Alternativa en el tratamiento del dolor neuropático de la vulvodinia

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N O TA CLÍNICA
R e v. Soc. Esp. Dolor
7: 526-529, 2000
Alternativa en el tratamiento del dolor neuropático
de la vulvodinia: combinación de ketamina
y metadona por vía oral
J. Pére z - M a rtínez*, L.A. Moreno*, M. Sinche*, A. Bogdanovich*, P. de Santos* y J.J. Galar t *
P é rez-Martínez J, Moreno LA, Sinche M, Bogdano vich A, de Santos P and Galart JJ. Alternative for
the management of neuropathic pain in vulvodinia:
combination of ketamine and methadone by oral r o u te. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 526-529.
SUMMARY
Vulvodinia is a clinical condition with a difficult tre a tment. According to its clinical features, it can be included
among the neuropathic pain pictures. Standard therapy
with NSAIDs and/or opiates is not satisfactory. We pre s e n t
two clinical cases of vulvodinia with several years of evolution that were treated with standard analgesic, anticomicials and antidepressants, and underwent several blockades
of the neuroaxis in diff e rent sessions. In spite of such meas u res, they did not achieve a proper symptomatic contro l ,
so therapy with oral solution of ketamine (30 mg •8 h -1) and
methadone (0,6 mg.8 h -1) was started. Three months later,
both patients showed a clear clinical improvement without
relevant side effects. © 2000 Revista de la Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key words: Vulvodinia. NMDA. Methadone. Ketamine.
Oral route. NSAIDs.
RESUMEN
La vulvodinia es un cuadro clínico de difícil tratamiento,
sus características clínicas lo hacen pertenecer a los cuad ros de dolor neuropático. El tratamiento convencional
con AINEs y/o opioides no resulta sastisfactorio. Pre s e n t a-
*Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor
Hospital Clínic. Barcelona
Recibido: 1 7 - 0 5 - 0 0 .
Aceptado: 2 4 - 0 8 - 0 0 .
mos dos casos clínicos de sendas pacientes afectas de vulvodinia de varios años de evolución; fueron tratadas con
analgésicos convencionales, anticomiciales y antidepre s ivos y se les practicó en diferentes sesiones diversos bloqueos del neuroeje pero, a pesar de ello, no se consiguió
un adecuado control sintomatológico por lo que se inició
tratamiento con una solución por vía oral compuesta de
ketamina (30 mg •8 h -1) y metadona (0,6 mg.8 h -1). Al cabo
de tres meses ambas pacientes presentaban mejoría clínica
evidente sin asociar efectos secundarios relevantes. ©
2000 Revista de la Sociedad Española del Dolor. Publicado
por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave:
Vulvodinia. NMDA. Metadona. Ketamina. Administración oral. AINEs.
INTRODUCCIÓN
La vulvodinia es un cuadro de dolor de características neuropáticas que afecta el área genital externa
de las mujeres, con frecuencia su etiología resulta
desconocida por lo que su tratamiento se limita al
control de los síntomas de dolor. Diversos estudios
proponen que la activación de los receptores del
N M D A a nivel medular prolonga y perpetúa la sensación dolorosa además de asociar características alodínicas e hiperalgésicas al dolor preexistente.
Presentamos dos pacientes con vulvodinia a las
que se les administró la batería habitual de fármacos
contra el dolor neuropático, y a las que además se les
aplicaron diferentes bloqueos nerviosos regionales
sin lograr un correcto control de los síntomas. A m b a s
pacientes fueron tratadas con una solución oral de
ketamina y metadona logrando mejoría de sus síntomas sin presentar efectos secundarios.
Caso clínico 1. Mujer de 83 años de 75 kg de peso, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
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ALTERNATIVA EN EL T R ATA M I E N TO DEL DOLOR NEUROPÁTICO DE LA V U LV O D I N I A :
COMBINACIÓN DE KETA M I N A Y M E TA D O N A POR V Í A O R A L
Estudiada por el servicio de Medicina Interna por un
cuadro de dolor perivulvar de 6 meses de evolución.
El dolor implicaba la región perineal en especial
periclitoriana y alrededor de los labios menores vulvares y lo describía como lancinante, urente y con
exacerbaciones diarias coincidiendo con el movimiento, la deambulación y la sedestación. Las exploraciones complementarias (analítica, histología y
radiología) realizadas por los servicios de ginecológica, urología y coloproctología fueron negativas. Diagnosticada de vulvodinia esencial y después
de seis meses de seguir tratamiento con AINEs, amitriptilina vía oral y biofeed back sin mejoría valorable, fue remitida a nuestro servicio para control del
dolor (EVA durante la 1ª visita: 8).
Durante cinco meses, la paciente siguió tratamiento farmacológico oral con gabapentina (300 mg.8 h -1) ,
venlafaxina (37,5 mg.12 h -1), se le practicaron un total de 3 bloqueos simpáticos ambulatorios (2 bloqueos caudales con anestésicos locales más org o t e í n a
y uno intradural con bupivacaína y metadona) y sucesivas administraciones de lidocaína endovenosa (de
150 a 250 mg en 2 horas). Con estas técnicas se consiguió un control parcial del dolor (EVA: 4), desapareció la sensación de quemazón espontánea pero no
con la sedestación. A los 6 meses se practicó a la paciente un test terapéutico con ketamina endovenosa a
dosis de 0,5 mg.Kg -1, logrando reducir los valores de
EVA a la mitad sin presentar efectos secundarios, iniciándose tratamiento con una solución oral compuesta de ketamina 10 mg.cc -1 y metadona 0,2 mg.cc -1. Se
indicó a la paciente tomar 2 cc de dicha solución cada
8 horas aumentándose a 3 cc cada 8 horas al mes de
iniciarse el tratamiento. Pasados tres meses la paciente refería mejoría completa de sus síntomas.
Al mes de la última visita, la paciente fue ingresada por el servicio de Medicina Interna para estudio
de disnea de medianos esfuerzos tras proceso gripal
que fue catalogada de insuficiencia cardiaca leve y
que se resolvió tras 2 días de ingreso con tratamiento
deplectivo. Durante su ingreso se le sustituyó la preparación oral por metadona vía oral, reapareciendo
los síntomas de vulvodinia a los pocos días. En el siguiente control en nuestro servicio se le reinició el
tratamiento con ketamina consiguiendo de nuevo la
remisión de los síntomas hasta la actualidad.
Caso clínico 2. Mujer de 63 años y 60 kg de peso
con antecedentes quirúrgicos de apendicectomía, hemorroidectomía e histerectomía abdominal por miomatosis uterina. Remitida desde su neurólogo por
presentar un cuadro de tres años de evolución consistente en dolor en región perineal con disestesia, y
alodinia al roce cutáneo. Dicho dolor presentaba ca43
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racterísticas urentes y asociaba crisis paroxísticas de
dolor lancinante en la zona perivulvar, la sedestación
y el calor local empeoraban la sintomatología descrita. Descartada previamente patología alguna por reumatología, coloproctología y ginecología, fue diagnosticada de vulvodinia esencial y remitida a nuestro
servicio para tratamiento (EVA: 7).
Se inició terapia farmacológica oral con venlafaxino a 337,5 mg.12 h-1 y gabapentina 300.8 h -1, previamente la paciente había seguido tratamiento con
carbamacepina y amitriptilina que no toleró. Se realizaron bloqueos simpáticos en diferentes sesiones (3
bloqueos caudales con anestésicos locales, corticoides y en una ocasión asociando clonidina). A p e s a r
de estos tratamientos, el dolor no remitió totalmente
( E VA: 5). Durante su sexta visita (a los 11 meses del
inicio de las visitas) se le realizó un test de tolerancia y eficacia a la ketamina (ver caso anterior) resultando positivo, iniciándose entonces tratamiento con
ketamina a 30 mg y metadona 0,6 mg vía oral cada 8
horas (3 cc de la solución antes descrita), este tratamiento se mantuvo con buen control del dolor vulvar
( E VA=0) durante nueve meses hasta la actualidad.
DISCUSIÓN
La vulvodinia es una entidad clínica que frecuentemente resulta infradiagnosticada. La definición propuesta para esta entidad por la Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades
Vulvares dice así: "discomfort vulvar crónico caracterizado por sensación urente con quemazón, picazón
y/o irritación" (1). Dicho dolor se suele acompañar
de trastornos médicos y limitación de la actividad
diaria (tal como sentarse y/o andar) así como disfunciones sexuales como dispareunia y alteraciones psicológicas.
Epidemiológicamente la vulvodinia se circunscribe a mujeres de raza blanca de edad entre 20 a 60
años, ocurre en pacientes sin antecedentes ginecológicos ni obstétricos de interés, no se asocian a actividades sexuales de riesgo ni a enfermedades venéreas
por lo que con frecuencia sólo se diagnostica el cuadro clínico sin conseguir llegar a una etiología definida.
El comienzo del cuadro suele ser agudo, pudiéndose asociar en ocasiones a vaginitis, procesos terapéuticos de la esfera ginecológica (láser o crioterapia). El dolor es descrito como urente e insidioso,
presentando crisis de dolor paroxístico de características quemantes o lancinantes. Dicho dolor se agrava
con la deambulación, sedestación y con el contacto
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J. PÉREZ-MARTÍNEZ ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 8, Noviembre-Diciembre 2000
sexual, y con frecuencia las pacientes asocian sensación hiperestésica e incluso alodinia en la zona periv u l v a r.
Las exploraciones complementarias a que son sometidas las pacientes, con frecuencia resultan negativas (cultivos microbiológicos, análisis anatomopatológicos).
Un estudio realizado comparando a pacientes de
vulvodinia con pacientes sanas concluyó que hay una
alteración a nivel de la musculatura del suelo pélvico, disfunción demostrada mediante estudios electromiográficos (2) y que propone una falta de correcto
equilibrio entre contracción y relajación muscular.
Este estudio no concluye que la vulvodinia sea causa
o efecto de esta disfunción.
Ante la ausencia de una etiopatología definida para esta entidad los tratamientos utilizados han sido
varios y mutidisciplinarios. Sugiriendo una etiología
dermatológica se han aconsejado aplicaciones tópicas de esteroides (3) y antifúngicos e incluso infiltraciones locales con interferón. Ante la presencia de
alteraciones en la musculatura pélvica se ha usado el
b i o f e e d b a c k (4) de la musculatura pélvica.
Dada la similitud de los síntomas de la vulvodinia
con otras entidades asociadas a dolor neuropático, se
ha ensayado con éxito el uso anticomiciales y antidepresivos tricíclicos a dosis bajas como la amitriptilina (5). Otros tratamientos usados con pobres resultados han sido el uso de dietas pobres en oxalatos y
administración de citrato cálcico por vía oral (2).
La ketamina (6) es un fármaco sintetizado en 1962
derivado de la fenciclidina que tiene un poder hipnótico importante por lo que se usa en procedimientos
que requieran sedación. Característicamente proporciona un patrón de anestesia denominada disociativa
ante la aparente sensación, semejante a la catalepsia
de estar el paciente despierto, aunque los reflejos
nerviosos estén abolidos.
Al margen de la acción sobre el nivel de conciencia, se ha demostrado que la ketamina interacciona
con los receptores opiáceos situados en el encéfalo y
la médula espinal (7), así como inhibiendo la acción
de la actividad neuronal de rango dinámico amplio de
las neuronas del asta dorsal medular, en particular estimulando las vías monoaminérgicas del sistema inhibidor medular descendente (8). Son estas acciones las
que confieren a la ketamina la particularidad de ser
un fármaco con acciones analgésicas. A nivel molecular se ha demostrado que antagoniza competitivamente los receptores del NMDA (9) (N-Metil D-Aspartato) por lo que junto con otros fármacos (9) con la
misma acción molecular, tiene utilidad en los cuadros
dolorosos de características neuropáticas.
Estudios recientes muestran cómo el uso de la ketamina tiene un papel importante en el dolor crónico,
especialmente en aquél que por sus características
presenta tolerancia a tratamiento con fármacos opioides (10), así asociando ketamina se logra disminuir
las necesidades de opioides gracias a un efecto sobre
los receptores NMDA ( 11), los cuales al interactuar
sobre los receptores K opioides, son los responsables
del fenómeno de tolerancia farmacológica.
Administrada por vía oral (10) presenta una absorción errática, alcanzando su pico plasmático a los 30
minutos de la administración, tiene un efecto primer
paso importante y su metabolismo es principalmente
a nivel hepático, siendo su principal metabolito la
norketamina (12) (compuesto de características analgésicas importantes pero con considerables efectos
secundarios). Los efectos secundarios más frecuentes
provocados por la ketamina administrada por vía oral
son los derivados de la hiperexcitabilidad nerviosa,
así se han descrito cuadros esquizoides relacionados
con su uso (13). Otras reacciones descritas son a nivel motor en forma de ataxia y dificultad del control
fino del movimiento (14).
Esta vía de administración se ha utilizado para sedación en procesos diagnósticos, procesos quirúrg icos menores y/o ambulatorios (15,16), pero también
se ha usado como analgésico en los síndromes dolorosos de carácter neuropático, como la neuralgia
post-herpética (9), en la neuralgia glosofaríngea y en
el dolor del miembro fantasma (17).
CONCLUSIONES
La vulvodinia es una entidad nosológica cuya
etiología es difícil de determinar, se acompaña de
una clínica con síntomas de características semejantes a la de otros cuadros de dolor neuropático. Por
esa razón los tratamientos usados con mayor eficacia
son los antidepresivos y anticomiciales orales.
El uso de opioides en pacientes con dolor neuropático se ha demostrado de poca utilidad tanto a nivel experimental (18) como clínico (19). Por otro lado, a nivel bioquímico se ha demostrado la relación
que existe entre la estimulación de los receptores del
N M D A con la aparición y perpetuación de los síntomas por lo que los fármacos antagonistas de los receptores NMDA se revelan muy útiles para el control
de los síntomas de dolor neuropático últimas revelaciones científicas proponen que la metadona (20,21)
a pesar de ser un fármaco opioide tiene características antagonistas del NMDA.
A la vista de los pobres resultados obtenidos con
los tratamientos convencionales en ambos casos pre44
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COMBINACIÓN DE KETA M I N A Y M E TA D O N A POR V Í A O R A L
sentados, optamos por combinar la administración de
un fármaco de reconocido poder analgésico en el
control de los síntomas de dolor neuropático como es
la ketamina con un opioide como la metadona, con
resultados excelentes hasta el momento.
A pesar que la administración de ketamina por vía
oral no es muy utilizada debido a la poca predictabilidad de sus efectos, creemos que puede tener un papel importante en el tratamiento ambulatorio de cuadros crónicos de dolor neuropático.
8.
9.
10.
11 .
12.
C o rre s p o n d e n c i a :
Jordi Pérez Martínez
C/ Provença, 355, 4.º
08037 Barcelona
Telf. 93 207 19 65
Correo electrónico: [email protected]
13.
14.
15.
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