El sueño del adolescente y sus trastornos

El sueño del adolescente y sus trastornos
Eduard Estivill
Clínica del Sueño Estivill
USP Institut Universitari Dexeus
Introducción
El sueño es una actividad cambiante a lo largo de la vida. Las
características fisiológicas del mismo varían con la edad. Un recién nacido duerme
muchas horas pero no puede hacerlo de forma continuada. Un lactante de 6
meses ya tiene capacidad para dormir 12 horas seguidas nocturnas y tres siestas
diurnas. Un niño de 10 años duerme 10 horas seguidas nocturnas y no precisa
siestas.
Un adolescente debería dormir al menos 9 horas cada día (1). En el adulto
puede ser suficientes 7/8 y a medida que nos hacemos longevos las necesidades
de sueño nocturno descienden a 5/6 horas y reaparecen las necesidades de dos
siestas cortas de 10/20 minutos. Estos cambios están regulados por el núcleo
supraquiasmático del hipotálamo que controla el ritmo de vigilia/sueño
Peculiaridades del adolescente que pueden influir sobre su sueño
1. Ritmo circadiano de vigilia sueño
Todos los seres vivos, incluido el hombre presentan oscilaciones periódicas
en su bioquímica, fisiología y conducta. Los ritmos biológicos son variaciones
temporales, periódicas y previsibles de todos los niveles de la organización biológica
de los organismos vivos. Son fenómenos que se repiten de manera reiterativa y
forman parte de nuestro sistema de vida.
Algunos de los ritmos biológicos siguen una periodicidad circadiana, es decir
se repiten cada 24 horas. Es el caso del ciclo vigilia/sueño. El ciclo diario de
vigilia/sueño permite organizar nuestra conducta en el tiempo y sincronizar
internamente la regulación de muchos procesos biológicos, también de periodicidad
circadiana, como puede ser el ritmo de la temperatura corporal, el ritmo del cortisol,
el ritmo de la excreción de la hormona de crecimiento, etc.
El ritmo vigilia/sueño esta regulado por el núcleo supraquiasmático del
hipotálamo y este núcleo, que actúa como nuestro reloj biológico precisa de
sincronizadores externos e internos que ayudan a mantener el ritmo encarrilado.
Dentro de los sincronizadores externos mas importantes están la luz y las
normas o hábitos sociales. Entre los sincronizadores internos destacan la secreción
de Melatonina, el ritmo de la temperatura y el ritmo de excreción de cortisol.
Es precisamente este reloj biológico el que nos hace tener sueño durante la
noche y estar despiertos durante el día. El ritmo de vigilia sueño del recién nacido no
tiene una periodicidad circadiana sino que es de tipo ultradiano (repetición de las
fases de vigilia y sueño cada 3 o 4 horas). No es hasta los 6 meses que el núcleo
supraquiasmático del hipotálamo adquiere la periodicidad circadiana ayudado por los
sincronizadores externos (rutinas o hábitos de sueño, exposición a la luz y ruido, etc)
e internos (establecimiento del ritmo circadiano de secreción de Melatonina y del
ritmo de la temperatura corporal).
Las hipótesis actuales apuntan que el ritmo circadiano de 24 horas sufre un
retardo durante la adolescencia, es decir que la necesidad de sueño aparece mas
tarde, con lo que lógicamente se retrasa la hora de levantarse. Se postula que el
ritmo de vigilia/sueño tendría una periodicidad de 25/26 horas. Esto podría ser una
de las características del sueño de los adolescentes que nunca encuentran el
momento de acostarse y casi siempre retrasan el momento de levantarse.
La falta de reiteración en los sincronizadores externos, sobretodo el
descubrimiento de nuevas normas sociales y horarios de sueño irregulares serian
una de las causas de este retraso circadiano. La costumbre actual de demorar en
sobremanera los horarios de acostarse en los fines de semana solo contribuye a
hacer mas difícil la sincronización del ritmo biológico vigilia/sueño.
2. Aspectos sociales que influyen sobre los hábitos del sueño
•
Aspectos de organización familiar
Al llegar a la adolescencia, una de las características de la dinámica familiar
es la mayor libertad en la organización de los horarios. El adolescente crea su
propia dinámica y precisa un espacio de tiempo para el solo. La frecuente
“intromisión” de la familia en la estructura de su vida hace que el adolescente
rechace de forma espontánea el orden necesario para mantener un buen ritmo de
vigilia/sueño. La necesidad de autoafirmación le lleva rehusar de forma sistemática
todos los consejos que se le dan.
Hoy en día, una gran mayoría de adolescentes disponen de un espacio
para ellos solos. Normalmente en su habitación tienen su ordenador, su equipo de
música, su teléfono, su TV, su mesa de estudio y sobretodo su intimidad. Es el
“reducto de paz que le protege del agobio familiar”. Además en dicha habitación
también duerme.
Muchos se refugian en este espacio con el consentimiento
explícito de los padres, que cansados de insistir en conseguir unas conductas
adecuadas, permiten, casi como autodefensa, que el adolescente haga su vida
aislado en su habitación. Esto ayuda a desconocer de forma exacta los horarios
reales de acostarse (2).
•
Horarios de escuela, trabajo y sueño
Es en la adolescencia cuando algunos jóvenes pueden experimentar una
cierta liberalización de horarios. Muchos, en el ambiente escolar, pueden escoger
sus horarios, tienen momentos libres entre clases y sobretodo pueden saltarse
horas de clase. El turno de tarde es deseado sobretodo por aquellos que ya tienen
una cierta dificultad para levantarse por la mañana.
Con respecto al sueño también pueden empezar a decidir, sobretodo la
hora de acostarse. No tanto la de levantarse que todavía viene condicionada por
sus obligaciones sociales, escuela y/o trabajo. Es precisamente durante las
primeras horas de la noche, cuando sus padres miran la TV o ya se han acostado,
cuando tienen su momento “de libertad”. Es entonces cuando se refugian en su
habitación y se pueden pasar horas chateando o hablando por teléfono con sus
amigos, para explicarse lo mismo que se han explicado unas horas antes en la
escuela.
En un reciente estudio (3) realizado con 145 Adolescentes entre 12 y 18
años, solo el 10% dormían diariamente las 9 horas necesarias. Mas de la mitad de
los que tenían 18 años dormían menos de 7 horas. Un 40 % reporta somnolencia
diurna. El 67% tienen televisión y/o ordenador en su habitación.
La cantidad de horas dormidas repercute directamente en el rendimiento
escolar (4)
•
Menosprecio del sueño
La opinión de los adolescentes sobre el sueño es totalmente peyorativa. Es
el grupo de población que menos aprecia la necesidad de sueño aunque
curiosamente son los que mas horas pueden pasar durmiendo los fines de
semana. Para ellos dormir es una perdida de tiempo, una imposición mas de los
adultos.
•
Aspectos de organización como grupo
Consumo de alcohol y tóxicos. Conductas imitativas
Es precisamente en la adolescencia cuando se inicia el consumo de alcohol
y sobretodo estimulantes socialmente permitidos como el café y las colas. El
alcohol produce un estado de sedación temporal pero da una pésima calidad de
sueño ya que no permite profundizar en las distintas fases para conseguir un
descanso correcto. Además proporciona un despertar precoz.
El consumo de cafés y colas es alto en la adolescencia, en parte para
compensar la falta de sueño. El efecto estimulante de la cafeína contenida en
dichas bebidas ayuda a paliar la sensación de somnolencia que tienen muchos
adolescentes, debido a un corto o mal sueño del día anterior.
Las conductas imitativas sobretodo cuando están en grupo conllevan
también un aumento del consumo de dichas sustancias. Muchas veces un
adolescente toma cerveza o colas, mezcladas o no con alcohol, cuando sale por
la noche. Muchas veces lo hace porque es lo que hacen “los demás”. Consumir
estas sustancias suele ser un signo de “ya no ser un niño”.
3. Aspectos de reafirmaron de personalidad
La adolescencia es una etapa con profundos cambios fisiológicos y psicológicos
bien documentados en la literatura. Ambos aspectos influyen directamente sobre
las características del sueño de este grupo de población (5 y 6)
Alteraciones del sueño
No todos los adolescentes presentan problemas de sueño, al igual que no
todos los adolescentes presentan conflictos. Hay excelentes jóvenes que duermen
perfectamente bien en su adolescencia así como hay adolescentes que no
presentan ningún problema en esta época de cambio.
Pero si que es cierto que cada vez mas se conocen alteraciones del sueño
especificas de este grupo de edad, (7) que son sufridas por un porcentaje no
despreciable de ellos y que normalmente pueden ser mal interpretadas o
ignoradas por los adultos.
1. Privación crónica de sueño
El no dormir las horas necesarias provoca un efecto acumulativo bien
demostrado. El echo de dormir una hora menos significa una perdida progresiva
de tipo geométrico. El adolescente que desde cada lunes
duerme una hora
menos de las necesarias llega al viernes por la mañana con una perdida de 4
horas de sueño es decir aunque haya dormido 8 horas el día anterior, es como si
hubiera dormido solo 4. Este fenómeno es conocido como Privación crónica de
sueño y el resultado
es una somnolencia excesiva diurna con clara repercusión
en el rendimiento escolar, nivel de concentración y estado anímico.
Los adolescentes, en su gran mayoría, sufren este fenómeno, poco
valorado por ellos mismos y casi desconocido por la sociedad en que conviven.
Para combatir esta situación consumen estimulantes permitidos que contienen
cafeína con lo que agravan su poca facilidad para conciliar el sueño en horas
adecuadas.
Cuando se somete a estos adolescentes a un estudio objetivo de la
somnolencia excesiva diurna (Test de latencias) se demuestran su déficit de
sueño. El único tratamiento efectivo es dormir cada día las 9 horas que precisa un
adolescente.
2. Síndrome de Fase Retrasada de sueño
Alteración que se caracteriza por retardo del episodio mayor de sueño con
relación al horario normal, resultando síntomas de insomnio que se expresan en
forma de dificultad para iniciar el sueño o dificultades para despertarse a la hora
deseada. Una vez iniciado el sueño el sujeto no presenta dificultades para
mantenerlo. El adolescente típico con esta patología es aquel que se acuesta sobre
las 3 o 4 de la madrugada porque no tiene sueño antes. A esta hora se duerme con
facilidad y si le dejaran dormir, despertaría de forma espontánea 9 horas después.
Pero lo dramático es que por necesidades normalmente escolares los padre
levantan al joven 3/4 horas después de iniciado el sueño. El se resiste, crea una
clara distorsión social y cuando consigue levantarse su rendimiento es muy
deficitario. Y el problema es que esto es cada día. Por esto cuando lo dejan dormir
los fines de semana puede dormir hasta 15 horas seguidas, en un intento de
recuperar lo que no ha dormido, aunque nunca sin llegar conseguir un estado
satisfactorio. Esta demostrado que solo se recupera entre un 20 y 25 % del sueño
perdido.
Las características de su alteración consisten en dificultades para iniciar el
sueño antes de las 2-3 de la madrugada (normalmente suelen hacerlo entre las 2 y
las 6 horas), y les es muy costoso levantarse antes de las 12-13 del mediodía. Se
quejan de insomnio en el momento de conciliar el sueño y somnolencia excesiva en
el momento de levantarse. Suelen ser individuos que se les mal califica como
noctámbulos o vagos y generalmente son mal considerados dentro de la sociedad.
Suelen tener somnolencia principalmente durante la mañana. Generalmente son
individuos que se sienten más activados en la segunda parte del día (tarde-noche),
asociándolo a un mayor bienestar.
El único tratamiento eficaz es el que se realiza en las Unidades de Sueño y
consiste en aplicar la Cronoterapia, retrasando cada día la hora de acostarse hasta
que se vuelve a coincidir con el horario deseado. Debe acompañarse de
Luminoterapia y administración de Melatonina. Una vez logrados los horarios
adecuados, son imprescindibles rutinas sociales estrictas y hábitos de sueño
saludables.
3. Insomnio, parasomnias y otras hipersomnias
Al igual que muchos adultos los adolescentes también pueden presentar
insomnio de distintas etiologías. El debido a ansiedad diurna es frecuente, así
como al asociado a estados depresivos. También el insomnio secundario al
consumo de excitantes puede ser relevante.
Las
parasomnias
son
menos
frecuentes
aunque
los
casos
de
sonambulismo pueden persistir en el 2 a 3 % de los adolescentes. Suelen ser
mas aparatosos porque las conductas motoras son espectaculares. Corre un
cierto peligro su integridad física y la de los que comparten habitación, ya que en
su estado confusional pueden dañarse o infligir lesiones a los que les rodean. Es
adecuado realizar un estudio de sueño nocturno para descartar la presencia de
focos epilépticos o existencia de trastornos respiratorios durante el sueño (7). El
tratamiento adecuado actual se realiza con fármacos inhibidores de la recaptación
de la Serotonina. Las parasomnias mas frecuentes son las pesadillas y la
Somniloquia (8).
Además de la privación crónica de sueño existen otras causas de sueño
excesivo diurno o hipersomnia. Algunos trastornos respiratorios durante el sueño
como el síndrome de apnea del sueño causado sobretodo por una hipertrofia
adenoidea o amigdalar, puede provocar somnolencia diurna. No hay datos
epidemiológicos de esta patología en el adolescente pero seguro que no es
infrecuente. La consulta con una Unidad de sueño ayudara a resolver estos
problemas.
La somnolencia excesiva diurna tiene graves consecuencias sociales en el
adolescente mayor que inicia el habito de conducción (9). Los accidentes de coche
causados por este motivo representan un 2/3 % de los accidentes pero lo grave es
que la mayoría son mortales. Cuando se junta el consumo de alcohol y la falta de
sueño, las consecuencias son dramáticas.
Las principales causas de somnolencia diurna en el joven son “la privación
crónica de sueño”, “La fase retrasada de sueño” y el consumo de alcohol. Con
menos prevalencia estarían el Síndrome de Apnea del Sueño y la Narcolepsia.
BIBLIOGRAFIA
1. Carskadon M. Ed. Adolescent Sleep Patterns. Biological, social and
psychological influences. University Press. Cambridge 2002
2. Wolfson A, Carskadon MA. Early School times affect sleep and daytime
functioning in adolescents. Sleep Research 1996, 25, 117
3. Miralles M, Adolescents dormits, Presència 2003, 1621 2-7
4. Meijer A M, Habekothe H T, Van Den Wittenboerg GLH. Time in bed, quality of
sleep and school functioning of children. J. Sleep Res. 2000, 9. 145-153.
5. Tate BA, Richarson GS, Carskadon MS. Maturational changes in sleep wake
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In: Carskadon MA, editor, Adolescent Sleep Patterns. Biological, social and
psychological influences. University Press. Cambridge 2002
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adolescence. In: Carskadon MA, editor, Adolescent Sleep Patterns. Biological,
social and psychological influences. University Press. Cambridge 2002
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8. Guilleminault C, Palombini L, Pelayo R, Chervin RD. Sleepwalking and Sleep
Terrors
in
Prepubertal
Children:
What
Triggers
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Pediatrics 2003, 111: e17-e25
9. Garcia-Jimenez MA, Salcedo F, Rodriguez FM, et all. Hábitos y trastornos del
sueño en adolescentes de cuenca y su relación con el rendimiento escolar.
Vigilia-Sueño 2003