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Rev. Esp. de Cir. Ost., 12, 321-334 (1977) CIUDAD SANITARIA VIRGEN DEL Rocío DE LA S. S. SEVILLA. DEPARTAMENTO DE TRAUMATOLOGÍA y ORTOPEDIA Jefe: Dr. JUAN LAZO ZBIKOWSKI Osteosíntesis percutánea en fracturas diafisarias de antebrazo en niños y adolescentes J. E. PEREZ SICILIA,I J. L. MonOTE JUnADO,2 J. M.a CORBACHO GIRONES,l J. A. HEnNANDEZ CABnEnÁ 1 y n. GONZALEZ BUENDIA 2 RESUMEN Se expone la técnica del enclavijamiento percutáneo intramedular de cúbito y radio. detallando modelación de la aguja y posición final de ésta, con 10 que se consigue una buena alineación y contención de los fragmentos, demostrado en los buenos resultados obtenidos en las estad~sticas. Descriptores: Enc1avijamiento percutáneo. Fractura de cúbito. Fractura de radio. SVMMARY The tecnique of percutaneous closed nailing in fractures 'of the radius and ulna is described in detail as well as the results of the alineament and con= tention 01 the fragments. Key words: Percutaneous nailing. Radius, fracture of. Villa, fractures of. Fore=arm, fractures of. Nos identificamos plenamente con el siguiente concepto de GÜNTZ (10), que afirma: «Es imperdonable confiar el tratamiento de las fracturas del niño a la curación natural y fuerza creadora,apoyándanos en la buena tendencia curativa de los tejidos infantiles». Introducción La patología traumática diafisaria de los huesos del antebrazo es muy frecuente en los niños y adolescentes. Esta frecuencia disminuye con la edad. Las solicitaciones especiales del ante(1) Médico adjunto. (2) ] efe de Sección. brazo y los diversos criterios existentes para su tratamiento, unidos a dicha frecuencia, nos encausaron a revisar y reconsiderar este tipo de patología en aquella edad. Nosotros exponemos aquí solamente la patología traumática diafisaria del antebrazo en el niño y adolescente menor. En este sentido queremos aportar nuestro criterio, nuestra experiencia y la del Centro de Traumatología en el que estamos ubicados, con un simple método de tratamiento: «La Osteosíntesis percutánea». Hablar de osteosíntesis en estas edades es sumamente peligroso y se puede prestar a múltiples polémicas. No obstante, la «Osteosíntesis percutánea» con agu- 322 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR jas de Kirschner, tratamiento seguido por nosotros en los tipos de fracturas que luego veremos, no es en su concepto mecánico o biomecánico una verdadera osteosíntesis. Es una osteosíntesis «a mínima». Es en definitiva, una osteosíntesis de alineación. Considerada así, representa un método intermedio entre el tratamiento cruento (con osteosíntesis verdadera o no), y el incruento u ortopédico convencional. Método a nuestro juicio en muchos tipos de fracturas enormemente eficaz en estas edades y de fácil ejecución si se conoce su técnica. Este método de «Osteosíntesis percutánea» en sí mismo, es relativamente moderno, pues la generalización de su uso viene determinada por la aparición en los centros hospitalarios de la «radioscopia con intensificador de imagen». Su aplica~ ción en el campo de la traumatología le ha abierto a ésta una extraordinaria colaboración, en que, con un mínimo de radiación y un poco de habilidad, han aumentado enormemente sus posibilidades, evitándose los tremendos perj uicios nocivos que antiguamente, con la radioscopia usual, producían en el cirujano y en el enfermo. Casuística En nuestro Departamento de Traumatología y Cirugía Ortopédica representan las fracturas de los huesos del antebrazo uno de los mayores porcentajes de la patología traumática. En el espacio de tiempo comprendido entre 1969 y 1974, ambos inclusives, se han asistido un total de 5.881 fracturas de antebrazo, que representan un 4'05 por 100 del número total de enfermos asistidos en los Servicios de Urgencias de dicho Centro, que fue de 145.103. (Cuadro 1). Con arreglo a la clasificación que luego veremos, se trataron mediante el mé- todo de «Osteosíntesis percutánea» 973 fracturas de la diáfisis de los huesos del antebrazo, que representan el 16'05 por 100 del total de las fracturas de antebrazo. Como podemos apreciar nos enfrentamos a una casi progresión aritmética, que no sólo viene motivada por el aumento del número de enfermos, sino también por los buenos resultados que vamos consiguiendo. 1969 : Asistencias generales...... Fracturas de antebrazo ... Enclavados percutáneos.. 9.801 277 45 1970 : Asistencias generales... ... Fracturas de antebrazo ... Enclavados percutáneos... 14.545 632 103 1971: Asistencias generales... ... Fracturas de antebrazo ... Enclavados percutáneos... 21.097 910 148 1972 : Asistencias generales... ... Fracturas de antebrazo ... Enclavados percutáneos... 26.959 1.215 198 1973 : Asistencias generales... ... Fracturas de antebrazo ... Enclavados percutáneos... 34.229 1.407 229 1974 : Asistencias generales... ... Fracturas de antebrazo ... Enclavados percutáneos... 38.472 1.440 251 Número total de asistencias generales ... 145.103 = 100 por 100 Número total de fracturas de antebrazo. 5.881 = 4'05 por 100 Número total de enclavijamientos per cutáneos . 973 = 16'05 por 100 Cuadro l. - Del total de urgencias traumatológicas asistidas entre 1969 y 1974, 973 fracturas de antebrazo fueron tratadas con enclavijamiento percutáneo. Conceptos generales En la bibliografía repasada por nosotros, la mayoría de los autores consideran a las fracturas de antebrazo en su diáfisis de muy compleja solución y tratamiento. Reducciones perfectamente conseguidas e inmovilizadas el primer día, se asiste una J. PÉREZ y OTROS. - OSTEOSÍNTE818 o dos semanas después a verdaderos desastres dentro del yeso. Estos desastres muchas veces pueden tener una solución fácil, pero en gran número de casos precisarán de una actitud quirúrgica para corregirlas si se puede, o bien, esperar en la supuesta confianza de que el crecimiento solucione el problema. BC)HLER (2), consideraba que el gran problema de las fracturas de la diáfisis del antebrazo era su. contención. El yeso se queda holgado formándose cámar as de aire, lo que daría lugar a un desplazamiento de la fractura dentro de é1. En estos casos, justificaba sobradamente la introducción de alambres de Kirschner para :mantener la alineación. La. recuperación espontánea con el crecimiento es un factor de extraordinaria importancia, pero requiere a su vez una larga y constante vigilancia e incluso, puede resultar un arma de doble filo, ya que en múltiples ocasiones corrige menos de lo que esperamos. Gran parte de la cirugía ortopédica yatrógena practicada en secuelas de fracturas de antebrazo, vienen motivadas de una mala traumatología al querer esperar demasiado de la corrección espontánea de defectos con el crecimiento. Mantenemos el criterio de consider.ar el antebrazo como una articulación (CAMPBELL, 4, M. FERRER, 9, y colaboradores, etcétera). El antebrazo no tolera el decalage, la angulación ni el acabalgamiento, pues se alteran sus ejes dañando la función. lEI acortamiento primario, que puede ser favorable en otros lugares de la economía, no lo es en el antebrazo. En este sentido, debemos tener siempre presente que todos los músculos del antebrazo producen acortamiento, a excepción del pronador cuadrado (P. PIULACHS, 13). Un buen ejemplo lo tenemos en las fractur.as aisladas de estos huesos o en la fractura de Monteggia, en que el acortamiento o la excesiva angulación da lugar a afecta- PERCUTÁNEA 323 ciones frecuentes de las articulaciones radiocubitales o humerorradial. ZARAPICO (14), llega a conclusiones más contundentes en su trabajo, afirmando que no admite la dislocación lateral. Para W. EHALT (8), las angulaciones importantes (más de 10°) y el decalage no los corrige el crecimiento «per se», sobre todo si tienen lugar en el tercio medio de la diáfisis. A este nivel, a pesar del remodelamiento en grosor y longitud, no podemos esperar una recuperación espontánea como en las fracturas cerca de las metáfisis. Pero aún aquí, la angulación dej ada a este nivel en espera del crecimiento puede emigrar en sentido proximal con el mismo. Fisiopatología El hueso infantil tiene, en líneas generales, como características principales las siguientes: l. Un grueso tejido perióstico de gran capacidad. 2. Un mayor grosor de la capa cortical. 3. Un cartílago de crecimiento en epífi3Ís y apófisis (característica fundamental). Así mismo, la corrección espontánea en la edad infantil, según BLOUNT ( 1), depende de tres factores principales: a) La edad del niño. b) La localización de la fractura. c) El grado de angulación. Tanto aquellas características como estos factores representan los pi 1a r e s que condicionan la traumatología del niño e incluso de la primera adolescencia. Al aplicarlos ,a los cuatro desplazamientos principales de una fractUra : dislocaci ón lateral, acabalgamiento, angulación y decalage, las conclusiones son de una importancia extrao rdinaria. De acuerdo con la ley de Wolf, si no hay pérdida de alineación ni deformidad 324 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR en rotación, las alteraciones residuales se corrigen con el crecimiento. Esto es cierto y tanto más, cuanto más cerca de la metáfisis de un hueso largo se encuentre la fractura, pero siempre se tienen que cumplir esas condiciones. Así mismo, siguiendo los postulados de BLOUNT (1), estaría también en función de la edad. M6ESNER (12), en 1966 y DAU (5) Y FLACH (6), en 1967, afirman que el crecimiento alinea y remodela pequeñas dislo~aciones y angulaciones en los extremos de un hueso largo, pero en su diáfisis es más problemático. Existe una aceleración del crecimiento durante seis-ocho semanas en las fracturas cerca de las metáfisis, siendo mayor cuanto mayor es el callo de fractura o la dislocación. Este fenómeno ocurre si la reducción no es idónea. Ahora bien, si la reposición de la fractura es perfecta el fenómeno no ocurre o lo hace en menor grado, pues se estimula mucho menos el cartílago de conjunción (LINDHOLM, 11, y colaboradores). Creemos importante señalar que una dislocación lateral supuestamente remodelable con el crecimiento, conlleva con mucha frecuencia un cierto grado de angulación o lo favorece. Si no lo tenemos en cuenta, al corregirse la dislocación con el crecimiento podrá perdurar la ,angulación, con el consiguiente peligro funcional e íncluso estético o morfológico. CAMPBELL (4), refiere que sólo se corregirá un acabalgamiento espontáneamente en un niño die 6-8 años, siempre y cuando la angulación sea mínima y en la metáfisis. Ahora bien, si esta dislocación y acabalgamiento existen en la diáfisis acompañándose de angulación más o menos importante, es muy difícil que el crecimiento lo corrija espontáneamente por encima de los 7 años. La mayoría de autores concede como límite de edad los 6-8 años para una po- sible recuperación espontánea. Por encima de esta edad, las deformidades residuales es muy difícil que las corrija el crecimiento. Por último, es unánime el criterio de que el decalage no lo corrige el crecimiento, por lo que no entramos en su consideración ya que participamos enteramente del concepto. Todo este conjunto de criterios reseñados motivan sobradamente la «Osteosíntesis percutánea», sobre todo a partir de los 6-7 años. Ambos huesos del antebrazo están recubiertos de un conjunto muscular de complej a disposición y que actúan con funciones tan variadas, que ante una fractura pueden traccionar de los fragmentos en diferentes direcciones. Así mismo, la membrana interósea juega un importante papel en este terreno ya que es un elemento de primer ordien en el movimiento prineeps del antebrazo: la pronosupinación. Por todo lo expuesto, es de fundamental importancia la conservación y restauración de las estructuras anatómicas del antebrazo así como la corrección de las rotaciones anormales, con la finalidad de una correcta función del codo,antebrazo, muñeca y mano, debido a la transcendental relación entre ellas (BUNNELL-BoYES, 3). En resumen, es preciso garantizar la contención de la perfecta reducción fracturaria en condiciones idóneas hasta la completa consolidación. Es decir, respetar y conservar al máximo las siguientes estructuras: l. La forma incurvada fisiológica del radio, que permitirá que se arrolle alrededor del cúbito permitiendo la pronosupinación al girar sobre éste como eje. 2. El restablecimiento de la longitud de los dos huesos. 3. La conservación más perfecta posible del espacio interóseo entre cúbito y radio. 4. La incurvación, menos evidente J. PÉREZ y OTROS. - OSTEOSÍNTESIS pero real del cúbito, muchas veces despreciada, que va a permitir que el eje de la pronosupinación se mantenga indemne, facilitándo~e con ello la recuperación completa de este fundamental movimiento. Indicaciones y clasificación Como veíamos claramente en el cuadro 1, no todas las fracturas del antebrazo son susceptibles del tratamiento mediante «Osteosíntesis percutánea)). El tratamiento ortopédico convencional sigue siendo el de elección en muchos tipos de fracturas. Indicamos el tratamiento mediante «OSteosíntesis percutánea)) en determinados tipos de fracturas de la diiáfisis de los huesos del antebrazo con la siguiente finalidad: a» Mantener la alineación después de la reducción. Como consecuencia, evitar las dislocaciones laterales dentro del yeso. b) Evitar que al llegar el período de disminución de la inflamación postraumática, atrofia del miembro y osteolisis, se reproduzca la fractura dentro del yeso (yeso holgado). c) Mantener el paralelismo entre cúbito y radio para conseguir una indemnidad del espacio interóseo., pues nos permite la inmovilización del antebrazo en ligera supinación., es decir, que la palma de la mano mire al hombro contralateral, sin peligro de desplazamientos intrayeso. Esto facilitará la recuperación del movimiento de supinación más rápidamente al término de la inmovilización, pues como sabenlos es más difícil de recuperar que el de pronación ya que es antigravitatorio. d) Evitar las angulaciones y rotaciones., pues junto a la osteosíntesis de alineación es imprescindiible dentro de la sistenlática de este método de tratamiento., el colocar un ye30 moldeado braquial completo entre los 6-10 días posteriores a la PERCUTÁNEA 325 reducción y osteosíntesis percutánea de alineación. e) Evitar en lo posible el tratamiento cruento al que muchas veces hay que acudir para solucionar desastres producidos dentro de los yesos y que consideramos poco ortodoxos y peligrosos en esta edad. Es decir, evitar el peligro diel tratamiento ortopédico simple que no podemos vigilar tan periódicamente como quisiéramos. En este sentido, nos identificamos plenamente con DE MIGUEL (7), el cual añade a los tres postulados de BOLER un cuarto que define cargado de razón «el problema circunstancial)), motivado en la masividad de enfermos en nuestros centros hospitalarios y las situaciones sociales que conllevan y que no nos permiten un control más periódico y frecuente de ellos. Basándonos en la clasificación que de las fracturas de antebrazo hace P. PIULACHS (13)., nosotros hemos clasificado las mismas en función de las indicaciones de la «Osteosíntesis percutánea)). En este sentido dividimos las fracturas de antebrazo en dos grandes apartados como se puede apreciar en el cuadro JI. Dejamos a propósito excluidas de d[- A) Fracturas incompletas: 1. Por impactación o en rodete. En "tallo verde" o inflexión. Fracturas transversales. 2. 3. Subperiósticas. Dobles o aisladas, a igual o distinto nivel. B) Fracturas completas: Tipo l. Completas sin desviación ni angulación. Tipo 11. Completas con desviación y angulación. Subperiósticas o no. Transversales, oblicuas y conminutas. Dobles o aisladas, a igualo distinto nivel. Cuadro 11. - Clasificación de las fracturas diafisarias de antebrazo en función de su tratamiento. 326 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR cho cuadro las fracturas de Monteggia, pues si bien son susceptibles del tratamiento mediante "Osteosíntesis percutánea», Modelación de la aguja de Kirschner que se introduce en canal medular del radio. FIG. 1. - las consideramos una entidad clínica diferente por su propia nosología. En todas las fracturas del apartado A (cuadro 11), sean del tipo anatomopatológico que sean, deberán ser tratadas mediante tratamiento ortopédico simple, tanto si son ¿,obles como aisladas. En relación con las fracturas del apartado B del cuadro 11 actuamos de la siguiente manera: 1. En las fracturas completas tipo 1, no desviadas, hacemos tratamiento ortopédico simple. No obstante, adoptamos una actitud expectante controlando la evolución durante 15-20 días mediante dos controles radiológicos cada ocho días. Si aparece sintomatología de dislocación o angulación Detalle de la angulación del extremo de la aguja de Kirschner (muletilla). FIG. 2. - procedemos a la "Osteosintesis percutánea». Son, pues, este tipo de fracturas las que más requieren nuestra atención por parecer en principio muy estables, sorprendiéndonos después desagradablemente. 2. En las fracturas completas tipo 11 (ver cuadro 11 y figur3s 6 y 7), ,·3an dobles o aisladas y del tipo anatomopatológico que sean, las consideramos susceptibles del tratamiento mediante "OSteosíntesis percutánea» como método de elección. Sin embargo, queremos hacer en este grupo una sola excepción en aquellas fracturas dobles localizadas en el tercio d~stal, en las cuales en muchas ocasiones sólo enclavijamos el cúbito después de la reducción, pero no así el radio, pues la aguja de Kirschner a este nivel tiene que hacer una curva que puede mantener la dislocación en vez de la reducción perfecta. No obstante, en la mayoría de los casos solucionamos el problema haciendo la introducción de la aguja radial más dorsalmente en la muñeca o metáfisis radial, pero sin la pequeña preparación (curvatura y muletilla en la punta de la aguja como veremos en la técnica), que en todos los demás casos requiere la aguja a introducir en el radio. Por regla general, indicamos el enclavijamiento de los dos huesos en las fracturas dobles, ya que si sólo se enclava uno, el efecto de férula que realiza para el otro puede ser perjudicial, pues llegado el período de osteolisis, el hueso enclavado no permitirá la compresiáu axial del otro y por efecto de tracción de la membrana interósea se desplaza o angula, dando lugar a deformidades en K, etc. Por último, dentro de las indicaciones, consideramos imprescindible y condición indispensable la inmovilización en yeso completo. La pauta que seguimos es la siguiente: 1. Realizada la reducción y «Osteo- J. PÉREZ y OTROS. - OSTEOSÍNTESIS síntesis percutánea», inmovilizamos e! miembro superior en ángulo recto me.diante férula dorsal de escayola, desde e! tercio superior del brazo hasta la raíz de los dedos. 2. Entre los seis-diez días posteriores pasamos a colocar un yeso moldeado braquial, el cual se mantendrá durante todo el tiempo que dure la consolidación. Técnica del tratamiento El instrumental que se requiere para realizar este método es muy simple: a) Un juego de agujas de Kirschner completo. b) Un mango en T. c) Un «cortafríos». El grosor de las agujas a introducir en ambos huesos dependerá del grosor de la medular, del cual nos da idea el estudio radiológico de la fractura. Ahora bien, dada la rectitud de! cúbito la aguja a PERCUTÁNEA 327 introducir eJl éste debe ser del mayor diámetro posible. En el rad~o, debido a su curvatura fisiológica, usamos una aguja de menor diámetro no sólo para facilitar su introducción, sino para que su elasticidad se adapte mejor a su curvatura. Si bien la aguja de Kirschner a introducir en el cúbito no requiere preparación alguna, la aguja a introducir en el radiÓ precisa: 1.0 Una íncurvación en el sentido de su eje similar a la fisiológica del radio (ver figura 1), para que una vez introducida se adapte mejor al mismo, pero sobre todo, para facilitar su introducción a nivel del tercio distal (figura 3). 2.° Así mismo, una angulación en la propia punta de la aguja (ver figura 2), de unos 15-30° y en el mismo sentido de la incurvación anterior, que nosotros llamamos «muletilla» y que tiene como finalidad facílítar la introducción de la misma en el tercio distal de! radio, evitando con b~ OOOCJ~ '" ij FIG. 3. - fb~ OOOCJ~ Importancia de la angulación de la aguja de Kirschner para un mejor deslizamiento en el canal medular. 328 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR dicha angulación la penetración en la cortical contraria (figura 3) al orificio de entrada, pues al colocarse en su plano se desliza por ella y no la perfora (ver figura 7). Esta «muletilla» nos sirve también para facilitar el enganche del segmento proxi. mal de la fractura a nivel del foco, pues al aumentar el diámetro de la punta con los movimientos de rotación, aumentan las posibilidades del engarce. Práctica· mente, todo esto es sumamente sencillo y de fácil ejecución. El enfermo se coloca en decúbito-supino. Anestesia general intubada o no a criterio del anestesista. El miembro afecto se coloca en ángulo recto con apoyo en cara anterior del codo mediante el rodete de contratracción. Asepsia rigurosa como si de una intervención quirúrgica reglada se tratara. Colocamos en los cuatro primeros dedos del enfermo unos dediles hechos con una simple venda que nos servirán de tractores, los cuales pueden ser sostenidos por un ayudante, o bien por el propio cirujano atándoselos a la cintura en el momento radial de la intervención. Según el tipo de fractura enclavijamos primero uno u otro hueso. Por regla general, e n el a v i j a m o s en primer lugar el radio, pues el cúbito al ser más recto nos dificulta ligeramente la reducción poste· rior de aquel. (Hemos apreciado que la reducción y enclavijado primario del radio nos ha dificultado menos la reducción del cúbito, aunque en algunos casos nos haya ocurrido al contrario). Co.n una aguja de Kirschner de gran calibre y doblada convenientemente, hacemos una perforación en la cara externa de la metáfisis radial (ver figura 4), a 1 ó 2 cm. por encima del cartílago de crecimiento. Esta perforación sólo atraviesa una sola cortical. Con la aguja así introdueÍda hacemos movimientos de circunducción para agrandar el orificio de entrada. Se consigue sin más dada la elasticidad ósea a esta edad. Es interesante M---------t1J7b~ _ _ _ _ _ _----..J000~~ ,.r--------t\r) b~ ~c:::::::==::::====~OO'J~ O FIG. 4. - Lugar idóneo y técnica para la perforación de la cortical externa de la metáfisis radial. J. PÉREZ y OTROS. - OSTEOSÍNTESIS reseñar que la perforación debe hacerse en un sentido oblicuo, con lo que se facilita el camino de la aguja definitiva (figuras 3 y 5). Hacemos la perforación a 1 ó 2 centímetros por encima del cartílago de crecimiento por dos razones obvias: a) Evitar dañar el propio cartílago de crecimiento, aunque fuera mínimo. b) Evitar también la rica zona celular metafisaria. A continuación se procede a la introducción de la aguja radial definitiva preparada como dijimos anteriormente, me· diante suaves movimientos de rotación e impulsión. Una vez engranado el segmento proximal de la fractura, se sigue la penetración de la aguja hasta la tuberosidad bicipital del radio, tratando siempre que 329 PERCUTÁNEA la punta de la aguja mire hacia ella (ver figura 5). Esta aguja raJial podemos introducirla con el mango en «T», si bien nosotros en la mayoría de los casos usamos de mango la propia aguja para lo cual doblamos su e xtre mo distal unos 90" (figura 1), en el sentido de las incurvaciones realizadas. Con esto conseguimos no sólo que la aguja nos sirva de mango sino también de guía para conocer en todo momento el eje de la aguja, y por tanto del radio, así como también obtener una mayor sensibilidad de penetración intramedular, que no es tan notoria con el mango en «T». Introducida la aguja radial pasamos al enclavijamiento del cúbito. Colocamos la aguja previamente elegida en el mango .> ~ IOC. ~--:-t--====:::::===--n7 b~ """'--_ _- Oc:::)~ _ _- - - - - . J 0 O FIG. 5. - Esquema de los movimientos de impulsión y rotación que se imprimen a la aguja para mejor estabilización de los fragmentos. FrG. 6. - Fractura diafisaria de cúbito y radio. Control postoperatorio y resultados. FIG. 7. - Resultados de fractura diafisaria de antebrazo, tratada con enclavijamiento percutáneo. 332 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR en «T» y penetramos a través de la punta del olécranon, en su parte más externa, y mediante movimientos de rotació\n e impulsión realizamos el enclavado. El relieve cubital favorece este tiempo y lo hace más sencillo. Laaguja se deja introducida a 1 cm. por encima del cartílago de crecimiento distal cubital. Se cortan a continuación las agujas a ras de la piel y se dejan incluidas subcutáneamente. Hacemos compresión axial externa manual y pasamos a inmovilizar el miembro como ya hemos descrito. Las agujas se retirarán una vez consolidada la fractura, mediante anestesia local o sin ella, pues hacen relieve en la piel y se extraen con suma facilidad. En la figura 6, correspondiente a uno de nuestros casos, podemos apreciar radiológicamente cuanto hemos descrito, en diversas proyecciones antes y después de la reducción y «Osteosíntesis percutánea». En la figura 7, presentamos otro caso. En ambos casos se extrajeron posteriormente las agujas. ~esultados Hemos hecho una revisión de 100 casos eseogidos al azar, es decir, según el concepto estadístico de «muestreo», repartidos en los diferentes años objeto de esta revisión lo más equilibradamente posible. De estos 100 casos, 46 corresponden a edades comprendidas entre los 5 y 10 años, y los 54 casos restantes entre los 11 y 15 años. En cuanto al sexo, 86 fueron varones y sólo 14 fueron hembras. En 94 casos fueron fracturas cerradas y 6 lo fueron abiertas, si bien la mayoría de ellas simples punturas que no contraindicaron la «Osteosíntesis percutánea». En 87 casos encontramos fracturas del cúbito y radio. En los 13 restantes fueron fracturas aisladas de un solo hueso. En cuanto al tipo de fractura, los 100 casos corresponden al tipo II de nuestra clasificación. En sólo 2 casos, con fracturas del cúbito y radio, hubo que hacer reducción abierta del radio en uno y reducción abierta del cúbito en el otro, pues fracasó el intento de «Osteosíntesis percutánea». Pertenecen ambos casos al período inicial del método. Se realizó «Osteosíntesis percutánea» de ambos huesos con aguja de Kirschner en 63 casos. En 35 casos se hizo «Osteosíntesis percutánea» en un sólo hueso, de los que 13 casos fueron fracturas aisladas como dijimos anteriormente. El tiempo de inmovilización osciló entre seis-diez semanas. El tiempo total de tratamiento incluida la recuperación funcional osciló entre ocho-doce semanas. El material de osteosíntesis se e x t r a j o en todos los casos una vez consolidada la fractura. En el capítulo de complicaciones tenemos que en 8 casos aparecieron pequeñas ulceraciones, granulomas o pequeños higromas en los puntos de entrada de las agujas, pero que sólo requirieron un simple antiséptico para su curación. En 1 caso apareeieron parestesias en cuarto y quinto dedos debidas seguramente a mala técnica, pero desaparecieron posteriormente sin secuelas. Hubo retardo de consolidación (más de tres meses) en 2 casos, pero no necesitaron otro tipo de tratamiento y se solucionaron sin problemas. Encontramos en 1 caso intolerancia a la aguja cubital en foco ,de entrada olecraneano, equivalente a las infecciones atenuadas que se presentan en las tracciones continuas con agujas de Kirschner. Retirada la misma se solucionó perfectamente. Apareció callo exuberante en 2 casos que no dieron patología funcional alguna. En resumen, en 14 casos aparecieron pequeñas complicaciones que se resolvie- J. PÉREZ y OTROS. - OSTEOSÍNTESIS PERCUTÁNEA ron fácilmente en un corto espacio de tiempo. En 99 casos hubo recuperación funcional y morfológica total del miembro superior. El caso restante figura en la historia clínica con limitación de los últimos grados de la flexoextensión y pronosupinación, no volviendo más a revisión en consulta por lo que no sabemos el resultado final. En definitiva, un elocuente 99 por 100 de buenos resultados. Conclusiones La introducción de la radioscopía con intensificador de imagen en traumatología le ha abierto a ésta un amplio campo de posibilidades, dentro de las cuales está la «Osteosíntesis percutánea». Son muchas las regiones de la economía ósea que se pueden beneficiar y de hecho ya lo hacen de esta «Osteosíntesis percutánea», que en muchos casos (codo por ejemplo), es verdadera osteosíntesis. Consideramos que es precisamente en el niño y adolescente menor donde está su nlayor y más eficiente indicación y beneficio, pues en estas edades no son muy ortodoxos los tratamientos cruentos traumatológicos, ni en todos los casos el simple tratarniento ortopédico o la corrección espontánea con el crecimiento solucionan los problemas que entran en el ámbito de la traunlatología infantil. Por supuesto, que no todo está resuelto con la «Osteosíntesis percutánea» en el compIejo y difícil antebrazo. Pero un 99 por 100 de buenos resultados nos animan a seguir por este campo, considerándolo un excelente método de tratamiento y no uno más. Nos llama la atención con este método la ausencia de síndromes isquémicos, sinostosis, etc., que sí aparecían con los tratamientos convencionales. Así también, nos 333 da la tranquilidad y casi seguridad de que la fractura no se nos desplaza dentro del yeso en la primera revisión que hacemos al enfermo. Por último, consideramos la «Osteosíntesis percutánea» un método de fácil ejecución y sencillez si se conoce su técnica. Método cómodo para el médico y el enfermo, así como económico de cara a la hospitalización, pues una vez realizado y el enfermo recuperado de la anestesia, puede ser dado de alta y revisado periódicamente en consultorio. Así mismo, el material quirúrgico que se precisa es sencillo y de bajo coste. BIBLIOGQAFIA 2. 3 4 5 BLOUNT, W. (1955): "Fractures in children", págs. 3-4. Ed. The Williams Wilkin Co. BOHLER, L. (1968): "Tratamiento incruento de los traumatismos cerrados de los huesos". Fines de Semana Traumatológicos, págs. 19-26. Madrid. BUNNELL-BoYES (1967): "Cirugía de la mano", pág. 270. Ed. Inter-Médica. Buenos Aires. CAMPBELL, W. (1975): "Cirugía Ortopédica de Campbell", tomo 1, pág. 6, 7 Y 8. Ed. Inter-Médica. Buenos Aires. DAu, W. (1966): "The treatment of fractures of the forearum in chilhood". Chir. Praxis, 10, 2, 29. 6 FLAClI, A. y cols. 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