Las frustraciones de intentar perder peso y la alternativa de la

Práctica clínica
Las frustraciones de intentar
perder peso y la alternativa
de la cirugía bariátrica
Rhys Williams
A los 42 años, “S”, amiga y colega del autor, pesaba 204 kg. Hoy, tres años después, y tras
someterse a dieta y psicoterapia intensiva, ha perdido casi el 10% de su peso corporal. Pero
sigue estando 38 unidades IMC por encima del umbral de 30 kg/m2 que le confiere la categoría de
“obesa”; está en la categoría de “obesidad mórbida”. En unas pocas semanas se someterá a una
cirugía abdominal radical para combatir su afección. Rhys Williams nos cuenta su historia.
S es la pequeña de cuatro hermanos y ninguno de sus progeni-
para registrar su peso), dijeron en voz alta cuánto pesaba para
tores sufrió jamás sobrepeso. Uno de sus hermanos, al igual que
que todo el mundo lo oyese. La visita a la clínica no le hizo
S, tenía sobrepeso de niño. Los otros dos lo adquirieron tras los
ningún bien. Le dijeron a su madre que la llevase a un club de
20 años. La madre de S murió a la temprana edad de 59 de un
adelgazamiento. Durante los primeros años de su adolescencia
infarto de miocardio.
pesaba casi 90 kg.
La primera vez que S se dio cuenta de que pesaba más que las
S ganó peso como resultado de un
niñas de su clase fue a eso de los 7, cuando interpretaba una
trabajo sedentario de oficina unido a
obra de teatro en la escuela. Aunque nadie la molestaba en
la costumbre de andar picando.
el colegio, se sintió avergonzada durante su primera visita a
una clínica de un hospital, al que la enviaron por su problema
Durante los siguientes años, su peso osciló. Durante algunos
de peso. Cuando la pesaron en las balanzas de la clínica de
períodos, ganó peso, parte como resultado de un trabajo de
adultos (porque las de la clínica pediátrica no tenían capacidad
oficina sedentario unido a una cultura de picoteo; y otras veces,
Diciembre 2007 | Volumen 52 | Número 4
25
26
Práctica clínica
perdía peso haciendo un recuento de calorías. A los 30 años
envió al único cirujano de Gales que realiza cirugía bariátrica
le diagnosticaron hipertensión y, a los 31, baja actividad de su
en casos de obesidad extrema-
glándula tiroidea (hipotiroidismo).
A los 42 años, pesaba 204 kg. Tomaba una combinación de
A los 35, una picadura de insecto en la pierna le produjo una
dos medicamentos (rosiglitazona y metformina) para su diabetes,
dolorosa celulitis, una inflamación de la piel por la que tuvo que
cuatro medicamentos distintos para la hipertensión, la tiroxina,
ser ingresada en un hospital para que le suministrasen un trata-
una estatina, aspirina y la medroxiprogesterona. Su IMC era de
miento de antibióticos por vía intravenosa. Esta celulitis, como
75 kg/m2.
tardó en estabilizarse, limitó su movilidad y, como resultado,
aumentó otros 40 kg.
Cirugía abdominal contra la obesidad
Con el desarrollo de varios procedimientos de cirugía abdominal,
Poco después de este episodio, comenzó a sentirse cansada, mal
cada vez son más las pruebas que demuestran que prolonga de
y con sed, orinaba en exceso y sentía una picazón en la piel
manera importante la esperanza de vida en personas como S. En
que a veces le generaba escoceduras. Una visita a su médico
un estudio canadiense, la pérdida del “exceso de peso” (peso por
de atención primaria no tuvo como resultado un análisis de
encima del que se consideraría normal o saludable) fue bastante
sangre para ver si había diabetes. Le dijeron que los síntomas
mayor en el grupo que se sometió a un tratamiento quirúrgico (más
desaparecerían si perdía peso. Afortunadamente, una astuta
de 1.000) personas) que en los sujetos de peso comparable que
enfermera del centro decidió realizarle un análisis de sangre
se sometieron a otros tipos de tratamiento.1 Además de reducir
durante su siguiente ingreso hospitalario (una vez más por ce-
el número de fallecimientos precoces, las personas que se some-
lulitis), un año más tarde. Su glucemia era de 17 mmol/l (306
tieron a cirugía sufrieron menos enfermedades cardiovasculares,
mg/dl) y su HbA1c del 12%. Le diagnosticaron diabetes tipo 2 y
cánder, enfermedades endocrinas (incluida la diabetes tipo 2) y
comenzó a utilizar metformina. Esto debería haber sucedido al
afecciones infecciosas y psiquiátricas. Además, recomendaciones
menos un año antes.
recientes del Instituto Nacional de la Salud y la Excelencia Clínica,
del RU, cita una serie de estudios que han descrito mejoras tras
Para entonces, utilizaba tiroxina por su hipotiroidismo; un diu-
una cirugía en personas con diabetes ya establecida.2
rético a base de tiazida para su hipertensión; metformina (a la
que más tarde se le añadió sulfonilurea) y medroxiprogesterona
Estas operaciones se basan en dos mecanismos:
para un preocupante problema ginecológico relacionado con su
la restricción: reducir la cantidad de alimento que se puede inge-
peso. Era necesario realizar una histerectomía, pero no podía
rir en un momento dado, básicamente mediante la disminución
realizarse debido a su peso.
del volumen y, por lo tanto, de la capacidad del estómago
la malabsorción: limitar seriamente la absorción de nutrientes,
Era necesario realizar una
reduciendo así la absoración de energía. Esto se consigue
histerectomía pero no podía
básicamente reduciendo la longitud del intestino delgado, por
efectuarse debido a su peso.
el cual pasan los alimentos.
Aunque la diabetes de S quedó bajo control, sus problemas
Estas operaciones no deberían tomarse
siguieron durane los dos años que transcurrieron entre su 38
a la ligera; bajo ningún concepto se
y su 40 cumpleaños. Desarrolló el síndrome del túnel carpiano
deberán considerar cosméticas.
en ambas muñecas, y era necesario operar. Su tensión arterial
empeoró y necesitaba nuevos medicamentos antihipertensivos.
La operación a la que se someterá S (una derivación biliar
Intentó perder peso tomando orlistat, después sibutramina y, más
pancreática con cruce duodenal) combina la restricción con la
tarde, rimonabant. Pero los efectros secundarios de estos tres
malabsorción.
medicamentos antiobesidad fueron tales que debieron interrumpirse. Ante estos problemas terapéuticos y las comorbilidades de
Estas operaciones no deben tomarse a la ligera; bajo ningún
la diabetes y la hipertensión, su médico de atención primaria la
concepto deberán considerarse operaciones cosméticas. Su clara
Diciembre 2007 | Volumen 52 | Número 4
Práctica clínica
intención es limitar la discapacidad de un enorme sobrepeso y
(parcialmente en base a su recurrente celulitis) y tuvo éxito, y
reducir notablemente el acortamiento de la esperanza de vida
ahora espera ser operada antes de que finalice el año.
que provocan estos niveles extremos de obesidad. Hay riesgos
en cualquier operación, y éstos se ven potenciados cuando se
Gran parte de la motivación de S para someterse a este proceso
debe anestesiar a una persona con sobrepeso u obesidad (la
es su deseo de librarse de su diabetes tipo 2. De este modo,
histerectomía de S, recordarán, se pospuso debido a su peso).
puede estar razonablemente segura de evitar sus complicaciones
a largo plazo. Sin embargo, un gran beneficio será reducir su
Además, el seguimiento tras la operación deberá ser permanente
peso notablemente. A este nivel de obesidad, pretender perder
con el fin de garantizar que la malabsorción de, por ejemplo, las
peso haciendo régimen y, áun más importante, mantener dicho
vitaminas y minerales no sea demasiado grave. En muchos casos,
peso una vez perdido es como “escalar el Everest con zapatillas
la diabetes tipo 2 desaparece completamente a las pocas sema-
de ballet”: una tarea imposible y debilitadora.
nas de la derivación biliar pancreática. Este efecto tan abrupto
sea probablemente el resultado de los cambios hormonales que
tienen lugar cuando la comida pasa de largo por la mayor parte
del intestino delgado.3
Se acerca el momento de la operación
S estará en manos de un equipo preparado y experimentado:
cirujanos con un interés especial en este tipo de operaciones y
especialistas en dietética, enfermeros y personal de quirófano
expertos. La verán un médico y un anestesista experimentados,
ambos especialmente interesados en los aspectos médicos y
anestésicos de estos procedimientos. Un equipamiento especializado en el manejo de pacientes obesos garantizará su seguridad
durante la operación y su posterior recuperación.
Rhys Williams
El camino de S hacia esta operación no ha sido un camino de
rosas. La enviaron por primera vez en 2004, cuando tenía 40
Rhys Williams es Catedrático de Epidemiología Clínica de la
Universidad de Swansea (RU) y Redactor Jefe de Diabetes Voice.
años. Las largas esperas para operarse no son raras en el servicio
sanitario nacional del RU. La operación se puede realizar en el
sector privado, pero esta opción quedaba fuera del alcance de
S. De hecho, el seguimiento del especialista a largo plazo habrá
que pagarlo, al igual que la propia operación.
Al igual que otras personas en lista de espera para someterse
a cirugía bariátrica en los años transcurridos desde 2004, S
fue eliminada de dicha lista como resultado de las restricciones
económicas que afectan a estas intervenciones sanitarias costosas
Bibliografía
1
C
hristou NV, Sampalis JS, Liberman M, et al. Surgery decreases
long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese
patients. Ann Surg 2004; 240: 416-23.
2
N
ational Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guideline
43 Obesity: the prevention, identification, assessment and management
of overweight and obesity in adults and children. NICE. London, 2006.
3
G
reenway SE, Greenway FL, Klein S. Effects of obesity surgery on noninsulin-dependent diabetes mellitus. Arch Surg 2002; 137: 1109-17.
y que requieren personal especializado. A las organizaciones
responsables de solicitar estos servicios se les ha exigido que
limiten el número de operaciones que se pueden realizar, y se
ha instituido un proceso de priorización de casos para su tratamiento. Hubo un momento en el que el caso de S no se consideró
prioritario, y su operación se pospuso indefinidamente. Apeló
contra esta decisión, con el respaldo de su médico de cabecera
Diciembre 2007 | Volumen 52 | Número 4
27