Tratamiento del paciente con dacriocistitis

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Tratamiento del paciente con dacriocistitis
J.R. Fontenla y S. Ortiz
Hospital Clínic. Barcelona. España.
¿Que es la dacriocistitis?
La dacriocistitis es la inflamación mas frecuente de la vía lagrimal excretora y corresponde a la infección, aguda o crónica,
del saco lagrimal. Otras infecciones pueden afectar preferentemente a los canalículos lagrimales, las canaliculitis, o las estructuras adyacentes al saco lagrimal, el absceso pericístico.
Las dacriocistitis son infecciones generalmente unilaterales
que ocurren con mayor frecuencia en lactantes o mujeres mayores de 40-50 años. En su génesis está la obstrucción del
conducto lagrimonasal, que conecta el saco lagrimal con el
meato nasal inferior. Esta obstrucción provoca la acumulación
de lágrima en el saco lagrimal y, posteriormente, sobrecrecimiento bacteriano e infección.
La obstrucción previa al saco, más rara, no suele provocar infecciones. En estos casos no se rellena el saco lagrimal por lo
que no suele haber sobrecrecimiento bacteriano. No obstante,
la presencia de cálculos y posterior colonización microbiana a
esta altura, se relacionan con la génesis de las canaliculitis.
ria. Los síntomas son vagos y destacan la epífora, sensación de
pesadez a la altura del saco, dolor, secreción mucosa o purulenta continua a través de los canalículos lagrimales y conjuntivitis de repetición. Constituye, con diferencia, el proceso
más frecuente. Son frecuentes las exacerbaciones de la infección en forma de DCA.
Absceso pericístico
Representa la extensión de la infección desde el saco lagrimal
a los tejidos adyacentes: órbita medial, región malar y ala nasal (fig. 2). Es más frecuente en pacientes con factores de
riesgo como diabetes o inmunodepresión. La ausencia de tratamiento o las resistencias del germen también pueden conducir a este cuadro.
Figura 1. Dacriocistitis aguda.
¿Cómo se clasifica?
Se pueden establecer dos clasificaciones: una, desde el punto
de vista de la cronología de la infección (aguda o crónica), y
otra, según las estructuras anatómicas afectadas.
Dacriocistitis aguda
La dacriocistitis aguda (DCA), representa una urgencia en
medicina, no por la gravedad del proceso en sí, sino porque
requiere diagnóstico y tratamiento precoces para evitar posibles complicaciones, que pueden ser graves. En pocas horas
de evolución se desarrolla una tumoración inflamatoria entre
el ángulo interno del ojo y la nariz, con importante edema, eritema y dolor (fig. 1). También se puede encontrar afectación
del estado general. En algunos casos hay supuración a través
de los canalículos lagrimales, de forma espontánea o a la presión del saco. También se puede encontrar infección secundaria de la superficie ocular o incluso fistulización del proceso a
través de la piel de la zona.
Otras complicaciones que se pueden encontrar son: absceso
pericístico, sinusitis, celulitis orbitaria o incluso endoftalmitis.
La DCA puede representar un proceso primario, aunque lo
más frecuente son exacerbaciones de una dacriocistitis crónica (DCC) preexistente.
Figura 2. Absceso pericístico. La inflamación afecta a todos
los tejidos circundantes al saco lagrimal.
Dacriocistitis crónica
En DCC, en el saco lagrimal se encuentra una colonización
crónica por gérmenes que van a producir reacción inflamatoJANO 23 DE FEBRERO-1 DE MARZO 2007. N.º 1.639
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Canaliculitis
Es una inflamación, generalmente crónica, de los canalículos lagrimales. Afecta fundamentalmente al canalículo inferior y es
frecuente la infección concomitante por Actinomyces israelii.
La clínica es muy larvada, con molestias inespecíficas de la
superficie ocular como picor, epífora o conjuntivitis de repetición. También es frecuente la presencia de una inflamación en
la zona palpebral próxima al punto lagrimal que puede confundirse con un orzuelo o un chalación (fig. 3).
Ocasionalmente no responde al tratamiento médico y en la
cirugía se pueden observar la presencia de dacriolitos en el
canalículo y saco lagrimal, que se deben extraer.
Generalmente fistuliza en la piel (fig. 4), aunque también puede hacerlo en los senos paranasales, y el más frecuentemente
implicado es el seno etmoidal, debido a la delgadez de sus paredes en esa zona. Las fístulas tienen un carácter crónico.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico de estas enfermedades es fundamentalmente
clínico: dolor y tumoración en el ángulo interno del ojo, eritema, epífora, secreción y ojo rojo suelen ser los síntomas y signos más característicos.
¿Qué pruebas diagnósticas
complementarias se pueden solicitar?
Dacrioceles
La obstrucción crónica del conducto lagrimonasal produce un
acúmulo de líquido en el interior del saco lagrimal con dilatación quística de éste, denominada dacriocele. Se clasifican según su contenido:
– Dacrioserocele: contenido seroso.
– Dacriomucocele: contenido mucoso
– Dacriopiocele: contenido purulento.
El dacriocele suele requerir tratamiento quirúrgico.
Fístulas
Las fístulas constituyen una complicación de alguna de las entidades anteriores, sobre todo si hay un dacriocele a tensión.
Figura 3. Canaliculitis. La zona nasal del parpado superior
aparece inflamada. Se puede ver con claridad que
a través del punto lagrimal sale contenido
mucopurulento.
Desde la radiografía simple de cráneo, que ofrece muy poca información, se han ido desarrollando nuevas técnicas, como la dacriocistografía espiroidea y la dacriocistografía por sustracción digital
(DCG divas). Esta última es hoy la técnica de elección para verificar el estado de la vía, fundamentalmente en obstrucciones no
funcionales, ya que muestra la presencia de estenosis, divertículos
y obstrucciones verdaderas, así como su localización exacta.
Para obstrucciones de tipo funcional, tienen interés las técnicas gammagráficas como la dacrioscintigrafía, en las que se puede apreciar el flujo del contraste tal y como ocurre de manera fisiológica.
Pueden también realizarse sondajes con irrigación de las
vías lagrimales para localizar el lugar de la obstrucción. Este
método requiere cierto entrenamiento y no da el nivel de información que ofrecen las técnicas de imagen con contraste.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética no
estarían justificadas en estos casos. Son útiles en los casos de
sospecha de sinusitis etmoidal y celulitis orbitaria.
¿Cuáles son los microorganismos
principalmente implicados?
Aunque la naturaleza de los gérmenes aislados depende de factores geográficos, y hay poca bibliografía acerca de estudios microbiológicos al respecto, la mayoría de las series publicadas
coinciden en que los gérmenes más frecuentes son grampositivos, sobre todo Staphylococcus epidermidis y aureus, y
Streptococcus en algunos estudios; en segundo lugar estarían
los gramnegativos, como Pseudomonas o Haemophilus, y por
último, los anaerobios, entre los que destaca Propionebacterium acnes. Algunas especies de hongos, como Candida albicans, pueden aislarse, sobre todo en casos crónicos.
Cabe destacar, como se ha mencionado anteriormente, el
protagonismo que adquiere A. israelii cuando se cultivan los
dacriolitos y secreciones en los casos de canaliculitis.
Figura 4. Dacriocistitis crónica fistulizada.
¿Cómo se tratan?
Los cuadros agudos de dacriocistitis requieren un tratamiento
urgente que fundamentalmente se realiza con antibióticos de
amplio espectro, junto con antiinflamatorios y analgésicos.
Cuando hay un absceso y se puede observar fluctuación, se
debe drenar y evacuar el contenido purulento.
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Los antibióticos clásicamente usados, y que se pueden
considerar de primera elección en pacientes no complicados, son cloxacilina o cefalexina 500 mg/6 h, vía oral. Como
alternativa, y para cubrir un mayor espectro bacteriano, se
pueden prescribir quinolonas de tercera generación, como
ciprofloxacino a dosis de 500-750 mg (según peso del paciente) cada 12 h por vía oral. Conviene utilizar el mismo
antibiótico en forma de colirio para tratar la puerta de entrada.
Como tratamientos coadyuvantes usaremos preferentemente paracetamol o ibuprofeno, ajustando la dosis según el
caso. También se pueden utilizar colirios antiinflamatorios.
En el caso de pacientes febriles, con importante afectación
del estado general o complicaciones graves, puede requerirse
hospitalización para control más exhaustivo y administración
de los fármacos antibióticos por vía intravenosa.
Colocación de stent lagrimal
Se realiza en algunos casos de obstrucción del conducto lacrimonasal, requiere la integridad anatómica del saco.
Dilatación percutánea con catéter balón
Se utiliza en casos de estenosis puntual de la vía lagrimal.
.
DCR endoscópica mediante láser
Esta técnica quirúrgica se encuentra en fase de desarrollo.
Puede presentar como ventajas el poder realizar la cirugía totalmente de manera endoscópica.
A tener en cuenta
• La presencia de un absceso lagrimal requiere
drenaje inmediato.
¿Cuándo se debe derivar el paciente al hospital?
• Solamente la epífora intensa, que altera la calidad
laboral o de vida, es una indicación quirúrgica.
Se debe realizar derivación hospitalaria en los pacientes con
complicaciones graves como sospecha de sinusitis etmoidal o
celulitis orbitaria. También en los casos en los cuales se considere la necesidad de cirugía.
¿Cuáles son las indicaciones quirúrgicas?
Las principales indicaciones quirúrgicas que requieren derivación hospitalaria son:
– Presencia de más de un episodio al año de DCA.
– DCC que requiera tratamiento antibiótico frecuente.
– Presencia de dacrioceles.
– Canaliculitis refractaria al tratamiento médico.
– Epífora intensa, que influya negativamente en la calidad de
vida laboral y/o personal.
• La DCG por divas es actualmente la técnica
complementaria de elección para valorar el estado
anatómico de la vía.
• La dacriocistorrinostomía es la técnica quirúrgica
de elección.
• Con infección activa que requiera cirugía, la opción
indicada es la dacriocistorrinostomía endonasal.
Errores habituales
• Uso de antibióticos con un espectro antibacteriano
inadecuado.
• Remitir para cirugía a pacientes con epífora leve o
La única presencia de epífora no es un criterio quirúrgico.
¿Cuáles son las técnicas quirúrgicas?
Dacriocistorrinostomía ab externo
La dacriocistorrinostomía (DCR) ab externo consiste en la
abertura del saco lagrimal, drenaje del material que contenga
y comunicación de éste con las fosas nasales a través de un
ostium que se realiza en la pared interna de la órbita. Se coloca una sonda bicanaliculonasal de manera temporal para evitar el cierre de la nueva vía.
DCR endonasal
Constituye una variante de la anterior, desarrollada posteriormente, en la que la cirugía se realiza desde las fosas nasales
mediante un endoscopio nasal. Es la opción quirúrgica en los
casos que se requiera cirugía y presenten inflamación activa
de la zona lagrimal.
Dacriocistectomía
Consiste en extirpar el saco lagrimal y cauterizar los puntos
lagrimales, sin crear una nueva comunicación con fosas nasales. Puede dejar epífora.
moderada como única clínica.
• Confundir una canaliculitis con un orzuelo o un
chalacion.
• Dar sólo tratamiento antibiótico sistémico,
prescindiendo del tópico que actúa sobre la puerta de
entrada.
• Solicitar tomografía computarizada o resonancia
magnética de manera habitual.
Bibliografía recomendada
Ben Simon GJ, Jeffrey Joseph BS, Seongmu L, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. External versus endoscopic dacryocystorhinostomy for acquired nasolacrimal duct obstruction in a tertiary referral center. Ophtalmology. 2005;112:1463-8.
Kanski JJ. Oftalmología clínica. 5.a ed. Madrid: Harcourt; 2004. p. 43-55.
Labetoulle M, Lautier-Frau M, Frau E. Ocular infections of the elderly. Presse Med. 2002;31:1521-9.
Lachmund U, Ammann-Rauch D, Forrer A, Petralli C, Remonda L,
Roeren T, et al. Balloon catheter dilatation of common canaliculus
stenoses. Orbit. 2005;24:177-83.
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