FISIOLOGÍA DE LAS VÍAS LAGRIMALES

CAPÍTULO 3
FISIOLOGÍA DE LAS VÍAS LAGRIMALES
Nicolás Toledano Fernández. Unidad de Oculoplástica, Vías Lagrimales y Órbita. Hospital General de
Móstoles. Madrid.
Pedro Beneito Pérez. Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid.
Ángel Arteaga Sánchez. Unidad de Oculoplástica, Vías Lagrimales y Órbita. Hospital General de Móstoles.
Madrid.
El sistema de drenaje lagrimal debe funcionar
como un conducto que permita que las lágrimas
segregadas por la glándula lagrimal en la apertura
palpebral, sean eliminadas, impidiendo que rebosen sobre el borde palpebral y caigan sobre la
mejilla. El mecanismo exacto de funcionamiento
de este sistema es desconocido, por lo cual existen
numerosas teorías que intentan explicarlo. No obstante, con los datos de los que disponemos actualmente, podemos hacernos una idea aproximada
de cómo se articulan los diferentes elementos
implicados en el correcto funcionamiento de este
sistema.
III.1. SECRECIÓN LAGRIMAL (tabla 1)
La cantidad de secreción lagrimal ha intentado ser medida de diferentes formas desde tiempos antiguos. Schirmer en 1903 y por medio de
la aspiración de lágrimas en pacientes dacriocistectomizados estableció que la producción diaria
de lágrimas era de 0,5-0,75 gramos. La utilización de tiras de papel, para la valoración de la
producción lagrimal, fue rápidamente desestimada como técnica de medición puesto que un
volumen desconocido de lágrimas abandonan la
conjuntiva a través del saco y del conducto nasolagrimal y debido a que se demostró cómo no
siempre un aumento en el peso de las tiras de
papel se correspondía con un aumento de la cantidad de secreción lagrimal y que además las
mediciones dependían del tipo de papel utilizado. Por lo tanto, se desarrollaron unos métodos
más sofisticados para la medición de la producción de lágrima. Así, en 1965 Mishima, por
medio de estudios fluorofotométricos instilando
fluoresceína en fondo de saco conjuntival inferior
a una concentración conocida de 1 mgr/l y
midiendo su desaparición en lágrima, estableció
una producción lagrimal de 1,2 microlitros/minuto, con un volumen habitual de lágrima de
6,2 ± 2 microlitros. Norm, en 1965, estableció
una producción lagrimal de entre 0,01 y
0,02 mililitros por minuto (con una producción
diaria entre 14,4 y 28,8 mililitros). Su método de
determinación se basaba en la instilación de una
cantidad conocida de Rosa de Bengala al 1% en
el fondo de saco conjuntival. Posteriormente, a
los 5 minutos, se procedía a comparar la coloración del menisco lagrimal con una serie de tiras
capilares que presentaban diferentes coloraciones
según la dilución a la que se encontraba el Rosa
de Bengala. Más tarde, en 1972 Ehlers, por
medio de la medición del número de células corneales descamadas y su concentración en el fluido conjuntival, comunicó una producción lagrimal de 1-2 microlitros/ minuto, con una producción total de 2-3 ml/día. Sörensen, en 1979, con
estudios con radio-isótopos y por medio de mediciones con gamma-cámara, determinó una secreción de 0,6 microlitros/minuto y un volumen
total de lágrima de 7 microlitros. De todos los
estudios anteriormente citados, podemos concluir
que la producción lagrimal es de aproximadamente 1,2 microlitros/minuto, con un volumen
total de secreción diaria de unos 7 ml. Una vez
secretada la lágrima, parece ser que primero se
llenan los fondos de saco conjuntivales, que pueden alcanzar hasta 3-4 microlitros, y que una vez
llenos éstos, cualquier acúmulo de líquido extra
se almacenará en los meniscos lagrimales que
pueden alcanzar otros 2-3 microlitros de lágrimas. Si se acumulan más lágrimas, los meniscos
lagrimales se elevarán por encima de los puntos
lagrimales y este exceso de líquido pasará a través de dichos puntos al sistema canalicular.
Tabla 1. Secreción lagrimal
— Producción lagrimal: 1,2 microlitros/minuto.
— Volumen diario: 7 ml.
— Capacidad de fondos de saco conjuntivales: 3-4
microlitros.
— Capacidad de meniscos lagrimales: 2-3 microlitros.
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III.2. ELIMINACIÓN DE LA LÁGRIMA (Tabla II)
III.2.1. Movimiento de la lágrima desde el fórnix
superior a los puntos lagrimales
El movimiento de parpadeo es rapidísimo, e
incluye en una secuencia instantánea una fase de
cierre y otra de apertura. Por medio de tomas cinematográficas de alta velocidad con posibilidad de
rodar hasta 140-160 secuencias/segundo, se han
descubierto dos tipos de parpadeo:
— Parpadeos incompletos: Se producen en
secuencias de 4-9 parpadeos seguidos y no se
acompañan de fenómeno de Bell.
— Parpadeos completos: Se dan en secuencias
de 1-2 parpadeos y en ellos se esboza el fenómeno
de Bell.
El tiempo de duración de un movimiento completo de parpadeo es de aproximadamente 0,25
segundos, de los que 0,08 segundos corresponden a
la fase de cierre y 0,17 segundos a la de apertura.
Durante el parpadeo, la apertura palpebral se
cierra inicialmente en la comisura lateral y de
manera progresiva, se va estrechando de lateral a
medial. Este mecanismo tiene el efecto de impulsar la lágrima desde los fondos de saco, sobre todo
el superior, hacia la cisterna lagrimal en el ángulo
medial. Los meniscos lagrimales superior e inferior
se funden en una masa única al cerrarse los párpados y estrecharse la hendidura palpebral. Al mismo tiempo, la película lagrimal interpalpebral va
siendo comprimida entre los márgenes superior e
inferior, de modo que va disminuyendo su superficie, pero aumentando su grosor hasta que la
mayor parte de su masa líquida se funde con la de
ambos meniscos lagrimales, formando un colectivo único.
Las uniones del tendón cantal interno a la cresta
lagrimal anterior, con extensiones hacia la pared
lateral del saco lagrimal, constituyendo lo que se
denomina diafragma del saco lagrimal, hace que la
Tabla II. Eliminación de la lágrima
1. Parpadeo:
— Dilatación del saco lagrimal → SUCCIÓN.
— Contracción de los canalículos → EXPRESIÓN.
2. Saco lagrimal:
— Válvula de Rosenmüller → IMPOSIBILIDAD DE
REFLUJO.
— Angulación de canalículos → COLAPSO
CANALÍCULOS.
— Microvilli → REABSORCIÓN.
Capítulo 3.
Fisiología de las vías lagrimales
contracción palpebral aumente de tamaño el saco
lagrimal, creando una presión negativa y produciendo un efecto de succión desde la cisterna lagrimal a los meniscos lagrimales.
Al abrir los párpados, cada uno de ellos arrastra
a su propio menisco lagrimal, y la película lagrimal
interpalpebral se reforma a expensas de ambos. La
lágrima que se encuentra por detrás de los párpados
aflora a los meniscos lagrimales por lugares no bien
precisados, posiblemente a lo largo de todo el borde palpebral, que con el ojo abierto no presiona
con fuerza el globo ocular permitiendo este paso.
Así, se ha sugerido que los meniscos lagrimales
actuarían como reservorio de lágrimas, mientras
que las lágrimas recién creadas bañarían la córnea.
Se ha postulado además, que podría existir una presión negativa en los meniscos lagrimales que ejercerían un mecanismo de succión sobre la lágrima
de la película lagrimal, favoreciendo que recubriesen la córnea.
III.2.2. Paso de la lágrima desde la cisterna
lagrimal a los canalículos
Como se comentó en el capítulo de Anatomía de
las vías lagrimales, los puntos lagrimales son dos
aberturas situadas en los márgenes palpebrales
superior e inferior. El punto lagrimal superior está
situado ligeramente medial al punto lagrimal inferior. Con el cierre palpebral, los puntos lagrimales
se van aproximando de manera que cuando la hendidura palpebral está cerrada aproximadamente en
un tercio de su longitud, los puntos lagrimales están
cerrados por contacto de uno sobre el otro. Al continuar el cierre palpebral, se produce una compresión de la lágrima que es obligada a penetrar en el
interior del canalículo. En la apertura palpebral,
cuando ésta es incompleta y se encuentra a un tercio de su longitud, los puntos lagrimales están todavía cerrados. Sin embargo, cuando la apertura supone al menos dos tercios del tramo a recorrer, se produce un destaponamiento de los puntos lagrimales
y la lágrima penetra a través de los puntos lagrimales.
Se desarrollan, por lo tanto, una serie de mecanismos que favorecen la entrada de lágrimas a través de los puntos lagrimales:
— Mecanismo de succión de la lágrima debido
a la aparición de una presión negativa en el interior
del punto lagrimal durante la fase de apertura palpebral.
Capítulo 3.
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Fisiología de las vías lagrimales
Tabla III. Mecanismos implicados en la eliminación de
la lágrima
— Dilatación del saco lagrimal por diafragma del saco.
— Compresión de canalículos en el parpadeo.
— Presión negativa (Efecto Venturi):
• Por dilatación del saco lagrimal.
• Por dilatación de ámpula canalicular.
— Capilaridad: Entrada de líquidos en estructuras
tubulares estrechas.
— Efecto Krehbiel: Flujo continuo de la lágrima.
— Efecto de la gravedad.
Fig. 1. Disposición de las fibras del músculo de Horner. 1.
Canalículo común. 2. Músculo de horner. 3. Saco lagrimal.
— Mecanismo de capilaridad que favorece la
entrada de líquidos en estructuras tubulares estrechas.
— Efecto Krehbiel: Consiste en la existencia de
un flujo continuo de lágrimas desde la cisterna
lagrimal hacia los puntos lagrimales a pesar del parpadeo.
— Efecto de la gravedad: El canto externo se
encuentra ligeramente elevado con respecto al canto interno, por lo cual se produciría una pequeña
pendiente que favorecería la caída de la lágrima
hacia los puntos lagrimales.
III.2.3. Paso de la lágrima a través
de los canalículos
El músculo de Horner (tensor tarsi) se origina en
la cresta lagrimal posterior y se dirige lateralmente y
hacia delante para fundirse con el músculo orbicular pretarsal tras dividirse para rodear a los canalículos. Este músculo es importante para el desplazamiento nasal del margen palpebral en la oclusión
palpebral. Cuando se produce el cierre palpebral,
los canalículos se acortan y se desplazan nasalmente y es, en este momento, cuando las lágrimas son
expelidas al saco lagrimal. Se ha comprobado, por
medio de la colocación de transductores de presión
situados en los canalículos, que la presión en el
interior de los mismos aumenta durante la oclusión
palpebral y, que cuando los párpados se abren, al
elongarse los canalículos, esta presión disminuye.
Las porciones horizontal y vertical de los canalículos se unen en el ámpula que es una dilatación
sacular rodeada de tejido muscular. Al contraerse
los párpados, la presión en el interior del ámpula es
mayor que en las porciones horizontal y vertical del
canalículo, con lo que se produce un mecanismo
de succión (canalículosucción) que arrastraría la
lágrima desde el punto lagrimal al ámpula. Este mismo mecanismo de succión se produciría a nivel del
canalículo común, el cual al ser más estrecho que
los canalículos superior e inferior es más susceptible a los cambios de presión. Al mismo tiempo, un
efecto Venturi, que hace que la velocidad de los
fluidos en el interior de un tubo se incremente a
medida que se estreche la sección del mismo, participaría también en el paso de la lágrima a través de
los canalículos.
A pesar del efecto Venturi, el canalículo común
no se colapsa totalmente debido a sus inserciones
con el tendón cantal interno. Por lo tanto, el
aumento de flujo a través de un canalículo aumentaría el flujo por el canalículo contralateral, y de
hecho, al ocluir un canalículo aumenta el flujo del
canalículo contralateral, como se ha comprobado al
realizar escintilografías con radioisótopos en
pacientes sanos, en los cuales el flujo basal a través
de ambos canalículos era igual al que se obtenía
tras la oclusión de cualquiera de ellos.
III.2.4. Paso de la lágrima al saco lagrimal
Como se mencionó anteriormente el canalículo
común es más largo y estrecho que los canalículos
superior e inferior. Esta característica permite que se
desarrolle un efecto Venturi, que ayudaría a succionar la lágrima hacia el saco lagrimal.
Clásicamente se ha supuesto que existiría una
válvula a nivel de la unión del canalículo común
con el saco lagrimal (válvulas de Rosenmüller o de
Huschke), que impedirían un reflujo de la lágrima
desde el saco al canalículo común. Sin embargo,
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Capítulo 3.
Fisiología de las vías lagrimales
estudios recientes han comprobado que el ángulo
de entrada del canalículo común con respecto al
saco lagrimal, permite que al expandirse el saco
lagrimal el canalículo común distal se colapse. En
efecto, como ha sido demostrado, por medio de
modelos matemáticos aplicados a dacriocistografías
obtenidas en proyecciones anteroposteriores y en
proyección de Waters, el canalículo común se
angula anteriormente con el saco lagrimal 118° y
penetra en el saco lagrimal formando un ángulo
agudo de 58°, además, la unión de los canalículos
superior e inferior con el canalículo común también
se produce con una angulación de unos 50-55°.
Esta angulación permite que en la expansión lateral
del saco lagrimal, se produzca el colapso de los
canalículos evitando el reflujo lagrimal.
Por lo tanto, es posible que la función de bomba
del canalículo común sea de mayor importancia
que la del saco lagrimal, como se demuestra por el
hecho de que los pacientes intervenidos de dacriocistorinostomía, en los cuales la función de bomba
sacular se ha perdido, siga produciéndose el flujo
lagrimal y que sin embargo, si en dichos pacientes
se produce una parálisis facial, aparece una epífora
por falta de función de la bomba canalicular al no
contraerse el músculo orbicular.
III.2.5. Paso de la lágrima del saco lagrimal a fosa
nasal
El músculo orbicular se inserta en el diafragma
del saco lagrimal que se encuentra en la porción
lateral del mismo. Todavía no está aclarado si el
saco lagrimal se expande en el cierre o en la apertura palpebral. Así, existen diferentes teorías según
diferentes autores, mientras algunos de ellos y por
medio de escintilografía con radioisótopos demuestran la dilatación del saco lagrimal durante el cierre
palpebral con la creación de una presión negativa
que ejerce un fenómeno de succión, otros autores,
por medio del estudio de dacriocistografías defienden la dilatación del saco lagrimal en la apertura
palpebral.
Independientemente de las teorías anteriormente
citadas, las lágrimas pasan desde el canalículo
común al saco lagrimal, también, por medio de un
mecanismo de bombeo y de succión y también por
medio del fenómeno de Bernoulli, según el cual
cuando un líquido o un gas pasan a través de un
orificio en un conducto, se produce un área de baja
presión y por lo tanto, un fenómeno de succión.
Fig. 2. Mecanismos de eliminación de la lágrima. A. Disposición normal de la vía lagrimal con los párpados
abiertos. B. Teoría de la canalículoexpresión. El cierre
palpebral comprime los canalículos empujando a la lágrima hacia el saco lagrimal. C. Teoría de la sacosucción. El
cierre palpebral origina una dilatación del saco lagrimal
que crea una presión negativa que succiona la lágrima.
Otros mecanismos implicados en el paso de la
lágrima a través del saco lagrimal incluyen el efecto
de la gravedad y un cierto fenómeno de sifón.
El llenado del saco lagrimal probablemente se produzca de forma pasiva y cuando alcance una determinada presión crítica de llenado, las lágrimas son
empujadas hacia el conducto nasolagrimal. En cada
parpadeo, los canalículos y el saco lagrimal eliminan
el líquido que han acumulado por lo que el sistema se
encuentra virtualmente vacío la mayor parte del tiempo. A esto se suma un mecanismo de reabsorción de
los microvilli del conducto nasolagrimal.
La respiración probablemente también influya
en el paso de la lágrima desde el conducto nasola-
Capítulo 3.
Fisiología de las vías lagrimales
grimal a la nariz, por medio del fenómeno de Bernoulli, aunque la existencia de la válvula de Hasner
hace que este efecto sea mínimo. Sin embargo, en
los pacientes intervenidos de dacriocistorinostomía,
en los cuales, el canalículo común prácticamente
desemboca en la fosa nasal, el efecto de la respiración es mayor.
En conclusión, el drenaje de las vías lagrimales
se produce por un mecanismo complejo multifactorial en el cual el factor posiblemente más importante sea la acción de bombeo del músculo orbicular,
actuando sobre los canalículos y el saco lagrimal,
que sumado a otros factores como la peculiar anatomía de la vía lagrimal, la capilaridad, la gravedad,
la reabsorción y la evaporación hacen posible este
fenómeno.
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