MF3:
MF4:
MF5:
MF6:
MF7:
MF8:
MF9:
224
200
150
producto erróneo
omisión de producto
error presentación
etiquetado erróneo
H. elaboración no legible
fallo en dosificación
orden adición errónea
duplicidad adición producto
error cb productos
128 128
126
112 112
100
90
90
60
45
40
50
30
16
7
1
1
0
MF1
MF2
MF3
MF4
MF5
modos de fallo
MF6
MF7
MF8
MF9
Análisis sistemático de riesgo en el proceso elaboración NP
Análisis de los datos
• Análisis global
IPR
nuevo
proceso
1181
499
57,7%
300
250
IPR
• Mayor impacto
global
anterior
proceso
200
cambio producto
150
omisión de producto
100
cambio presentación producto
50
0
• Riesgo residual
lo identifica y clasifica
•Se reduce IPR en 5 MF
•Igual IPR en 3 MF
•Aumento IPR en 1 MF
•aceptarlo
•nuevas acciones mejora
•priorización
Análisis sistemático de riesgo en el proceso elaboración NP
Conclusiones
•
La modificación del proceso de preparación de NP puede llevar
a una reducción importante del riesgo, como se muestra en el
análisis efectuado
•
Con el nuevo sistema se consigue, entre otros, una
disminución significativa en el riesgo de introducir un producto
erróneo u omitir su adición
•
Esta metodología sirve para la detección de nuevas
oportunidades de mejora: orden de llenado; etiquetado
productos
Análisis sistemático de riesgo en el proceso elaboración NP