Semiología Psiquiátrica

Facultad de Psicología
Asignatura: Modelos en Psicopatología
Cursada 2005
Semiología Psiquiátrica
Lic. Horacio Martinez.
Nos proponemos trabajar acerca de la manera en que la psicopatología tradicional comprendió y clasificó los síntomas que los pacientes presentaban, recurriendo para ello, en
primer lugar, a una teoría que permitiera organizar el campo de observación, posibilitando definir qué ver. Esta teoría, construida en íntima conexión con los postulados kantianos acerca de la composición y facultades del alma (postulados que a su vez resultan
una acabada síntesis del pensamiento filosófico occidental al respecto), autoriza a asignar al psiquísmo una serie de funciones superiores que, organizadas bajo las rúbricas
generales de Voluntad, Sentimiento y Razón, dan cuenta de las notas características que
distinguen al ser humano de todo otro ser viviente:
Aristóteles
1. Parte Vegetativa (potencias nutritiva y reproductora).
2. Parte Sensitiva.
3. Parte Intelectiva:
a. Apetitiva (voluntad)
b. Intelectiva
miento).
Descartes
Kant
Mecanismos
(Cuerpo = máquina)
= ALMA
a. Voluntad.
(entendi- b. Entendimiento.
VOLUNTAD
SENTIMIENTO
ENTENDIMIENTO*
*Kant introduce, entre Voluntad (es decir: razón práctica, el principio racional de la
acción) y Entendimiento (la potencia del pensar) al Sentimiento: uno de los aspectos
que Aristóteles había identificado, y que Descartes incluye dentro de los caracteres maquínicos, que por ser tales pertenecen al cuerpo y no al alma (recuérdese que para Descartes lo comprensible, es decir, aquello acerca de lo cual se podía establecer un discurso científico, es la sustancia que puede reducirse a la noción de máquina. El cuerpo humano es inteligible, y por ello la ciencia de la medicina es posible, en tanto y en cuanto
puede pensarse desde la metáfora maquínica. El alma, por el contrario, no puede
aprehenderse desde ese modelo, y entonces la Psicología no puede pretender ser reconocida como una ciencia. Sólo hay ciencia psicológica de aquello que se puede conocer
a través del modelo mecanicista: así la sensación, al ingresar al modelo maquínico a
través de los laboratorios de experimentación, sale del alma para pasar a formar parte
del cuerpo. Allí se aloja la tradición francesa – Condillac - y alemana – Herbart, Fechner, Wundt, Helmholz).
La locura, en tanto es entendida como alteración de estas facultades, hace que el hombre
pierda sus rasgos humanos, animalizando su comportamiento.
La observación de esta degradación de las funciones dio lugar a la fenomenología psiquiátrica, que a su vez resultará la puerta de entrada a los debates nosológicos en los que
se zambulle la psicopatología a lo largo de todo el siglo XIX y buena parte del XX.
1
“(...) Vemos en el mismo enfermo sucederse no sólo la manía y la melancolía, sino
también estados de confusión profunda y de incoherencia, ideas delirantes bien marcadas y por fin leves oscilaciones del humor. Por lo general además, una coloración especial y uniforme del humor forma el fondo sobre el que aparecen los accesos propiamente dichos de la locura maníaco-depresiva”1. Esta cita de Kraepelin permite entrever
el papel predominante que juega la observación, tomando, para su ejercicio, metáforas
provenientes del campo pictórico. Al respecto dirá Saurí:2 “(...) Para distinguir en este
espacio los objetos naturales unos de los otros, es menester verlos de un modo claro y
distinto. La luz juega un papel fundamental, y en este espacio lumínico y objetivo donde
el hombre observa lo que en él sucede, se desarrolla la ciencia psiquiátrica”.
Para poder poner orden en la confusa selva de la fenomenología psiquiátrica, es necesario crear indicadores que permitan medir y comparar signos. Así, se irán ordenando en
torno a las tres grandes funciones del psiquísmo los siguientes trastornos:
I.
De la Sensación: Que incluye la Apercepción3, Atención, Conciencia, Humor,
Memoria, y toda la gama de trastornos sensoriales: Ilusiones (percepciones incompletas), Alucinaciones (percepciones falsas).
II.
Del Pensamiento: que atañe al curso de las representaciones (fuga de ideas, imposición de ideas intrusas), el nivel de productividad mental, y a las ideas delirantes.
III.
De la Voluntad: presentando trastornos de la actividad (manía, inhibiciones, depresión, catatonía, etc.)
La “Teoría de los Temperamentos” se remonta a Hipócrates (siglo V a. C.), quien etendía a éste como a una disposición del hombre para obrar según la particular mezcla de
humores que componen su cuerpo. Estos humores son cuatro; y el predominio de cada
uno da el temperamento:
FLEMA = flemático.
SANGRE = sanguíneo.
BILIS AMARILLA = bilioso (colérico).
BILIS NEGRA (melanoscolhia o atrabilis) = melancólico o atrabiliario.
Se trata de una suerte de estructura orgánica originaria, y por tanto la Teoría de los
Temperamentos pertenece por entero al dominio médico. Con Kant reingresará al campo del “alma” bajo la forma del Sentimiento.
El Carácter, en cambio, habla del signo que distingue a un objeto, aquello que da su
modo de ser habitual y constante, que distingue e individualiza a una persona. Sale de
entrada del terreno de lo físico para internarse en lo psicológico, y terminará representando a la Voluntad, “facultad de los seres racionales de gobernar libre y conscientemente sus actos externos y su actividad espiritual”.
1
Kraepelin, E.: La locura maníaco-depresiva (Tratado de Psiquiatría, 8° edición, 1913). Ed. Polemos,
Bs. As., 1996.
2
Saurí, J.: El naturalismo psiquiátrico. (Lohlé - Lumen, Buenos Aires, 1996)
3
Auffanssung, este término significa comprensión. Es empleado por Kraepelin en una acepción especial:
designa el acto por el cual la impresión, cuando alcanzó ya cierto grado de fuerza (el umbral) es captada
por la mente e incorporada al complejo grupo de las sensaciones viejas. A esta operación Wundt la llamaba apperzeption.
2
Veamos a través de un ejemplo una posible aplicación que ilustre el modo de funcionamiento de estos criterios semiológicos. Tomaremos para ello algunos aspectos de la
obra de Wilhelm Griesinger4. Bercherie lo resume de la siguiente forma: “Griesinger
nos presenta una nosología construida sobre la idea de la evolución de las formas clínicas. (...) Toma de su maestro Zeller la idea de la monopsicosis (es decir “psicosis única”, entendiendo que la palabra psicosis es utilizada como sinónimo de enfermedad
mental), que Neumann sistematizara en su tratado de 1860: todas las formas clínicas de
locura no serían más que las fases sucesivas de una misma enfermedad.”
De esta forma encontraremos que Griesinger define un proceso patológico dividido en
tres momentos, que esquematizaremos de la siguiente forma:
Frenalgia inicial
“Afección de los
sentimientos cuyo
carácter es normalmente la tristeza.”
Reacciones primarias
“Producción mórbida de estados emocionales que dominan
al sujeto y se fijan de una manera permanente”.
Formas: Melancolía, manía,
monomanía exaltada.
Reacciones secundarias
“Estado calmo y sin excitación
de los sentimientos, en el cual
el pensamiento y la voluntad se
encuentran falseados”.
Formas: locuras sistematizadas,
demencia parcial y total.
La frenalgia inicial (de frenós = mente, y algia = dolor) es descripta por Griesinger en
estos términos: “(...) Con el inicio de la enfermedad cerebral, se desarrollan normalmente algunas masas de sensaciones, de inclinaciones y de ideas totalmente nuevas,
también del interior hacia el exterior, y que, hasta el momento, el individuo desconocía
por completo (...). Al principio, estas nuevas ideas se presentan ante el antiguo yo5 como un tu extraño que a menudo excita el asombro y el temor. Con frecuencia los individuos sienten esta penetración en el círculo de las viejas ideas como una toma de posesión del antiguo yo por una potencia oscura e irresistible.”
Este período inicial es continuado por otro (las reacciones primarias), caracterizado por
“una sensación lastimosa de combate, de estado emocional y de agitaciones violentas”.
Algunos alienistas lo denominarán período de incubación o prodrómico. El antiguo yo
se resiste a ser invadido por la enfermedad, y sus reacciones, fundamentalmente emotivas, adquieren la forma de melancolía (en las que la “lesión fundamental consiste en la
existencia mórbida de una emoción penosa y depresiva que domina al sujeto en un estado de dolor moral”), manía (en las que “el estado emocional del espíritu se acompaña siempre cada vez más de una tendencia mórbida a actos de manifestación de la voluntad (...); cuanta más fuerza adquieren los impulsos, más vemos aparecer los estados
de irritabilidad y de exaltación permanente de la voluntad”) y monomanía exaltada (o
Wahnsinn, que incluye “todos los estados de exaltación caracterizados por una disposición afirmativa y expansiva del espíritu, acompañados de un sentimiento exagerado
de sí mismo y de concepciones delirantes fijas y extravagantes”).
Cuando la resistencia ante la enfermedad cesa, el proceso da lugar a los estados finales o
secundarios: “el yo mismo se falsea y se transforma en otro”, resultando, por tanto,
imposible restablecer la salud. Las formas que puede adquirir la enfermedad son las de
4
Patología y terapéutica de las enfermedades mentales (Leipzig, 1845). (Ed. Polemos, Buenos Aires,
1997).
5
El yo es definido por Griesinger, siguiendo las tesis asociacionistas, como “un conjunto de ideas cada
vez más sólidamente encadenadas. (...) El yo es una abstracción en la cual las huellas de cada una de las
sensaciones de los pensamientos y de las voluntades anteriores se encuentran contenidas en estado de
envoltura (...)”
3
la locura sistematizada (Verrücktheit, estado en el cual “la locura consiste en un pequeño número de concepciones delirantes fijas que el enfermo aprecia de una manera
muy particular y que repite siempre”), y las demencias con sus subformas agitada y
apática (que, en todos los casos, presentan “un debilitamiento general de todas las facultades intelectuales. Los sentimientos afectivos están embotados (...); son incapaces
de amar u odiar.”) La división entre formas primarias y secundarias también tiene su
correlato en las expectativas terapéuticas: las primeras resultan curables, mientras que
las segundas no. Esto dará lugar a una oposición que perdurará hasta hoy en el pensamiento psicopatológico: aquella que enfrenta enfermedades agudas a crónicas.
La evolución del pensamiento psicopatológico en la “escuela alemana” (que, en la opinión de Bercherie, se inicia con la obra de Griesinger en la primera mitad del siglo XIX)
alcanza su expresión definitiva con Kraepelin, a comienzos del siglo XX. En este último
autor hallamos diferenciados como “cuadros clínicos” las etapas descriptas por Griesinger, manteniendo sus características. Así, las reacciones primarias, que involucran fundamentalmente a los sentimientos, el estado de ánimo y la voluntad, darán lugar al cuadro que Kraepelin denomina locura maníaco – depresiva. El mismo conserva el carácter que Griesinger otorgaba a las reacciones primarias, en tanto suponen un posible retorno al estado de ánimo anterior, básico del individuo.
Por otra parte hallamos que las reacciones secundarias, esencialmente deteriorantes, dan
lugar, de acuerdo a sus síntomas característicos, a otros dos cuadros clínicos: la paranoia, heredera del Verrücktheit de Griesinger y caracterizada por la presencia de un
delirio sistematizado, y la demencia precoz (que será más adelante rebautizada como
esquizofrenia por Bleuler), cuyo signo característico estará dado por el deterioro, producto a su vez de la ruptura de las conexiones entre sensibilidad, razón y voluntad.
En la página siguiente proponemos una tabla que resume los índices semiológicos definidos por Kraepelin para cada uno de estos cuadros.
4
Cuadro Clínico
Kraepelin: Paranoia, Locura maníaco – depresiva y Demencia Precoz (1913)
Signos característicos
Proceso (Curso)
Sistema delirante de evolución continua


Comienzo insidioso
Evolución continua y duradera
PARANOIA
Fondo: coloración especial del HUMOR.

Accesos:

LOCURA MANÍACO  Manía: fuga de ideas, humor alegre, necesiDEPRESIVA
dad imperiosa de actividad.
 Melancolía: tristeza, dificultad de pensar y
actuar.
 Estados de confusión
 Ideas delirantes
DEMENCIA PRECOZ
Afecta: Voluntad, Afectividad, Razonamiento

“Destrucción de las conexiones internas de la
personalidad”. Dos grupos de desórdenes:
(1) Debilitamiento de las actividades emocionales que constituyen los resortes de la voluntad” =
instintos, deseos = Embotamiento emocional
(Bleuler: aplanamiento afectivo)
(2) “Pérdida de la unidad interna”. Se manifiesta
por: perturbaciones de la Asociación de Ideas;
Incoherencia del pensamiento; Cambios bruscos
del humor.
5



No presenta...
(Diagnóstico diferencial)
Alteraciones del pensamiento
(salvo el delirio) y la voluntad.
Deterioro (Demencia)
“Vuelta atrás”
Por “accesos” (brotes)

El “fondo” se mantiene, pero
luego de cada acceso hay
“vuelta atrás” = los síntomas 
desaparecen.
Sistematización del delirio (en
el caso en que presente ideas
delirantes)
Deterioro (Demencia)



Sistematización del delirio.
Vuelta atrás.
No afecta inteligencia, memoria
Deterioro gradual y progresivo