Interacciones medicamentosas • Introducción • Los

Interacciones medicamentosas
María Sagalés Torra, M. Carme Villà Blasco, Enric Pedrol Clotet
Servicio de Farmacia, Hospital General de Granollers, Granollers, Barcelona
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Introducción
Los nutrientes en las interacciones medicamentosas
Las interacciones farmacológicas
Principales interacciones medicamentosas de los fármacos antirretrovirales
Interacciones de los fármacos antirretrovirales especificadas por grupos
farmacológicos
Principales páginas Web sobre interacciones de los fármacos antirretrovirales
Bibliografía
Introducción
Se produce una interacción farmacológica cuando la acción de un fármaco puede
provocar modificaciones en la farmacocinética de otros, determinando un aumento
(potenciación) o disminución de sus efectos (1). Las interacciones pueden producirse
en el ámbito farmacocinético, farmacodinámico o ambos.
Interacción farmacocinética
Se produce cuando un fármaco interfiere en la absorción, distribución, metabolismo o
excreción de otro fármaco. Esta interacción puede conllevar un fracaso terapéutico por
no alcanzarse las concentraciones terapéuticas, o si se producen concentraciones
plasmáticas elevadas, aumenta el riesgo de aparición de efectos adversos tóxicos.
La interacción depende de las características físico-químicas propias de cada fármaco.
La interacción a nivel de la absorción puede producirse por la modificación de la
velocidad de absorción o por la modificación de la cantidad total absorbida. Los
cambios en el pH gástrico modifican la absorción. Por ejemplo, la ingesta conjunta de
indinavir con antiácidos que contienen aluminio o magnesio produce una disminución
de la absorción de indinavir (2). La distribución de un fármaco se ve alterada cuando
se altera su unión a las proteínas plasmáticas, con lo cual aumenta la fracción libre de
fármaco y, por lo tanto, su actividad. Otro posible punto de interacción es a nivel de
transportador de membrana en el paso a través de la membrana plasmática (3), con la
intervención de la glucoproteína P.
Las
interacciones
farmacocinéticas
pueden
producirse
entre
medicamentos
metabolizados por los propios sistemas enzimáticos. Las interacciones en el
metabolismo se producen principalmente por fármacos que afectan a isoenzimas del
citocromo P-450 o por interacciones en la glucuronidación hepática (4, 5). El citocromo
P-450 es un sistema complejo de isoenzimas. En el hombre se han identificado más
de 30, principalmente en el hígado e intestino, cinco de los cuales se han implicado en
el metabolismo de muchos medicamentos (CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 y
CYP3A4). Muchos fármacos actúan como inductores o inhibidores enzimáticos de una
de estas isoenzimas, pero hay medicamentos que son metabolizados por varias
isoenzimas. Además, existe una variabilidad interindividual en la dotación enzimática;
por ejemplo, un 5% de la población no posee la isoenzima CYP2D6. La poca
disponibilidad de esta isoenzima ocasiona que en ciertas personas, un determinado
fármaco sea metabolizado más lentamente.
Hay fármacos que actúan como inductores o inhibidores enzimáticos, con riesgo de
ineficacia o sobredosificación con consecuencias clínicas que pueden ser graves.
Actúan como inductores enzimáticos fármacos como efavirenz y nevirapina.
Una interacción farmacocinética basada en la asociación de dos fármacos para
aumentar el efecto farmacológico que se desea se produce, por ejemplo, asociando
dosis bajas de ritonavir a otro inhibidor de la proteasa del VIH (6). El ritonavir inhibe el
metabolismo y aumenta la biodisponibilidad del fármaco (7).
Los inductores enzimáticos son sustancias que aumentan la actividad de sistemas
enzimáticos del organismo, principalmente en el hígado. Cuando un medicamento es
metabolizado por estos enzimas, se ve afectado por el efecto del inductor, de manera
que se acelera la eliminación del fármaco, con lo que puede disminuir su eficacia
terapéutica, o aparecer sobredosificación por el efecto de un inhibidor enzimático (8).
La excreción renal de un fármaco puede verse aumentada o disminuida por la
coadministración de otro fármaco (9). Pueden intervenir distintos mecanismos,
incluyendo competición para la secreción tubular activa y transporte pH dependiente
por los túbulos renales. La interacción en lo referente a la eliminación renal puede ser
importante si la fracción de fármaco no metabolizado es alta o se trata de un fármaco
de estrecho margen terapéutico. Por ejemplo, la administración conjunta de
probenecida y zalcitabina puede disminuir la eliminación renal de zalcitabina (2).
Interacción farmacodinámica
Se produce cuando un fármaco modifica la acción de otro fármaco, potenciando o
antagonizando su efecto. También puede deberse a una alteración en el sistema de
transporte o al efecto en los receptores. Las interacciones farmacodinámicas
comportan cambios en la respuesta farmacológica del paciente, sin registrarse
alteraciones en las concentraciones séricas ni en la farmacocinética de los fármacos
(9).
Los efectos sinérgicos o antagonistas normalmente se producen entre fármacos que
actúan sobre el mismo órgano o sistema. Un ejemplo en el que el efecto terapéutico se
potencia ocurre cuando se asocia un inhibidor de la transcriptasa inversa con un
inhibidor de la proteasa del VIH, pues se inhiben dos sistemas enzimáticos distintos
del virus (7). Una interacción farmacodinámica con efectos antagonistas se produce
con la administración conjunta de zidovudina y estavudina (2).
Los nutrientes en las interacciones medicamentosas
Los
nutrientes
pueden
interaccionar
con
los
fármacos.
Las
interacciones
farmacológicas entre fármacos y nutrientes pueden producirse a distintas escalas:

Los alimentos y la dieta sobre los fármacos: interacción alimento-medicamento.
Esta interacción puede producirse a nivel farmacocinético (el alimento interfiere
en la absorción, distribución, metabolismo y excreción del medicamento) o bien
a nivel farmacodinámico (el alimento potencia o antagoniza el efecto del
fármaco).

Los fármacos sobre la absorción de nutrientes y sobre el estado nutricional:
interacción medicamento-alimento. Un medicamento puede interferir en la
absorción, distribución, metabolismo y excreción de alimentos. Así, por
ejemplo, algunos fármacos alteran la sensación de hambre, con lo que pueden
influir disminuyendo la ingesta de nutrientes; otros pueden producir
alteraciones en el gusto y el olfato y alterar la función gastrointestinal,
aumentando la velocidad del tránsito gastrointestinal y, por lo tanto,
disminuyendo la absorción de nutrientes. Puede producirse también una
alteración del metabolismo de nutrientes por inducción o inhibición de sistemas
enzimáticos, así como alteraciones en la excreción (por ejemplo los diuréticos,
que aumentan la excreción de sales minerales).

El estado nutricional del paciente sobre la disponibilidad de los fármacos
(factores dependientes del paciente, de su estado fisiopatológico). El estado
nutricional influye en la biodisponibilidad de los fármacos en el organismo.
Muchos fármacos circulan por el torrente sanguíneo unidos a la albúmina. En
pacientes con una depleción nutricional, las cifras de albúmina son bajas, y
esto da lugar a una mayor cantidad de fármaco libre en plasma, que puede
conllevar un aumento de la toxicidad farmacológica. Por este motivo, al
prescribir un tratamiento farmacológico, es importante considerar el estado
nutricional del paciente. Asimismo, debe considerarse el estado fisiopatológico
del paciente, puesto que el metabolismo de los fármacos no es el mismo en un
niño, un adulto o un anciano. En el caso de que el paciente tenga alguna
enfermedad concomitante (diabetes, insuficiencia hepática, insuficiencia renal,
etc.) deberá considerarse, ya que son otros factores los que alterarán la
biodisponibilidad del fármaco, ya sea disminuyendo su metabolismo o su
excreción, con lo que habrá mayor concentración de fármaco libre que puede
desembocar en efectos tóxicos en el paciente.
Las interacciones farmacológicas
La importancia de una interacción farmacológica es variable y depende del posible
riesgo:

de los fármacos implicados -si se trata de fármacos con estrecho margen
terapéutico o cuyos efectos pueden ser graves (tóxicos)-;

de las características del paciente: hay pacientes más susceptibles, con un
mayor riesgo a sufrir una interacción. La polifarmacia (la ingesta de un número
elevado de medicamentos) y las características metabólicas del paciente son
puntos clave en la aparición de interacciones. En este sentido, los pacientes
con infección por el VIH son especialmente susceptibles a sufrir interacciones
farmacológicas.
El riesgo de interacción aumenta con la asociación de medicamentos de estrecho
margen terapéutico con medicamentos inductores o inhibidores enzimáticos, con lo
que el paciente puede sufrir las consecuencias, a veces graves, de una
sobredosificación o de la ineficacia terapéutica. Además, puede haber una adición o
antagonismo de efectos farmacológicos, o una potenciación de los efectos adversos.
Interacciones farmacológicas con alimentos
La presencia de alimento en el tracto gastrointestinal puede modificar la absorción de
algunos fármacos (5, 10-34).
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIAN)

Zidovudina: puede tomarse independientemente de las comidas. Evitar el
alcohol.

Lamivudina: el alimento tiene poco efecto sobre su absorción. Con los
alimentos se reducen sus efectos adversos. Con los alimentos se reduce la
Cmáx pero no el área bajo la curva (35). Por lo tanto, puede administrarse
independientemente de las comidas (13).

Zidovudina-lamivudina: puede administrarse independientemente de las
comidas.

Zidivudina-lamivudina-abacavir: puede tomarse independientemente de las
comidas.

Abacavir: no hay diferencia significativa con o sin alimento. Evitar el alcohol.

Didanosina: los alimentos disminuyen la absorción. El alcohol aumenta su
toxicidad. Tomar con el estómago vacío, 30 minutos antes o dos horas
después de las comidas. Tomar sólo con agua. Evitar antiácidos con magnesio
o aluminio.

Estavudina: No hay diferencia significativa cuando se toma con o sin alimento.
Evitar el alcohol. Con los alimentos se reduce la Cmáx pero no el área bajo la
curva (35).

Zalcitabina: la disminución con los alimentos no es significativa. Evitar el
alcohol. La metoclopramida disminuye su concentración.

Emtricitabina: puede administrarse independientemente de las comidas.
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleótidos (ITIANt)

Tenofovir: su administración con alimentos ricos en grasas aumenta su
absorción. Tómese con alimentos. Si se administra con didanosina, el tenofovir
debe tomarse dos horas antes o una hora después de la didanosina.
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINAN)

Delavirdina: los alimentos no interfieren. Medicamentos como antiácidos con
aluminio o magnesio y didanosina pueden disminuir su absorción, por lo que
deben tomarse una hora antes. Debe evitarse la hierba de San Juan o hipérico
(Hypericum perforatum) y el alcohol.

Efavirenz: las comidas con bajo contenido en grasa mejoran la tolerancia. Se
recomienda tomar por la tarde/noche para reducir al mínimo los efectos
adversos. El alcohol aumenta los efectos adversos. Evitar el alcohol. Se
recomienda tomar independientemente de las comidas, pero evitar comidas
ricas en grasas. El zumo de pomelo puede producir una inhibición del
metabolismo del efavirenz.

Nevirapina: puede administrarse independientemente de las comidas.
Inhibidores de la proteasa (IP)

Amprenavir: puede administrarse independientemente de las comidas. Hay que
evitar las comidas con alto contenido en grasas porque disminuyen la
absorción. Se recomienda aumentar la ingesta de líquido. La solución oral
contiene vitamina E; evitar suplementos extra de vitamina E.

Indinavir: su administración con una dieta rica en grasas o rica en proteínas
disminuye la concentración sérica y el área bajo la curva. Se recomienda tomar
con el estómago vacío: una hora antes o dos horas después de las comidas,
preferentemente con agua, o con alimentos que contengan menos de 300
calorías y menos de 2 gramos de grasa (zumo, leche desnatada, etc.) (14).
Debe evitarse el zumo de pomelo. Evitar la hierba de San Juan. Se recomienda
beber mucho líquido (1,5-2 l de agua al día) para disminuir el riesgo de
nefrolitiasis. Si el indinavir se administra asociado a ritonavir, aumenta su
biodisponibilidad y evita la necesidad de ayuno.

Saquinavir (gel duro y gel blando): debe tomarse con alimentos. Los alimentos
ricos en calorías y grasas aumentan la absorción. El zumo de pomelo aumenta
su absorción por inhibición del CYP3A4. Debe evitarse el alcohol y la hierba de
San Juan.

Ritonavir: tomar con alimentos. Debe evitarse la hierba de San Juan (H.
perforatum). Se recomienda tomar la solución con un batido de chocolate para
enmascarar su sabor. Está contraindicado el consumo simultáneo de alcohol.

Ritonavir-lopinavir: Se recomienda tomar con alimentos con contenido ricomoderado en grasas. La grasa aumenta el área bajo la curva entre un 50%80% (12).

Nelfinavir: se recomienda tomar con alimentos ricos en proteínas para
aumentar la absorción y disminuir las alteraciones gastrointestinales. Evitar
tomar hipérico.

Fosamprenavir: tomar independientemente de las comidas.

Atazanavir: debe tomarse con alimentos.
Inhibidores de la fusión

Enfuvirtida: se administra por vía subcutánea, por lo que no hay interacción con
los alimentos.
Interacciones de fármacos con productos naturales
En muchas ocasiones, el consumo de productos naturales, fitoterapia, suplementos y
vitaminas no es considerado por el paciente como un tratamiento farmacológico, e
incluso deja de mencionarse en el interrogatorio farmacológico del paciente (32, 33).
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que se trata de productos susceptibles de
interaccionar con la terapia farmacológica del paciente, ya que muchos de ellos actúan
como inductores enzimáticos (afectando al sistema enzimático del citocromo P-450), y
otros pueden actuar por ejemplo como laxantes, disminuyendo la absorción intestinal,
al acelerar el tránsito intestinal.
La hierba de San Juan o hipérico (H. perforatum) es un inductor de la glucoproteína P
intestinal y un potente inductor de la isoenzima CYP3A4. Con fármacos como
indinavir, que actúan como sustratos, se reduce su concentración sérica y su semivida
plasmática. Disminuye las concentraciones plasmáticas de amprenavir, nelfinavir y
ritonavir-lopinavir (36).
La uña de gato (Uncaria tomentosa), utilizada para el tratamiento de alteraciones
gastrointestinales y como estimulante del sistema inmunitario, puede inhibir el
CYP3A4, prolongando la semivida e incrementando las concentraciones plasmáticas
de los fármacos metabolizados por esta isoenzima, como los inhibidores de la
proteasa e inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos entre otros (36).
El ajo (Allium sativum) ha disminuido significativamente las concentraciones séricas de
saquinavir en voluntarios sanos (36), y debe evitarse en pacientes tratados con
inhibidores de la proteasa e inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos.
Siempre hay que realizar un profundo interrogatorio al paciente, orientado también a
los productos naturales, ya que muchos pueden interaccionar con fármacos, al actuar
como inductores o inhibidores de distintos sistemas enzimáticos.
Principales interacciones medicamentosas de los fármacos antirretrovirales
Las interacciones medicamentosas de los fármacos antirretrovirales son un tema que
requiere continua evaluación y actualización porque diariamente van surgiendo nuevas
aportaciones. El tratamiento antirretroviral altamente activo (HAART), que combina
distintos fármacos a fin de obtener una supresión de la replicación viral más eficaz,
supuso un gran avance en el tratamiento de la infección por el VIH, pero a su vez
desencadenó diversas interacciones farmacológicas (37, 38).
Primero surgieron las interacciones por inhibidores de la proteasa del VIH, que eran
metabolizados por enzimas que dependían del citocromo P-450, en particular por la
isoenzima CYP3A4, y eran susceptibles a los efectos de los fármacos que actuaban
como inductores o inhibidores enzimáticos (39). Además, los inhibidores de la
proteasa del VIH actúan inhibiendo en distintos grados la actividad de diversas
isoenzimas del citocromo, y son también inductores de algunas subunidades del
citocromo P-450.
La delavirdina, un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa, actúa inhibiendo
la isoenzima CYP3A4 del citocromo P-450. Efavirenz y nevirapina, inhibidores no
nucleósidos de la transcriptasa inversa, son metabolizados por la isoenzima CYP3A4,
y a su vez actúan como inductores de esa isoenzima.
Fármacos que actúan como inductores enzimáticos
Los fármacos antirretrovirales que actúan como inductores enzimáticos en el citocromo
P-450 se recogen en la Tabla 1 (2, 4, 5).
Entre los inhibidores de la proteasa, ritonavir actúa como inhibidor más potente del
CYP-450 3A4, seguido de indinavir, amprenavir, nelfinavir y saquinavir.
Otros fármacos con efectos inductores, inhibidores o sustratos en el citocromo P-450
se recogen en la Tabla 2.
Interacciones de los fármacos antirretrovirales entre sí
A continuación se recogen las interacciones entre fármacos antirretrovirales (2, 11, 13,
16-31, 40).
Abacavir

Amprenavir: aumenta la Cmáx y el área bajo la curva de amprenavir. No se ha
establecido el ajuste de dosis.

Lamivudina: disminuye la absorción de lamivudina. No es necesario ajuste de
dosis.

Zidovudina: disminuye la absorción de zidovudina. No es necesario ajuste de
dosis.

Lopinavir: posible interacción.
Amprenavir

Abacavir: aumenta la Cmáx y el área bajo la curva de amprenavir. No se ha
establecido el ajuste de dosis.

Delavirdina: disminuye la Cmáx de delavirdina y aumenta la de amprenavir. No
deben administrarse conjuntamente.

Didanosina: disminuye la absorción de amprenavir. Su administración conjunta
debe espaciarse al menos una hora.

Efavirenz: Disminuye la Cmáx de amprenavir. Deben aumentarse las dosis de
amprenavir y considerar asociar ritonavir o nelfinavir al tratamiento.

Indinavir: disminuye la Cmáx de indinavir y aumenta la Cmáx de amprenavir. No
es necesario ajuste de dosis.

Lamivudina: no hay cambios significativos. No es necesario ajuste de dosis.

Lopinavir-ritonavir: disminuyen las concentraciones de amprenavir. No se ha
establecido el ajuste de dosis.

Nelfinavir: no hay cambios significativos. No es necesario ajustar dosis.
Indinavir

Efavirenz: aumento de las concentraciones plasmáticas de indinavir.

Estavudina: aumento del área bajo la curva de estavudina.

Nelfinavir: aumento de las concentraciones plasmáticas de indinavir.

Saquinavir: aumento del área bajo la curva de saquinavir.

Zidovudina: aumento bajo la curva de indinavir.
Nelfinavir

Indinavir, ritonavir y saquinavir aumentan el área bajo la curva de nelfinavir.

Lamivudina: aumento del área bajo la curva de lamivudina.

Zidovudina: disminución del área bajo la curva de zidovudina.
Ritonavir

Didanosina: disminución del área bajo la curva de didanosina.

Saquinavir: aumento de las concentraciones plasmáticas de saquinavir.

Zidovudina: disminución del área bajo la curva de zidovudina.
Saquinavir (cápsulas gel duro y gel blando)

Nelfinavir: aumento bajo la curva de saquinavir.

Nevirapina: descenso del área bajo la curva de saquinavir.
Ritonavir-lopinavir

Estavudina y lamivudina: no producen cambios en la farmacocinética de
lopinavir.

Didanosina: administrar una hora antes o dos horas después.

Zidovudina y abacavir: reducen las concentraciones plasmáticas de zidovudina
y abacavir.

Nevirapina: se espera que las concentraciones de lopinavir disminuyan en
pacientes que también toman nevirapina, con lo que debe considerarse un
aumento de dosis de lopinavir-ritonavir.

Efavirenz: hay que aumentar la dosis de lopinavir-ritonavir de 3 cápsulas dos
veces al día a 4 cápsulas dos veces al día.

Inhibidores de la proteasa: es posible que se produzca un aumento de las
concentraciones plasmáticas de indinavir, nelfinavir y saquinavir.
Didanosina

Estavudina: aumento de la vida media de estavudina y descenso de su
aclaramiento renal.

Indinavir: riesgo de disminución de las concentraciones plasmáticas de
indinavir (por el antiácido de la didanosina). Espaciar la administración una
hora.
Interacciones de los fármacos antirretrovirales e importancia clínica
En la Tabla 3 se muestran las interacciones de los antirretrovirales y su importancia
clínica (2, 4, 5, 12, 13, 15-34, 40-45).
Interacciones de los fármacos antirretrovirales especificadas por grupos
farmacológicos
En este apartado se describen las interacciones según los grupos terapéuticos (4, 12,
16-34, 40-43). Como "asociación contraindicada" se define una asociación que puede
ser perjudicial. Se considera "potencial interacción" la posible interacción que puede
justificar cambios de dosis, monitorización farmacocinética o clínica, o posible aumento
de toxicidad.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Contraindicado: ritonavir con piroxicam.
Potencial interacción:

Ritonavir: indometacina, naproxeno, diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno,
ketorolaco, nabumetona.

Zidovudina: paracetamol, indometacina, naproxeno, ibuprofeno, ketoprofeno.

Delavirdina: piroxicam.
Analgésicos opiáceos
Contraindicado:

Ritonavir: dextropropoxifeno, meperidina.
Potencial interacción:

Amprenavir: dextropropoxifeno, meperidina, fentanilo.

Indinavir: dextropropoxifeno, meperidina, fentanilo.

Lopinavir/ritonavir: dextropropoxifeno, meperidina, metadona, fentanilo.

Nelfinavir: dextropropoxifeno, meperidina, morfina, metadona, codeína, fentanilo.

Ritonavir: morfina, metadona, alfentanilo, codeína, difenoxilato, fentanilo,
tramadol.

Saquinavir: dextropropoxifeno, meperidina, fentanilo.

Abacavir: metadona.

Didanosina: metadona.

Zidovudina: morfina, metadona, codeína.

Delavirdina: dextropropoxifeno, meperidina, metadona, fentanilo.

Efavirenz: metadona, fentanilo.

Nevirapina: metadona, fentanilo.
Anestésicos
Potencial interacción:

Ritonavir, nelfinavir: propofol.
Cardiovasculares
Calcioantagonistas
Contraindicado: ritonavir con bepridil.
Potencial interacción:

Amprenavir,
indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir:
amlodipino,
nimodipino,
nifedipino,
lacidipino,
felodipino,
nicardipino,
lacidipino,
nicardipino,
nimodipino,
flunarizina, diltiazem, verapamilo.

Atazanavir: nifedipino, diltiazem.

Delavirdina:
amlodipino,
nifedipino,
nitrendipino.

Efavirenz: amlodipino, nifedipino.

Nevirapina: amlodipino, nifedipino, felodipino.
Antiarrítmicos
Contraindicado:

Ritonavir: amiodarona, encainida, flecainida, propafenona, quinidina.

Lopinavir/ritonavir: quinidina.
Potencial interacción:

Amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, saquinavir,
efavirenz:
amiodarona,
disopiramida,
encainida,
flecainida,
delavirdina,
lidocaína,
propafenona, quinidina.

Nevirapina: amiodarona, disopiramida, lidocaína, quinidina.

Ritonavir: disopiramida, lidocaína, mexiletina, tocainida.
Beta-bloqueantes
Atenolol es de elección en muchas ocasiones.
Potencial interacción:

Ritonavir: metoprolol, propranolol, acebutolol, betaxolol, pindolol, timolol.

Ritonavir/lopinavir: metoprolol, propranolol.

Didanosina: propranolol.

Nevirapina: acebutolol, betaxolol, pindolol, timolol.
Antihipertensivos
Valsartán puede usarse con seguridad con ITINAN e IP.
Potencial interacción:

Ritonavir: doxazosina, prazosina, terazosina, losartán.
Antihistamínicos H1
Es de elección cetirizina.
Contraindicado:

Amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir,
delavirdina, efavirenz: astemizol, terfenadina.
Antihistamínicos H2
Contraindicado:

Delavirdina: cimetidina, ranitidina, famotidina.
Potencial interacción:

Amprenavir, saquinavir, didanosina, zalcitabina, zidovudina: cimetidina.
Inhibidores de la bomba de protones
Contraindicado:

Delavirdina: omeprazol.
Potencial interacción:

Indinavir, atazanavir: omeprazol.

Ritonavir: omeprazol, lansoprazol.
Antieméticos-procinéticos
Contraindicado:

Amprenavir,
indinavir,
lopinavir/ritonavir,
delavirdina, efavirenz: cisaprida.
nelfinavir,
ritonavir,
saquinavir,
Potencial interacción:

Nevirapina: cisaprida.

Ritonavir: domperidona, ondansetrón.
Hipolipemiantes
Contraindicados:

Indinavir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, delavirdina, amprenavir, ritonavirlopinavir, tipranavir: simvastatina y lovastatina.
No interaccionan con efavirenz. Alternativas: atorvastatina, pravastatina, fluvastatina.
La pravastatina es el fármaco que ha demostrado ser más seguro para tratar la
hiperlipidemia en pacientes tratados con inhibidores de la proteasa.
Anticoagulantes
Potencial interacción:

Amprenavir,
indinavir,
lopinavir/ritonavir,
nelfinavir,
ritonavir,
saquinavir,
delavirdina, efavirenz, nevirapina: acenocumarol/warfarina.
Antipsicóticos
Contraindicado:

Ritonavir: clozapina, pimozida.

Amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, saquinavir, delavirdina,
efavirenz: pimozida.
Potencial interacción:

Abacavir: clorpromazina.

Amprenavir: haloperidol, clorpromazina, olanzapina.

Indinavir: haloperidol, risperidona, clorpromazina, olanzapina.

Lopinavir/ritonavir: haloperidol, risperidona, tioridazina, clorpromazina, olanzapina.

Ritonavir: haloperidol, risperidona, tioridazina, clorpromazina, perfenazina,
olanzapina.

Efavirenz: clozapina, haloperidol, risperidona, clorpromazina, olanzapina.

Saquinavir: haloperidol, risperidona, clorpromazina.

Delavirdina: haloperidol, risperidona, clorpromazina, olanzapina.

Efavirenz: haloperidol, risperidona, clorpromazina, olanzapina.

Nevirapina: pimozida, haloperidol, risperidona, olanzapina.
Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS)
Potencial interacción:

Fluoxetina: amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir,
nevirapina.

Paroxetina: lopinavir/ritonavir, ritonavir.

Sertralina:
amprenavir,
indinavir,
lopinavir/ritonavir,
nelfinavir,
ritonavir,
saquinavir, delavirdina, efavirenz, nevirapina.

Fluvoxamina: amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir,
delavirdina, efavirenz, nevirapina.
Antidepresivos IRSS-NA
Potencial interacción:

Venlafaxina: indinavir, ritonavir.

Nefazodona: amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir,
saquinavir, delavirdina, efavirenz, nevirapina.
Antidepresivos tricíclicos
Potencial interacción:

Amitriptilina: amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir,
saquinavir, delavirdina, efavirenz, nevirapina.

Imipramina: amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir,
saquinavir, delavirdina, efavirenz, nevirapina.

Clomipramina: amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir,
saquinavir, delavirdina, efavirenz, nevirapina.

Desipramina: ritonavir.

Maprotilina: lopinavir/ritonavir, ritonavir.

Nortriptilina: lopinavir/ritonavir, ritonavir.
Anticonvulsivantes
Contraindicado:

Carbamazepina: indinavir, saquinavir, delavirdina.

Fenobarbital: saquinavir, delavirdina.

Fenitoína: saquinavir, delavirdina.
Potencial interacción:

Carbamazepina: amprenavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, efavirenz, nevirapina.

Clonazepam: amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir,
saquinavir, delavirdina, efavirenz, nevirapina.

Fenobarbital: amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir,
efavirenz, nevirapina.

Fenitoína:
amprenavir,
indinavir,
lopinavir/ritonavir,
nelfinavir,
ritonavir,
efavirenz, nevirapina, zalcitabina, zidovudina.

Ácido valproico: nelfinavir, ritonavir, didanosina, zalcitabina, zidovudina.

Etosuximida: amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir,
saquinavir.

Lamotrigina: nelfinavir, ritonavir.
Benzodiazepinas
En general es de elección el lorazepam.
Contraindicado:

Ritonavir: clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam, midazolam, triazolam.

Amprenavir: midazolam, triazolam.

Indinavir: midazolam, triazolam.

Lopinavir/ritonavir: midazolam, triazolam.

Nelfinavir: midazolam, triazolam.

Delavirdina: midazolam, triazolam.

Efavirenz: midazolam, triazolam.
Potencial interacción:

Amprenavir: alprazolam, clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam.

Indinavir: alprazolam, clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam.

Lopinavir/ritonavir: oxazepam, temazepam.

Nelfinavir:
alprazolam,
clorazepato,
diazepam,
estazolam,
oxazepam,
flurazepam, lorazepam, temazepam.

Saquinavir: alprazolam, clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam.

Delavirdina: alprazolam, clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam.

Efavirenz: alprazolam, clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam.

Nevirapina: alprazolam, clorazepato, estazolam, midazolam, triazolam.
Antibióticos
Contraindicado:

Claritromicina: efavirenz.

Rifampicina: indinavir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, delavirdina, amprenavir,
lopinavir/ritonavir.

Rifabutina: saquinavir, delavirdina.

Metronidazol: ritonavir.
Potencial interacción:

Eritromicina: amprenavir, indinavir, ritonavir.

Claritromicina:
atazanavir,
lopinavir/ritonavir,
ritonavir,
delavirdina,
zalcitabina,
zidovudina,
ritonavir/saquinavir.

Quinolonas: didanosina tamponada.

Clindamicina: ritonavir.

Dapsona: amprenavir, didanosina, estavudina,
delavirdina.

Cotrimoxazol: lamivudina, zidovudina.

Tetraciclinas: didanosina tamponada.

Aminoglucósidos: zalcitabina, tenofovir.

Rifabutina: amprenavir, nelfinavir, lopinavir/ritonavir, delavirdina, efavirenz.
Antifúngicos
Contraindicado:

Ketoconazol: delavirdina, nevirapina.
Potencial interacción:

Ketoconazol: amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, ritonavir, didanosina.

Amfotericina B: zalcitabina, zidovudina, tenofovir.

Fluconazol: tipranavir/ritonavir, zidovudina.

Itraconazol: amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, ritonavir, saquinavir,
didanosina, delavirdina, nevirapina.

Miconazol: ritonavir.

Flucitosina: zidovudina.

Caspofungina (44): efavirenz, nelfinavir, nevirapina: disminuyen el área bajo la
curva de caspofungina. Debe considerarse aumentar la dosis diaria de 50 mg
a 70 mg tras la dosis de carga de 70 mg.
Antivíricos
Potencial interacción:

Aciclovir: indinavir.

Foscarnet: lamivudina, zalcitabina, tenofovir.

Ganciclovir: lamivudina, zalcitabina, tenofovir.

Cidofovir: lamivudina, zidovudina.

Ribavirina: didanosina, estavudina, zidovudina.
Otros fármacos
Alcaloides ergóticos
Interaccionan con todos los fármacos antirretrovirales.
Sildenafilo
Indinavir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, amprenavir, lopinavir/ritonavir: no exceder de
25 mg en 48 h.
Teofilina
Ritonavir: monitorizar por descenso de las concentraciones de teofilina.
Principales
páginas
Web
sobre
interacciones
de
los fármacos
antirretrovirales
A continuación se enumeran las páginas Web disponibles sobre interacciones de los
antirretrovirales (2, 33, 41-47):

http://aidsmeds.com

http://www.hivmedicationguide.com/Drug_interactions_Sel.htm

http://www.hivinsite.com

http://www.hiv-druginteractions.org http://www.hivatis.org/druginteractions.html

http://www.interaccioneshiv.com

http://www.crha-health.ab.ca/clin/sac/druginte.htm

www.hivguidelines.org

www.iapac.org (International Association of Physicians in AIDS Care)

www.naturaldatabase.com (revisión de productos naturales y suplementos)
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Tabla 1. Fármacos que actúan como inductores enzimáticos en el citocromo P-450.
CYP-450
Inductores
1A2
2C19
Ritonavir
Ritonavir
2D6
3A4
Efavirenz
Nevirapina
Inhibidores
Nelfinavir
Delavirdina
Ritonavir
Ritonavir
Efavirenz
Nelfinavir
Indinavir
Amprenavir
Nelfinavir
Ritonavir
Amprenavir
Nelfinavir
Saquinavir
Delavirdina
Efavirenz
Sustratos
Nelfinavir
Delavirdina
IP
Nelfinavir
ITINAN
Nevirapina
Ritonavir
Indinavir
Tabla 2. Fármacos con efectos inductores, inhibidores o sustratos en el citocromo P450.
CYP-450
Inductores
1A2
2C19
2D6
3A4
Rifampicina
Rifampicina
Rifampicina
Rifampicina
Fenitoína
Carbamazepina
Fenitoína
Rifabutina
Omeprazol
Fenobarbital
Fenitoína
Fenobarbital
Carbamazepina
Fenobarbital
Carbamazepina
Glucocorticoides
Hipérico
Inhibidores
Fluoroquinolonas
Cimetidina
Paroxetina
Fluconazol
Cimetidina
Ketoconazol
Sertralina
Ketoconazol
Ticlopidina
Omeprazol
Fluoxetina
Itraconazol
Fluvoxamina
Fluoxetina
Cimetidina
Amiodarona
Amiodarona
Paroxetina
Celecoxib
Cimetidina
Amiodarona
Ciprofloxacino
Quinidina
Isoniazida
Metadona
Diltiazem
Haloperidol
Verapamilo
Tioridazina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Nefazodona
Fluoxetina
Claritromicina
Eritromicina
Sustratos
Haloperidol
Lansoprazol
Metoprolol
Claritromicina
Teofilina
Omeprazol
Carvedilol
Eritromicina
Amitriptilina
Pantoprazol
Codeína
Ciclosporina
Diazepam
Dextrometorfano
Tacrolimús
Fenitoína
Tramadol V
Alprazolam
Metadona
Venlafaxina
Midazolam
Amitriptilina
Triazolam
Simvastatina
Lovastatina
Atorvastatina
Nifedipino
Nisoldipino
Felodipino
Sertralina
Cisaprida
Opiáceos
Amiodarona,
Lidocaína
Quinidina
Etinilestradiol
Sildenafilo
Tabla 3
Fármaco
Asociación
Asociación con
Precaución en la
contraindicada
ajuste de dosis
asociación
Inhibidores de la proteasa
Amprenavir
Rifampicina
Ritonavir, efavirenz, Antiácidos: espaciar 1 h.
Hipérico
carbamazepina,
Bloqueantes de canales
Bepridil
fenobarbital,
del calcio: diltiazem,
Sust. citocromo P-450
fenitoína
nicardipino, nifedipino,
de estrecho margen
Clozapina
nimodipino
terapéutico:
Rifabutina
Cimetidina
terfenadina, astemizol, Metadona
Esteroides
cisaprida
Sildenafilo
Hipolipemiantes
Alcaloides ergóticos
Tadalafilo
Ácido fusídico
Disulfiram
Dapsona
Sildenafilo
Metronidazol
Itraconazol
Fluoxetina
Simvastatina
Fluvoxamina
Lovastatina
Didanosina: espaciar 1 h
Fluvastatina
Delavirdina
Alprazolam
Diazepam
Midazolam
Triazolam
Flurazepam
Zolpidem
Pimozida
Etinilestradiol
Indinavir
Diazepam
Ketoconazol
Fluoxetina
Midazolam
Sildenafilo
Fluvoxamina
Triazolam
Tadalafilo
Nefazodona
Zolpidem
Rifabutina
Carbamazepina
Hipérico
Itraconazol
Fenobarbital
Pimozida
Nevirapina
Fenitoína
Simvastatina
Delavirdina
Primidona
Lovastatina
Efavirenz
Dexametasona
Fluvastatina
Nelfinavir
Atorvastatina
Rifampicina
Ritonavir
Cisaprida
Didanosina tamponada:
Astemizol
espaciar 1h
Alcaloides ergóticos
Pimozida
Emivirina
Saquinavir
Diazepam
Sildenafilo
Fluoxetina
Midazolam
Tadalafilo
Fluvoxamina
Triazolam
Midazolam
Fenobarbital
Zolpidem
Atorvastatina
Primidona
Hipérico
Fluconazol
Simvastatina
Itraconazol
Lovastatina
Miconazol
Fluvastatina
Nefazodona
Rifampicina
Delavirdina
Rifabutina
Calcioantagonistas
Cisaprida
Dapsona
Pimozida
Quinina
Astemizol
Amiodarona
Terfenadina
Warfarina
Alcaloides ergóticos
Tacrolimús
Efavirenz
Ciclosporina
Carbamazepina
Fentanilo
Alprazolam
Triazolam
Lopinavir-ritonavir
Propafenona
Sildenafilo
Fluoxetina
Flecainida
Metadona
Fluvoxamina
Pimozida
Desipramina
Mexiletina
Alprazolam
Meperidina
Fenobarbital
Bupropión
Metadona
Primidona
Clorazepato
Carbamazepina
Clorfeniramina
Diazepam
Clonazepam
Quinidina
Estazolam
Nefazodona
Eritromicina
Flurazepam
Sertralina
Claritromicina
Midazolam
Trazodona
Bepridil
Triazolam
Fenotiazinas
Lidocaína sistémica
Pimozida
Inhib. recaptación
Anticoagulantes
Hipérico
serotonina
Ciclosporina
Triazolam
Ácido valproico
Claritromicina
Zolpidem
Fenitoína
Simvastatina
Etosuximida
Lovastatina
Nevirapina
Rifampicina
Efavirenz
Cisaprida
Atorvastatina
Alcaloides ergóticos
Dexametasona
Fosamprenavir
Ketoconazol
Itraconazol
Rifabutina
Fosamprenavir
Ritonavir
Lovastatina
Sildenafilo
Lopinavir/ritonavir
Tadalafilo
Anticonceptivos orales Sildenafilo
Fluoxetina
Amiodarona
Tadalafilo
Paroxetina
Propafenona
Teofilina
Fluvoxamina
Bepridil
Ketoconazol
Mexiletina
Quinidina
Desipramina
Ciclosporina
Flecainida
Morfina
Tacrolimús
Pimozida
Metadona
Eritromicina
Clozapina
Carbamazepina
Esteroides
Simvastatina
Rifabutina
Antidepresivos tricíclicos
Lovastatina
Clonazepam
Itraconazol
Astemizol
Nefazodona
Fentanilo
Cisaprida
Sertralina
Tolbutamida
Hipérico
Trazodona
Anfetaminas
Alcaloides ergóticos
Fenotiazina
Warfarina
Midazolam
Ácido valproico
Indinavir
Triazolam
Fenitoína
Alprazolam
Diazepam
Etosuximida
Zolpidem
Clorazepato
Atorvastatina
Flurazepam
Clozapina
Bupropión
Piroxicam
Dextropropoxifeno
Rifabutina
Disulfiram
Meperidina
Atazanavir
Cisaprida
Sildenafilo
Sales de calcio,
Benzodiazepinas
Tadalafilo
magnesio o aluminio:
Efavirenz
Vardenafilo
separar la administración
Alcaloides ergóticos
Diltiazem
1 h después o 2 h antes
Indinavir
Claritromicina
Amiodarona
Irinotecán
Efavirenz + ritonavir Ciclosporina
Pimozida
Fentanilo
Didanosina tamponada
Rifampicina
Rifabutina
Dofetilida
Hipérico
Tenofovir
Lidocaína sistémica
Inhib. bomba protones
Tacrolimús
Antidepresivos tricíclicos
Nelfinavir
Rifampicina
Sildenafilo
Fluoxetina
Anticonceptivos orales Tadalafilo
Fluvoxamina
Diazepam
Rifabutina
Carbamazepina
Midazolam
Metadona
Fenobarbital
Triazolam
Atorvastatina
Fenitoína
Zolpidem
Indinavir
Primidona
Hipérico
Delavirdina
Amiodarona
Terfenadina
Quinidina
Astemizol
Bepridil
Cisaprida
Alcaloides ergóticos
Simvastatina
Inmunosupresores
Lovastatina
Pimozida
Fluvastatina
Tipranavir
Lovastatina
Fentanilo
Antiácidos: separar 1 h
simvastatina
Ritonavir
antes o 2 h después
Sildenafilo
Tadalafilo
Nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa
Emtricitabina
No conocidas
Lamivudina
Zalcitabina
Foscarnet
Trimetoprima
Ganciclovir i.v.
Zalcitabina
Zidovudina
Didanosina
Cimetidina, probenecida
Doxorubicina
Disulfiram,
Lamivudina
Fenitoína
Metronidazol
Estavudina
Pentamidina
Metadona
Ribavirina
sistémica
Ácido valproico
Dapsona
Fenitoína
Pirimetamina
Cotrimoxazol
Amfotericina B
Flucitosina
Ganciclovir
Interferón
Vincristina
Vinblastina
Doxorubicina
Didanosina
Zalcitabina
Metadona
Ketoconazol, itraconazol:
Ganciclovir
2 h antes DDI.
Tenofovir
Dapsona: espaciar 2 h.
Delavirdina, indinavir: 1 h
antes DDI.
Tenofovir.
Quinolonas: espaciar 2 h.
Estavudina
Zidovudina
Trimetoprima
Doxorubicina
Doxorubicina
Ribavirina
Abacavir
Metadona
Nucleótidos inhibidores de la transcriptasa inversa
Tenofovir
Didanosina
Fármacos nefrotóxicos:
Aminoglucósidos
Amfotericina B
Foscarnet
Ganciclovir
Cidofovir
Aciclovir
Pentamidina
Vancomicina
Atanazavir
Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos
Delavirdina
Alcaloides ergóticos
Ketoconazol
Fluoxetina
Nifedipino
Fluoxetina
Fluvoxamina
Sildenafilo
Claritromicina
Nefazodona
Alprazolam
Dapsona
Saquinavir
Midazolam
Warfarina
Triazolam
Quinidina
Carbamazepina
Indinavir
Fenobarbital
Fenitoína
Rifampicina
Rifabutina
Pimozida
Efavirenz
Amprenavir
Simvastatina
Lovastatina
Cisaprida
Astemizol
Anti-H2
Inhib. bomba protones
Efavirenz
Midazolam
Rifabutina
Claritromicina
Triazolam
Rifampicina
Fluoxetina
Alprazolam
Indinavir
Fluvoxamina
Diazepam
Lopinavir-ritonavir
Nefazodona
Alcaloides ergóticos
Metadona
Ritonavir
Claritromicina
Carbamazepina
Anticonceptivos orales
Fenitoína
Fenitoína
Fenobarbital
Fenobarbital
Carbamazepina
Sertralina
Hipérico
Caspofungina
Delavirdina
Nevirapina
Cisaprida
Astemizol
Terfenadina
Pimozida
Saquinavir
Amprenavir-saquinavir
Nevirapina
Rifampicina
Metadona
Fluoxetina
Fenitoína
Indinavir
Fluvoxamina
Carbamazepina
Lopinavir-ritonavir
Fluconazol
Fenobarbital
Saquinavir
Rifabutina
Hipérico
Efavirenz
Warfarina
Ketoconazol
Caspofungina
Delavirdina
Inhibidores de la fusión
Enfuvirtida
No conocidos