IMPORTANTE Usted se está incorporando como

IMPORTANTE
Usted se está incorporando como asegurado a una póliza o contrato de seguro colectivo cuyas condiciones
han sido convenidas por
(Nombre empresa contratante) directamente con la Compañía de Seguros de Vida Cámara S. A.
I- TIPO DE INCORPORACIÓN (Marque con una X)
1. Enrolamiento del Asegurado
2. Incorporación de Carga
III- DATOS GENERALES
Nombre Empresa (Contratante Póliza)
RUT Contratante
Razón Social
IV- DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
RUT
Apellido Paterno
Apellido Materno
Dirección, Calle
Cód. Área Teléfono
Isapre
N°
Celular
Nombre Isapre
E-Mail
Nombres
Depto.
Comuna
Ciudad
Fecha ingreso a la Empresa
Fonasa
V- EMPRESA (SUCURSAL) A LA CUAL PERTENECE ASEGURADO TITULAR
RUT
Cód. Suc. Dirección
Ciudad
Comuna
VI- DATOS MEDIOS DE PAGO ASEGURADO (Sólo por pago de reembolsos del Seguro Complementario de Salud y Dental)
Tipo de Cuenta:
Cuenta Corriente
Cuenta Vista
Cuenta de Ahorro
Servipag
No de Cta. Bancaria
Banco
VII- DESIGNACIÓN BENEFICIARIOS SEGUROS DE VIDA (en caso de fallecimiento del Asegurado Titular)
Se recomienda designar mayores de edad. Si necesita espacio adicional, por favor adjuntar hoja anexo con nombre,
RUT, fecha y firma.
RUT
Apellido Paterno/Apellido Materno/Nombres Parentesco Fecha Nacimiento
% de Capital
Estado Civil
VIII- DECLARACIÓN DE ACTIVIDADES (Sólo titulares de Vida)
¿Practica Ud. algún deporte?
SÍ
NO
Favor indicar cuál y frecuencia
¿Practica Ud. alguna actividad riesgosa?
SÍ
NO
Favor indicar cuál y frecuencia
El siguiente es un listado meramente ejemplar de actividades y deportes riesgosos, por lo que pueden existir otras situaciones
que estén en esta condición: Bombero, Piloto de Aeronave no comercial, Andinismo, Automovilismo y afines, Benji (caída libre con
cuerda), Buceo, Motociclismo y afines, Paracaidismo, Planeador, Rodeo, Surf.
SE HACE PRESENTE QUE LOS DEPORTES Y ACTIVIDADES RIESGOSAS POR USTED DECLARADAS SÓLO SERÁN CUBIERTAS
CUANDO LA COMPAÑÍA ASEGURADORA LAS HAYA APROBADO DE FORMA EXPRESA.
IX- GRUPO FAMILIAR
Ap. Paterno
Ap. Materno
Nombres
RUT
Sexo:
MoF
Fecha Nac. Parentesco
Peso
Estatura
X- DECLARACIÓN PERSONAL DE PREEXISTENCIAS
NOMBRE COMPLETO
(Postulante del Seguro o miembro
del grupo familiar)
ENFERMEDAD Y/O SITUACIÓN
DE SALUD
FECHA DE DIAGNÓSTICO O CONOCIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD
(Indicar mes y año)
Fecha
Firma Asegurable Titular
Timbre y Firma
Contratante
USO INTERNO:
RESULTADO DE EVALUACIÓN MÉDICA (Uso exclusivo de la Compañía de Seguros)