Village of Palm Springs Public Service Department 226 Cypress Lane Palm Springs, Florida 33461‐1699 Phone 561‐965‐5770 Fax 561‐965‐6508 EL SIGUIENTE INFORMACION SE SOLICITA CON EL FIN DE ABRIR UNA CUENTA PARA
PROPORCIONAR Y PROYECTO DE LEY PARA SERVICIO DE UTILIDAD.
RESIDENCIAL APPLICACION
TIPO DE RESIDENCE:
Casa:
Apartamento:
Casa Mobile:
____
Condo: ___ Townhome:_____ Commercial: _____
DIRECCION DE SERVICIO:
CALLE
CIUDAD
__________
CODIGO POSTAL
ESTADO
NOBRE DEL SOLICITANTE:
__________
(EL DEPOSITO DE SEGURIDAD DE ESTA CUENTA SE DEVOLVERAN SOLO A LA SOLICITANTE NOMBRADO ARRIBA.)
DIRECCION DE CORREO:
CALLE
CIUDAD
TELEFONO DE DIA#
ESTADO
__________
CODIGO POSTAL
TELEFONO DE NOCHE#
TELEFONO DE EMERGENCIA#
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EMAIL ADDRESS
CONDUCTOR LICENCIA#
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OR ESTADO ID#
POR FAVOR INDICA LO SIGUIENTE:
DUENO
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INQUILINO
INFORMACION DEL DUENO DEL PROPIEDAD
NOBRE DEL DUENO :
_________________
DIRECCION DEL DUENO:
ESTADO
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CODIGO POSTAL
____ EMAIL ADDRESS:_________
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CALLE
CIUDAD
TELEFONO DEL DUENO#
CUANDO COMPRATE LA PROPIEDAD?
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MES
DIA
PROPERTY CONTROL #
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ANO
SUB-DIVISION
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INFORMACION DE INQUILINO
FECHA ARRENDAMIENTO COMENZO
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MES
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DIA
TIEMPO DEL CONTRATO
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ANO
COMPRENDO QUE ESTOY COMPLETAMENTE RESPONSABLE DE TODOS LOS CARGOS EN LAS
PROPIEDAD SE HA SENALADO ARRIBA. ESTOY DE ACUERDO PAGAR LOS SERVICIOS SIN DEMORA
A LAS TASAS ESTABLECIDAS POR LA CIUDAD EL CONSEJO, Y ESTOY DE ACUERDO A LO
PRESENTE Y FUTURO REGLAMENTO RELATIVOS A LA AGUA, AGUAS RESIDUALES Y BASURA
ESTABLECIDO POR VILLAGE OF PALM SPRINGS.
FIRMA DEL SOLICITANTE:
Rev 7/16/12
FECHA:
0
