10_la locura maníaco-depresiva

LA LOCURA MANÍACO-DEPRESIVA
PUBLICADA EN EDICIÓN N° 29 DE CONTEXTO PSICOLOGICO
Para quienes puedan leer este artículo y la palabra locura les haga vibrar el tímpano
generando sensaciones desagradables, quiero decirles que no están solos. Desde los
primeros momentos de la psiquiatría francesa la palabra se usó sin ningún tipo de
cuestionamientos, parecía la más apropiada para denominar esas raras especies que
crecían en el jardín de los alienistas. Pero como desde los tiempos de la revolución
francesa hasta hoy muchas cosas han cambiado, las palabras también se han ido
deslizando en sus significaciones o se han cargado de otras nuevas. Esto exige un
permanente trabajo de revisión. Antes de avanzar, quiero compartir con ustedes el
comentario que el Dr. Alonso-Fernández vertía sobre el tema.
“Toda designación de esta enfermedad en la que figure el vocablo “locura” me parece
inaceptable. Baso mi postura en dos razones. Primera: esta palabra está cargada de
significaciones peyorativas, por lo que debiera excluirse del nomenclador psiquiátrico.
Segunda: precisamente por la índole de su lastre semántico, da una idea equivocada
de lo que la mayoría de estos enfermos afectivos esencialmente son”. (1)
En el desarrollo histórico de un concepto que articule manía y melancolía como caras
de un mismo proceso patológico, la obra de Emil Kraepelin (1856-1926) tiene un lugar
protagónico. Sus formulaciones acerca de una entidad a la que llamó locura maníacodepresiva, representan el corolario de toda una vida de investigación. Numerosos y
respetables autores se ocuparon de seguir la huella de su trabajo desde los primeros
días, haciendo, un minucioso estudio comparativo de las sucesivas ediciones de su
tratado.
El objetivo de este artículo es abordar algunos aspectos fundamentales de su obra.
Cuento para ello con un recurso muy valioso: la primera traducción al español de la
octava edición, que tiene apenas trece años. Vaya mi reconocimiento a las personas
que hicieron posible este privilegiado encuentro con la obra Emil Kraepelin: las
traductoras Graciela Fiorilo y Alicia Guerra y a Juan Carlos Stagnaro quien tuvo a su
cargo la edición y revisión técnica del libro.
Por lo que pude indagar en lo escrito sobre él, y en el propio texto de Kraepelin,
estamos ante un investigador nato, siempre permeable a las críticas, a tal punto que,
en función de ellas y de sus propias observaciones, revisó, corrigió, reformuló y
reescribió su obra tantas veces como fue necesario, y la hizo crecer desde aquel
básico kompendium inicial, a los cuatro importantes volúmenes finales de 2.500
páginas. En esta octava edición, Kraepelin comentaba que, con el paso del tiempo, fue
tomando fuerza la convicción de que varios cuadros clínicos que recibían diversas
denominaciones, no eran otra cosa que “manifestaciones de un mismo proceso
patológico”. Hacia 1908, decidió agruparlos bajo la denominación de locura maníacodepresiva, con un planteo bastante parecido al que hiciera Jean Pierre Falret (17941870) manifestando su desacuerdo con las clasificaciones que le daban estatuto de
entidades diferentes a cuadros como la manía y la melancolía, que para él no eran
más que estados sintomáticos provisorios.
A la hora de definir el campo de la “locura maníaco-depresiva”, Kraepelin tomó dos
entidades descriptas por Falret: la locura periódica y la locura circular. Incluyó,
además, “la manía simple, la mayor parte de los estados patológicos que se designan
con el nombre de melancolía y también una cantidad considerable de casos de
amentia”. (2)
Distinguía cuatro formas clínicas que se repetían o se alternaban en la diacronía: los
estados maníacos, los depresivos, los mixtos y los fundamentales. A la hora de
ordenar y aclarar la masa de datos de la experiencia clínica, tarea que reconocía hacer
de un modo artificial, arbitrario y muy grosero, apeló a cierta fórmula en la que
muchos advierten la marca de W. Wundt, por cuyo taller de psicología experimental
pasó Kraepelin poco después de recibirse de médico (1876). Simplificando la fórmula
al extremo, su observación se centraba, básicamente, en tres datos clínicos: el humor,
el pensamiento y la actividad. Si los tres se presentaban en más, estaba ante un
estado maníaco (hipomanía, manía aguda, manía delirante, manía confusa). Si los tres
se presentaban en menos, estaba ante un estado depresivo (melancolía simple,
estuporosa, grave, confusa…). Cuando los elementos de ambos estados (manía y
melancolía ) se asociaban en la sincronía, estaba ante un estado mixto . La
posibilidad de combinación es amplia. Tristeza vital, culpa, ideas de ruina y
autorreproches con una gran actividad motora y verborragia, podría ser un ejemplo.
En algunos casos extremos los pacientes mismos se extrañan por la simultaneidad de
pensamientos opuestos como, por ejemplo, “me quiero morir”/ “qué linda es la vida”.
La denominación de estados fundamentales ha perdido vigencia. Kraepelin llamaba
así a las “modificaciones poco sensibles, pero reales que hallamos en el intervalo de
los accesos propiamente dichos y por las que se expresa el estado psicopatológico
fundamental de la locura maníaco-depresiva” (3). Paul Bercherie comenta que, en el
contexto de la octava edición, constituían un aporte valioso para el autor ya que
confirmaban la naturaleza constitucional de la entidad, a igual que aquellos casos en
los que los accesos se repiten con cierta regularidad y con cierta independencia de
toda influencia exterior. Se incluyó en esta categoría a la depresión y la excitación
constitucionales, el temperamento ciclotímico y la irritabilidad constitucional. Sobre
esta base de trabajaría luego Kretschmer, para quien la ciclotimia es aquella
modalidad de temperamento fluctuante entre la alegría y la tristeza.
Uno de los elementos ordenadores de la nosografía kraepeliniana era el par de
opuestos “exógeno-endógeno”, que permitía agrupar las enfermedades mentales
desde una elemental y, a la vez imprecisa idea de causalidad.
Las enfermedades exógenas eran aquellas en cuya génesis operaba una noxa
proveniente desde el exterior: intoxicaciones, infecciones, traumatismos; y las
endógenas “no son ocasionadas desde afuera sino que surgen de causas internas”. La
locura maníaco-depresiva correspondía a este último grupo.
La noción de herencia quedaba subsumida dentro del amplio y vago concepto de lo
endógeno, y parecía respaldada por la alta frecuencia (80% según Kraepelin) de
familiares con antecedentes de cuadros similares. Esto hizo que la locura maníacodepresiva sea pensada como la más hereditaria de las psicosis. El psiquiatra alemán
escribía: “Debido a la unidad de la locura maníaco-depresiva es que las diferentes
formas que abarca pueden remplazarse unas a otras hereditariamente. En los
miembros de una misma familia encontramos muy a menudo una cerca de la otra a
locuras periódicas o circulares bien caracterizadas, trastornos del humor o estados de
confusión que aparecen una sola vez y por fin, leves oscilaciones del humor regulares
o un estado anormal permanente de la vida emocional”.(4)
Pero, ante tanta endogenicidad… ¿Dónde situar las vicisitudes propias de la relación
del sujeto con el objeto perdido?
Sabemos que, en su tramo final, la obra de Kraepelin sufrió la influencia de algunas
concepciones psicoanalíticas de la época. Si bien esto fue mas evidente en el campo
de la demencia precoz ( o grupo de las esquizofrenias), podríamos inferir que, cuando
presentaba el grupo de la locura maníaco-depresiva e incluía, entre otros cuadros, “la
mayor parte de los estados patológicos que se designan con el nombre de
melancolía”, en tanto decía “la mayor parte” y no “todos”, dejaba un espacio para las
consideraciones que, sobre el tema, venía desarrollando un contemporáneo y
gravitante psicoanalista vienés llamado Sigmund Freud.
Otro criterio privilegiado por Kraepelin y, en buena medida, organizador de su
nosografía, era el llamado criterio clínico- evolutivo. La presentación del paciente era
importante a la hora de establecer un diagnóstico, pero tanto o más valioso era el
modo de desarrollo de la enfermedad en el tiempo y, sobre todo, su desenlace. Esto le
permitió establecer dos grandes grupos: un grupo que evolucionaba hacia un
debilitamiento psíquico profundo que afectaba sobre todo el terreno de el juicio, lo
emocional y lo volitivo, y no tanto el terreno de la memoria, la orientación y la
comprensión, grupo al que llamó demencia precoz, denominación muy cuestionada
ya que el debilitamiento psíquico en cuestión no tenía las características clínicas de
una demencia , ni la condición de precoz era válida para la edad de inicio de todos los
casos. El otro grupo, el de la locura maníaco-depresiva, con accesos que “nunca
llevan a un debilitamiento intelectual profundo, aun cuando se desarrollan sin
interrupción durante toda la vida. En general todos los síntomas desaparecen
completamente después del acceso. Si excepcionalmente no sucede así, vemos
instalarse un debilitamiento psíquico muy leve, de naturaleza particular”. (5)
Entre la séptima edición (1904) y la octava, que casi duplicó en páginas a la anterior,
Kraepelin
corrigió y reestructuró su sistema clasificatorio, considerando las críticas,
consciente de trabajar con un material que se atrapaba y se escurría permanente.
Las formulaciones tenían siempre un carácter provisorio, pasible de volver a ser
revisado o enriquecido con nuevos aportes. Sin embargo su obra continuó generando
reacciones a favor y en contra. Algunas provenían de sus contemporáneos, otras
fueron y son más recientes.
Karl Leonhard en su “Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología
diferenciada” bombardeó la obra de Kraepelin con munición gruesa. Opinaba que
muchas dificultades que se planteaban en la investigación clínica tenían su origen en
la perjudicial clasificación en dos grupos. Pero aclara: “Si bien él mismo (alude a
Kraepelin) efectuó, más allá de la clasificación en dos partes muchas separaciones
más sutiles, sus sucesores no le prestaron atención; ellos vieron sólo la división
grosera en demencia precoz o esquizofrenia y la enfermedad maníaco-depresiva”. (6)
Sobre los aportes de los que continuaron y de los que criticaron la obra de Kraepelin,
trataré de avanzar en nuestro próximo encuentro. Hasta entonces.
(1) Fundamentos de la psiquiatría actual. Profesor Dr. Francisco Alonso-Fernández.
Tomo II. Editorial Paz Montalvo.
(2) (3) (4) (5) La locura maníaco-depresiva/ la catatonía/ la hebefrenia. Emil Kraepelin
/ Karl Kalhbaum / Ewald Hecker. Editorial Polemos.
(6) Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada. Karl Leonhard.
Editorial Polemos.
BIBLIOGRAFIA
-La locura maníaco-depresiva/ la catatonía/ la hebefrenia. Emil Kraepelin/ Karl
Kalhbaum/ Ewald Hecker. Editorial Polemos.
-Los fundamentos de la clínica. Historia y estructura del saber psiquiátrico. Paul
Bercherie. Editorial Manantial.
- Fundamentos de la psiquiatría actual. Profesor Dr. Francisco Alonso-Fernández.
Tercera edición. Editorial Paz Montalvo.
- Enciclopedia Iberoamericana de psiquiatría. Vidal, Alarcón. Lolas. Editorial médica
panamericana.
- Trastornos Bipolares. Akiskal, Cetkovich-Bakmas, García-Bonetto, Strejilevich,
Vazquez. Editorial médica panamericana.