TERAPIA TROMBOLITICA EN EL PACIENTE EN ESTADO CRITICO

TIEMPO PUERTA-AGUJA
RECOMENDACIONES PRACTICAS
DR. RICARDO GABRIEL ASCENCIO TENE
[email protected]
*URGENCIOLOGO
*MAESTRO EN GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
*PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIDAD EN
MEDICINA DE URGENCIAS
“ANTIGUO HOSPITAL CIVIL FRAY ANTONIO ALCALDE”
*MIEMBRO DE LA ACADEMIA MEXICANA DE MEDICINA DE
EMERGENCIAS A.C.
AGOSTO 2014
PREMISA
EL TRATAMIENTO OPORTUNO CON
TROMBOLITICOS (rTPa)
SE ASOCIA CON MEJORES RESULTADOS
EN EL INFARTO CEREBRAL ISQUEMICO AGUDO
(Circulation. 2007;115:e478-e534.)
LOS BENEFICIOS DE LA ADMINISTRACION DE (rTPA) EN LA
ENFERMEDAD CEREBRAL ISQUEMICA AGUDA
SON TIEMPO-DEPENDIENTES
(Stroke. 2007;38:1655-1711.)
PRIMER PREMISA
(TIEMPO ES CEREBRO)
Odss Ratio DE TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
Razón de momios para pronóstico favorable con rtPA IV
Horas
OR
P
1-1.5
2.8
<0.0001
1.5-3
1.5
<0.01
3-4.5
1.4
<0.02
4.5-6
1.2
<0.26
Caplan, Rev Neurol Dis, 2004
Marler JR. Neurology 2000;55:1649
¿POR QUÉ EL TRATAMIENTO TEMPRANO?
Tiempo Neuronas Sinapsis
Segundo
230
millones
Fibras
Envejecimiento
200 mts
8.7 hrs
Minuto
1.9
14
millones millones
12 Km
31 semanas
Hora
120
millones
714 Km
3.6 años
32 mil
1.2
10 horas
billones
830
billones
8.3
7,140
trillones Km
36 años
Saver G. Stroke 2006;37:263-266.
ENERO 2005
JUNIO 2006
25
23
20
Manejo agudo y pronóstico a un año en pacientes mexicanos con un
15
primer infarto cerebral: resultados del estudio multicéntrico PREMIER
10
5
0.6
0
Arribo < 3 hs
rtPA
Carlos Cantú-Brito, José L. Ruiz-Sandoval, Luis M. Murillo-Bonilla, Erwin Chiquete, Carolina León-Jiménez,
Antonio Arauz, Jorge Villarreal-Careaga, Ricardo Rangel-Guerra, Alma Ramos-Moreno,
Fernando Barinagarrementería, y los investigadores del estudio PREMIER
Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649
METANALISIS ACTUALIZADO QUE INCLUYE
ECASS III Y EPITHET
EVOLUCION FINAL
Y
TIEMPO DE TRATAMIENTO
SAFE IMPLEMENTATION OF TROMBOLYSIS IN STROKE--MONITORING STUDY
SIST-MOST
TIEMPO PUERTA-AGUJA
%
EVOLUCION CLÍNICA Y TRATAMIENTO
POR CADA 15 min AHORRADOS
JAMA 2013
POR CADA 1,000 PTES TRATADOS
15 min AHORRADOS
TIEMPO DE TRATAMIENTO Y MORTALIDAD
Escala Modificada de Rankin
NINDS
0-1
2-3
4-5
Muerte
27
27
25
20
Placebo
t-PA
47
19
16
Porcentaje de Pacientes
17
TERAPIA TROMBOLÍTICA EN INFARTO
CEREBRAL
1996: FDA APRUEBA EL rTPA, CON VENTANA
TERAPÉUTICA DE 3 HORAS
(Class I. Level of Evidence A))
2008: ECASS III MOSTRÓ BENEFICIO 3- 4.5
HRS
N Engl J Med 1995;333:1581-8.
N Engl J Med 2008;359:1317-29.
Procedimiento
< 25 0-10 minutos
Checar
Evaluación Equipo de Vascular
< 60 min < 45 min
Tiempo
Revisión de Tc y laboratorio
Hora
Notificar Imagen para TC simple
Línea IV (candidato a trombólisis colocar 2 líneas IV)
Obtener y enviar muestras de laboratorio
Completar TC simple
EKG completado
RX completada si es necesaria
Determinar uso de trombolíticos
Determinar procedimientos intra-arteriales
El NINDs y Stroke National Simposium Recomiendan una rápida identificación y tratamiento del
Stroke agudo con el objetivo del tiempo Puerta—Aguja de 60 min.
La AHA/ASA Recomiendan 1 hr desde la evaluación inicial al inicio del tratamiento con rTPA
(Stroke. 2007;38:1655-1711.)
Neuronas perdidas
¿ENEMIGO A VENCER EL TIEMPO?
Tiempo
RECENT EVIDENCE FROM THE GET WITH
THE GUIDELINES– STROKE (GWTG–STROKE)
NATIONAL UNITED STATES (U.S.) REGISTRY
•
ACTUALMENTE LA RECOMENDACIÓN DEL AHA/ASA ES LOGRAR UN
TIEMPO-PUERTA AGUJA (DNT) ≤ 60 min
•
SIN EMBARGO GWTG-Stroke SOLO 1/4 DE LOS PACIENTES CON EVC AGUDO TRATADOS
CON (tPA) DENTRO DE LAS 3 Hrs de INICIO DE LOS SINTOMAS TUVIERON UN TIEMPO
PUERTA-AGUJA <60 MIN. MEDIA DE TODA LA COHORTE(595,172) (78 Min.)
SAFE IMPLEMENTATION OF TROMBOLYSIS IN STROKE--MONITORING STUDY
SIST-MOST
•
REPORTO UN TIEMPO PUERTA—AGUJA DE 68 Min.
• Target: Stroke Initiative
SU MAXIMO COMPONENTE SE ENFOCA EN LA REDUCCIÓN DEL TIEMPO
PUERTA-AGUJA
EN EL STROKE ISQUEMICO AGUDO
Y
EN INCREMENTAR LA PROPORCION DE PACIENTES CON STROKE QUE
RECIBAN rTPA EN
<60 min DESDE SU LLEGADA AL HOSPITAL (URGENCIAS)
The AHA/ ASA GWTG
(Stroke. 2011;42:2983-2989.)
RECENT EVIDENCE FROM THE GET WITH THE GUIDELINES– STROKE
(GWTG–STROKE) NATIONAL UNITED STATES (U.S.) REGISTRY
ESTRATEGIAS DE MEJORES PRACTICAS
1. PRE-NOTIFICACION AL HOSPITAL DE POTENCIAL
PACIENTE CON EVC
2. RAPIDO PROTOCOLO DE TRIAGE EN URGENCIAS Y
NOTIFICACION AL EQUIPO DE VASCULAR
3. SISTEMA DE ACTIVACION DE LLAMADA UNICA
4. KIT DE EVC QUE CONTENGA ESCALAS, GUIAS,
ALGORITMOS Y RUTAS CRITICAS
ESTRATEGIAS DE MEJORES PRACTICAS
5. RAPIDA REALIZACION E INTERPRETACION DE TAC o RMN
(debe realizarse en los primeros 25 min del arribo del paciente e
interpretarse en los primeros 45)
6.- PRUEBAS RAPIDAS DE LABORATORIO
(INR y plaquetas)
7. PREPARAR Y PRE-MEZCLAR rTPA EN CANDIDATOS,
ANTES DE REALIZR ESTUDIOS DE IMAGEN
8. ACCESO RAPIDO A rTPA EN URGENCIAS O EN EL
DEPRTAMENTO DE IMAGEN
ESTRATEGIAS DE MEJORES PRACTICAS
9. ABORDAJE BASADO EN EL TRABAJO EN EQUIPO
(aumenta las posibilidades de que aumente el numero de
pacientes trombolizados)
10. LLEVAR UN REGISTRO DE DATOS CON RESPECTO A:
 % de pacientes trombolizados
 Tiempos puerta-aguja
 Tiempo puerta—imagen
 Frecuencia de complicaciones
6.20%
Modelo de
Regresión
comparando
las 2 periodos
1.36%
El incremento en la tasa de pacientes con DNT <60min o menos fue de
6.20% (IC 95% 5.58%-6.78%) por periodo de 4 ¼. Post-intervención
Vs
1.36% (95% IC 1.04%-1.67%) por cada 4 ¼. pre-intervención
Target:Stroke (GWGL) (p=<0.001).
JAMA. 2014;311(16):1632-1640. doi:10.1001/jama.2014.3203
CONCLUSIONES Y RELEVANCIA: la implementación de una iniciativa de mejoramiento nacional de calidad
fue asociada con una mejora en la oportunidad de administración de rTPA seguida de un stroke.
esta mejora además se asocio con una disminución de la mortalidad intra-hospitalaria y en la presentación de
hemorragia intra-craneal además de aumentar el porcentaje de pacientes que son egresados a casa.
JAMA. 2014;311(16):1632-1640. doi:10.1001/jama.2014.3203
ESTRATEGIAS EN EL MUNDO PARA
REDUCIR TIEMPOS PUERTA—AGUJA.
RE-ORGANIZACIÓN DE LA SALA DE URGENCIAS…
MUEVEN EL TOMOGRAFO
Y OPTIMIZAN EL TRIAGE BAJO LA PRE-NOTIFICACION
DE LOS SERVICIOS MEDICOS DE AMBULANCIA (EMS)
From the Departments of Neurology (P.J.L., O.H., M.K., M.K.) and Radiol- ogy (L.V.), Neuroscience Program (P.J.L.), Biomedicum Helsinki, Helsinki Emergency Medical Services (M.K.), Helsinki University Central
Hospital, Helsinki, Finland.
RETRASOS PRE-HOSPITALARIOS e INTRAHOSPITALARIOS
EN PACIENTES QUE RECIBIERON TERAPIA TROMBOLITICA ENTRE
1999----2004 (50 pacientes consecutivos)
REDUCCION DEL TIEMPO INTRAHOSPITALARIO…
AUMENTO DEL ACCESO A TROMBOLISIS
23 PACIENTES EN 1999
100 en 2004
183 en 2005
RETRASOS INTRA-HOSPITALARIOS EN EL
TRATAMIENTO DE STROKE ENTRE 1999-2004
(PACIENTES EN GENERAL)
RETRASOS DE PACIENTES AD HOC
(CANDIDATOS A TROMBOLISIS DURANTE EL
MISMO PERIODO
(BASADOS EN LA PRENOTIFICACION POR EMS
From the Departments of Neurology (P.J.L., O.H., M.K., M.K.) and Radiol- ogy (L.V.), Neuroscience Program (P.J.L.), Biomedicum Helsinki, Helsinki Emergency Medical Services (M.K.), Helsinki University Central
Hospital, Helsinki, Finland.
RECOMENDACIONES DEL PROTOCOLO DE HELSINKI (AUSTRALIA)
Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in
Melbourne in only 4 months
Atte Meretoja, Louise Weir, Melissa Ugalde, et al.
Neurology 2013;81;1071-1076 Published Online before print August 14, 2013
HELSINKI DOI 10.1212/WNL.0b013e3182a4a4d2
MELBOURN
This information is current as of August 14, 2013
The online version of this article, along with updated information and services, is
located on the World Wide Web at:
http://www.neurology.org/content/81/12/1071.full.html
Neurology ® is the official journal of the American Academy of Neurology. Published continuously
since 1951, it is now a weekly with 48 issues per year. Copyright © 2013 American Academy of
Neurology. All rights reserved. Print ISSN: 0028-3878. Online ISSN: 1526-632X.
Neurology" 2013;81:1071–1076
HELSINKI
MELBOURN
Neurology" 2013;81:1071–1076
1 Stroke Center and Department of Neurology, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan, 2 Division of Neurology, Department of Internal Medicine, Far-Eastern Memorial Hospital, New
Taipei City, Taiwan, 3Department of Emergency Medicine, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan, 4Graduate Institute of Epidemiology and Preventive Medicine, National Taiwan
University, Taipei, Taiwan
CONCLUSION: CON LA IMPLEMENTACION DEL PROTOCOLO EL PORCENTAJE DE
PACIENTES QUE RECIBIERON
tPA INCREMENTO Y EL TIEMPO PUERTA AGUJA DISMINUYO.
Capital Health, Capital Institutes for
Neurosciences, Trenton and Pennington, New
Jersey
Neurosurgery 74:281–285, 2014
the Brain Attack
Coalition suggest that
“door-to-needle” time
≤ 60 min.
from arrival to the
emergency
department (ED) to
the administration of
intra- venous
recombinant tissuetype plasminogen
activator alteplase (IV
tPA)
Capital Health, Capital Institutes for
Neurosciences, Trenton and Pennington, New
Jersey
Neurosurgery 74:281–285, 2014
Reducing Door-to-Needle Times using Toyota’s Lean
Manufacturing Principles and Value Stream Analysis
Andria L. Ford, MD, MSCI 1, Jennifer A. Williams, RN 2, Mary Spencer, RN, MSN 3, Craig
McCammon, PharmD 4, Naim Khoury, MD1, Tomoko Sampson, MD 1, Peter Panagos, MD
and Jin-Moo Lee, MD, PhD1,6,*,†
1Department of Neurology, Washington University School of Medicine
2Department
3Neurology
of Emergency Department, Barnes-Jewish Hospital
and Neurosurgery Center, Barnes-Jewish Hospital
4Department
of Pharmacy, Barnes-Jewish Hospital
5Department
of Emergency Medicine, Washington University School of Medicine
6Department
of Radiology, Washington University School of Medicine
Abstract
Background—Earlier tPA treatment for acute ischemic stroke increases efficacy, prompting
national efforts to reduce door-to-needle times (DNTs). We utilized lean process improvement
methodology to develop a streamlined IV tPA protocol.
Methods—In early 2011, a multi-disciplinary team analyzed the steps required to treat acute
2012 December
ischemic stroke patients with IV tPA, utilizing value streamStroke.
analysis
(VSA).; 43(12):
We 3395–3398.
directly
compared the tPA-treated patients in the “pre-VSA” epoch to the “post-VSA” epoch with regard
Reducing Door-to-Needle Times using Toyota’s Lean
Table 2 Analysis
Manufacturing Principles and Value Stream
Protocol Metrics and Outcomes Pre- and Post-VSA.
$watermark-text
Andria L. Ford, MD, MSCI 1, Jennifer A. Williams, RN 2, Mary Spencer, RN, MSN 3, Crai
1, Peter Panagos, M
McCammon, PharmD 4, Naim Khoury,Pre-VSA
MD1, Tomoko Sampson,
MDP-value
Post-VSA
and Jin-Moo Lee, MD, PhD1,6,*,† 1/1/2009–2/28/2011 3/1/2011–3/1/2012
N=132
N=87
1Department of Neurology, Washington University School of Medicine
*
60 [46,73]
Door-to-Needle Time, min
2Department
of Emergency Department,
% Patients with DNT ≤60min
3Neurology
39 [28,56]
Barnes-Jewish Hospital
52%
78%
and Neurosurgery Center, Barnes-Jewish Hospital
Onset-to-Needle Time, min *
<0.0001
131 [105,165]
<0.0001
111 [80,158]
0.016
1 [0,4]
<0.0001
4Department
of Pharmacy, Barnes-Jewish
Hospital
16 [10,22]
5Department
of Emergency Medicine, Washington
University
School of Medicine
22 [16,29]
24 [17,34]
0.13
6Department
of Radiology, Washington34
University
School40of[31,47]
Medicine 0.14
[29,42]
Door-to-CT Time** , min*
Door-to-CBC Time** , min*
Door-to-PTT Time** , min*
$watermark-text
Symptomatic I CH
Abstract
Favorable Discharge Location +
3.0%
3.4%
1.0
76%
83%
0.24
Background—Earlier tPA treatment for acute ischemic stroke increases efficacy, prompting
++
49%
43%
0.34
90 day
mRS 0–2
national
efforts
to reduce door-to-needle times
(DNTs). We utilized
lean process
improvement
3 [2,6]
0.056
*
methodology
to develop
streamlined
IV4 [3,7]
tPA protocol.
Length of Hospital
Stay,adays
6.8% team analyzed
11.5%
0.33 to treat acute
Stroke M imicearly 2011, a multi-disciplinary
Methods—In
the steps required
ischemic stroke patients with IV tPA, utilizing value stream analysis (VSA). We directly
CBC=Complete
blood count patients in the “pre-VSA” epoch
Stroke.
2012 “post-VSA”
December ; 43(12): epoch
3395–3398.
compared
the tPA-treated
to the
with regar
TRABAJO EN EQUIPO
CLAVE DEL ÉXITO EN LOS SERVICIOS DE
URGENCIAS
Carrera contra el tiempo
Ruta habitual
Síntomas
H
o
r
a
Traslado
Evaluación
Tratamiento
s ………………………………………………………………………………………………………….
PILAR
Evaluación
Tratamiento
SíntomasTraslado
EMERGENCIAS