Hoja de Inscripción Arteixo gallego

CAMPIONATO GALEGO DE AUTOCROSS 2016
DORSAL
LXXIV AUTOCROSS ARTEIXO
ASISTENCIA
PILOTO
ESCUDERIA/CONCORRENTE
DATOS PERSONAIS
INDIVIDUAL
1º APELLIDO
2º APELLIDO
NOME
COLECTIVO
NOME
REPRESENTANTE
ENDEREZO
C.P.
POBOACION
PROVINCIA
PAIS
N.I.F
TELEFONO
Email
LICENCIA
1º APELLIDO
2º APELLIDO
NOME
ENDEREZO
C.P.
POBOACION
PROVINCIA
PAIS
D.N.I./PASAPORTE
TELEFONO
LICENCIA
Email
1º APELLIDO
2º APELLIDO
NOME
ENDEREZO
C.P.
POBOACION
PROVINCIA
PAIS
D.N.I./PASAPORTE
TELEFONO
LICENCIA
Email
COPIA
DATOS DO VEHICULO
MARCA
MODELO
FICHA HOMOLAGACION CHASIS
MOTOR
CILINDRADA
FICHA HOMOLOGACION MOTOR
TRANSPONDER
SOBREALIMENTADO
SI
NO
PASAPORTE TECNICO
CLASE
DEREITOS DE INSCRIPCION
PECHE DAS INSCRIPCIONS 28/04/2016 AS 20:00 HORAS 110€ ACEPTANDO A PUBLICIDADE 220€ NO ACEPTANDO PUBLICIDAD PROPOSTA POLO ORGANIZADOR
[email protected]
TELF/FAX 981-60-03-97
C.C.C. ABANCA ES19/2080/0073/1430/4001/5260
1- O Concorrente, Piloto e Asistencia polo mero feito de cursar a inscripcion declaran: Coñecer o C.D.I., as Prescipcions Comuns e o Regulamento Deportivo do Campionato Galego de Autocross,
asi como 0 Regulamento Particular da Proba, e comprometese a aceptalo sen ninguna reserva, tanto por si mesmo como polo seu piloto e asistencia po lo que solicita su inscripcion nesta Proba. 2Asi mesmo declaran baixo a sua exclusiva responsabilidade que os datos de esta inscripcion son certos e soamente manipularan o vehiculo inscrito o piloto o asistencia con licencia en vigor para o
ano 2016 sendo responsable do que ocurra na sua parcela de boxes o propio piloto. 3- Que non faran responsable a F.G.A nin a Organizacion da Proba, de calquera dano ou lesion probocado polo
seu vehiculo de competicion fora da pista, comprometendose a que o seu vehiculo unicamente sera manexado por menbros do seu equipo con Licencia. 4-Que respetara as decisions dos
Comisario Deportivos, en todo caso gozara do dereito de reclamacion e apelacion garantizados polo C.D.I. 5- Queda termiantemente prohibido realizar barbacoas e cociñar con pranchas electricas
e a gas na zona de boxes, podendo realizarse soamente na zona habilitada junto as duchas dos boxes, podendo ser sancionados polos Comisarios Deportivos.
NOTA: Os campos marcados en AMARELO e OBLIGATORIO cubrirlos y deberá presentarse a documentación nas Verificaciones Administrativas.
FIRMA