Formulación de preguntas - Grupo de Evaluación de Tecnologías y

Capítulo 6
Formulación de preguntas
OBJETIVOs
Una vez se ha llegado a un acuerdo entre los miembros que desarrollan la GPC para delimitar el tema
sobre el que se desarrollará la guía, el paso siguiente es establecer las preguntas clínicas estructuradas.
Estas preguntas deben responder las principales inquietudes que surgen ante la enfermedad o condición
seleccionada durante la práctica médica y los aspectos en los cuales la generación de una recomendación
puede reducir la variabilidad de las prácticas clínicas.
Esta etapa debe garantizar que se va a proporcionar
una respuesta concreta a todos los problemas clínicos
definidos en el alcance de la guía los cuales deben
verse reflejados en preguntas clínicas explícitas, para
garantizar que la GPC se desarrolle conforme a los
objetivos planteados. Las preguntas clínicas, por tanto, han de ser claras, precisas y específicas para facilitar la búsqueda y la revisión de la evidencia científica y así evitar recomendaciones poco ajustadas a los
problemas clínicos que plantea la GPC (1-3).
Identificar y evaluar de manera sistemática las metodologías utilizadas para formular, estructurar y seleccionar preguntas dentro de una GPC.
No utilizaron una metodología clara y uniforme en
la formulación de preguntas puede modificar los
términos en las estrategias de búsqueda y con ello
afectar la proporción de citaciones relevantes lo cual
impacta directamente la validez de las conclusiones
emanadas de una GPC. Por ello, es aconsejable que
en la etapa de formulación de preguntas se utilicen
esquemas o metodologías que reflejen los problemas
clínicos planteados en el alcance de la GPC y que
garanticen la construcción de estrategias de búsqueda coherentes y efectivas para dar solución a estos
problemas.
En este capítulo se pretende resolver algunas de
las dudas mas frecuentes respecto a la elaboración
de preguntas en el marco de una GPC, tales como
¿Cuantas preguntas deben formularse por GPC?
¿Cómo deben seleccionarse estas preguntas? ¿Cuáles
son las diferentes estrategias existentes para formular
y estructurar preguntas clínicas dentro de una GPC?.
MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática de la literatura para
identificar y resumir los métodos para formular preguntas dentro de la GPC. Las búsquedas en las bases
de datos electrónicas fueron realizadas en MEDLINE
(PUBMED de 1990 a Enero de 2009), la Biblioteca
Cochrane número 3, 2008 (que contiene las siguientes
bases: Cochrane Reviews, other Reviews, Central Register of Controlled Trials, Methods Studies, Technology Assessments y Economic Evaluations), LILACS
(desde 1982 a Enero de 2009), Scirus (a Enero de
2009; límite medicina; títulos artículos).
Formulación de preguntas
INTRODUCCIÓN
Los términos (((search*[ti]) OR (search*[tw]
AND structure[tw]) OR (optimal[tw] AND
search*[tw]) OR (Enhancing[ti] AND retrieval[ti])
AND (PUBMED[mh] OR PUBMED[tw] OR
MEDLINE[tw] OR EMBASE[tw] OR LILACS[tw]
OR CINHAL[tw] OR Evidence-based[tw] OR
OVID[tw] OR reference*[tw] OR citations[tw] OR
literature[tw] OR database[tw]))) AND (((Clinical[All
Fields] AND Questions[All Fields]) OR (well-built[All
Fields] AND question[All Fields]) OR question[All
Fields] OR questions[All Fields] OR Questioning[All
Fields] OR (Well-Built[All Fields] AND Clinical[All
Fields] AND Question[All Fields]))). Igualmente esta
estrategia de búsqueda fue utilizada y adaptada de
acuerdo a cada base de datos, para identificar diversos
tipos de metodologías en la formulación de preguntas
según cada tipo o grupos de estudio frecuentemente
utilizados para generar las recomendaciones en las
GPC. Se incluyeron guías para el desarrollo de GPC,
revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, estudios controlados, series de tiempo, estudios
de antes y después, estudios observacionales, inves-
79
Formulación de preguntas
tigación cualitativa. Adicionalmente se revisaron selectivamente páginas de agencias desarrolladoras de
GPC como National Institute for Health and Clinical
Excellence (1), Scottish Intercollegiate Guideline Network (2), New Zealand Guidelines Group (3), National Health and Medical Research Council (4), Grupo
de trabajo sobre GPC (5), OMS (6), Council of Europe (7) entre otros.
Un revisor seleccionó los artículos incluidos y extrajo
la información. Basado en ésta valoración, un segundo
revisor evaluó la información extraída. Se evaluaron
artículos publicados originalmente en inglés, francés,
español, italiano y portugués. De acuerdo al tipo de
diseño, se evaluó el riesgo de sesgo/calidad de los
estudios utilizando diferentes herramientas recomendadas por la colaboración Cochrane, el “Cochrane
Effective Practice and Organization of Care Group
(EPOC)”y el “Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)”. La información se sintetizó en forma
narrativa.
RESULTADOS
Fueron identificadas en total 159 citas a partir de la
búsqueda en las bases de datos anteriormente mencionadas y 51 citas relevantes a partir de la revisión de
referencias bibliográficas de las citas identificadas. Se
encontraron tres estudios aleatorizados, controlados
(8, 9, 10) y tres estudios observacionales (11, 12, 13).
No se encontraron revisiones sistemáticas o narrativas donde se expliquen los métodos de búsqueda de
literatura. Adicionalmente se revisaron selectivamente
las páginas de agencias desarrolladoras de GPC. Los
ensayos clínicos aleatorizados evaluados tuvieron un
riesgo de sesgo incierto de acuerdo a la herramienta
utilizada (14).
Los principales hallazgos respecto de las estrategias
existentes para formular y estructurar preguntas clínicas dentro de la GPC, evidencian un consenso entre
las agencias elaboradoras de guías sobre la utilización
del formato PICO (población, intervención, compara80
ción, desenlace) para la formulación y estructuración
de las preguntas dentro del proceso de elaboración de
GPC, con algunas variaciones como la propuesta por
el NZGG donde se propone involucrar a esta estructura el tiempo, para aquellas preguntas donde existe un
límite temporal en la población o intervención o desenlace involucrado (Tabla 6.1) o la estructura PIPOH
sugerida por la colaboración ADAPTE para estructurar preguntas durante un proceso de adaptación (15).
La evidencia generada a partir de estudios primarios
encuentra un impacto positivo, en términos de citas
relevantes obtenidas en la búsqueda (entre un 8 a 15%
más citas), utilizando la estructura PICO, especialmente para preguntas de intervención respecto a la no
utilización de ninguna estructura para la formulación
de las mismas preguntas clínicas (9). Igualmente esta
estructura aumenta en un 29% la capacidad de describir problemas clínicos y la satisfacción de personal
médico en el momento de realizar las búsquedas frente
a no tener ninguna guía o estructura para diseñar las
preguntas (10).
La utilización del formato PICO se asocia igualmente
con una mayor especificidad en el desarrollo de preguntas clínicas a mediano plazo en el personal de salud aspecto relevante durante el proceso de desarrollo
de GPC (8). Dentro de los componentes del PICO la
falta de una descripción de los términos de intervención y de desenlace son los que más se asocian (46% a
54% respectivamente), con una resolución no satisfactoria de las preguntas en las búsquedas de literatura,
especialmente para estudios de intervención (11).
Dentro de las limitaciones del formato PICO están
su utilización para la formulación de preguntas sobre
aspectos pronósticos, diagnósticos, etiológicos y cualitativos de la condición de interés, en las cuales se
presentan las mayores proporciones de resultados no
satisfactorios en el momento de la búsquedas de información. Igualmente ocurre con preguntas que involucran relaciones anatómicas, o relaciones entre factores
de riesgo (13).
En cuanto al número de preguntas que deben formu-
larse en las GPC, existe acuerdo entre las agencias elaboradoras de guías respecto a que el número de preguntas debe mantener relación con el tiempo, alcance
y tema. Sólo dos de las agencias evaluadas proponen
un tope de preguntas por guías: NICE sugiere que 30
preguntas constituye un número razonable de preguntas por guía, teniendo en cuenta una duración de 18
meses de todo el proceso. Por su parte, SIGN propone
que este número no debe ser mayor de 40 caso en el
cual debe revaluarse el alcance propuesto de la guía.
Respecto a la manera como se deben seleccionar las
preguntas, las agencias elaboradoras coinciden en que
el proceso de selección de preguntas debe ser desarrollado por expertos temáticos acompañados del equipo
Formulación de preguntas
Tabla 6.1. Hallazgos y recomendaciones de la RS
elaborador de la guía, patrocinadores, pacientes y consumidores. De esta manera se garantiza que las preguntas tengan la orientación clínica correcta, se dirijan
hacia los resultados de mayor impacto y el proceso
de elaboración de la Guía sea apropiado por todos los
grupos interesados.
El grupo español de guías propone además que
el proceso de selección se realice en tres etapas:
•Una fase inicial donde se elabore un algoritmo
de decisiones del manejo del problema clínico
que permita identificar potenciales preguntas
diagnósticas, pronósticas y terapéuticas.
•A partir de este mapa de preguntas, el equipo
81
Formulación de preguntas
anteriormente mencionado procede a seleccionar un grupo de preguntas genéricas susceptibles de responder en la guía y que estén acordes al alcance de la misma. (No mencionan
ninguna metodología que permita este proceso
de toma de decisiones dejándolo a criterio del
equipo de la guía) y
•Aplicar el formato PICO al listado de preguntas genéricas acordadas en la fase anterior
según el tipo de pregunta ya sea diagnóstica,
pronóstica, terapéutica o de etiología.
Las recomendaciones extraídas de los estudios
se resumen en la tabla 6.1. Se exponen el nivel
de evidencia y los grados de recomendación provenientes de estudios comparativos así como la
recomendación que exponen las agencias desarrolladoras de guías en sus manuales (Tabla 6.2).
Algunas de las preguntas de las GPC pueden derivar
en recomendaciones que serán objeto de una evaluación económica. En este caso las preguntas deben satisfacer ciertos atributos como se ilustra en el capítulo
16.
RECOMENDACIONES PARA LA
FORMULACIÓN Y ELABORACIÓN DE
PREGUNTAS DENTRO DE GPC
Instrucciones generales
Quiénes deben participar en esta fase
Deben participar en todas las fases de esta etapa: expertos temáticos acompañados del equipo desarrollador de la guía, patrocinadores, pacientes y consumidores. La dirección y coordinación del proceso debe ser
liderada por el equipo metodológico de la guía.
Cuántas preguntas deben hacerse
El número de preguntas está determinado por la capacidad y recursos con que cuente el grupo desarro82
llador. Este no debe ser superior a 30 ó 40. Como se
explicará más adelante la generación de las preguntas
debe realizarse acorde a la taxonomía definida para el
manejo de cada enfermedad o condición. Estas deben
ser elaboradas separadamente para cada una de las diversas áreas en la práctica médica (por ejemplo diagnóstico, terapéutica, prevención) con un número de
preguntas en torno a 10 ó 15 para cada una de ellas,
pudiendo priorizar el número de preguntas en cada
área, de acuerdo al alcance de la guía.
Cómo debe hacerse la formulación y elaboración de
las preguntas
Este proceso se debe realizar en tres pasos secuenciales:
Paso 1. Realizar un algoritmo o mapa de decisiones
clínicas de la enfermedad o patología seleccionada.
De acuerdo a los hallazgos de la revisión la elaboración de un algoritmo de decisiones intenta resumir los
diversos aspectos de la atención al problema objeto de
la GPC. Así, en cada paso de dicho algoritmo se pueden identificar preguntas que deben contestarse en el
proceso diagnóstico o terapéutico de la enfermedad.
Al final se obtendrá un “mapa de preguntas” que supone un esqueleto del contenido de la guía. Este mapa
de preguntas debe ser lo suficientemente exhaustivo y
completo en todos los aspectos clínicos que decidieron
tratarse en el alcance de la guía. El listado de preguntas
puede contemplar aspectos terapéuticos, diagnósticos,
pronósticos, organizacionales, de rehabilitación, de cuidado y de la prevención de la enfermedad entre otros.
De igual manera el listado de preguntas debe evitar
introducir aspectos nuevos que no estaban incluidos
en el alcance de la guía. Para ello se puede hacer uso
de un formato diseñado para este propósito (Anexo
6). A continuación se presentan a manera de ejemplo diferentes preguntas clínicas sobre enfermedad
de Chagas (ECHA) utilizando el formato sugerido
(Tabla 6.3):
Paso 2. Seleccionar las preguntas tentativas a formular. So-
83
Formulación de preguntas
Tabla 6.2. Recomendaciones de agencias elaboradoras de guías para formular y estructurar preguntas clínicas
Formulación de preguntas
Tabla 6.3. Ejemplo de formulación de preguntas utilizando formato recomendado
bre las preguntas anteriormente definidas el equipo
de desarrollo de la GPC debe definir mediante consenso un listado de todas las preguntas clínicas, clasificadas en los diferentes apartados estructurados (El
Anexo 7 presenta un formato diseñado para este fin):
para ello cada miembro del equipo asignará un puntaje de 1 a 5 calificando los siguientes criterios:
84
Evidencia: según la revisión preliminar del tema y el
conocimiento de cada experto se asignará a cada pregunta un puntaje de 1 a 5; siendo 1 la no inexistencia
de información y 5 cuando a través de la búsqueda se
dice que existe suficiente evidencia para responder la
pregunta.
Factibilidad: de acuerdo con el objetivo de la guía, se
Una vez llenados los apartados evidencia y factibilidad por cada miembro del equipo, éste se reunirá y
discutirá cuál es el listado final de preguntas que avanzarán al siguiente paso. En caso de que no haya acuerdo entre el equipo, el asesor metodológico podrá servir
de árbitro para la inclusión de la pregunta.
A continuación se presenta un ejemplo de preguntas
tentativas:
• Pronóstico
turacion es esencial teniendo en cuenta que a partir de
la formulación de la pregunta, se estructura la búsqueda de la literatura. Es importante tener en cuenta que
cada tipo de pregunta puede requerir la búsqueda de
diferentes tipos de diseños metodológicos, por lo cual
se considera pertinente añadir a la estructura de la pregunta el tipo de estudio que mejor pueda responder la
misma.
Las preguntas PICO estructuradas son elaboradas específicamente para cada área, lo que facilita que el
grupo elaborador piense en el tipo de diseño de estudio
relacionado con su categoría. (En el anexo 8 se presenta un formato para la re-estructuracion de preguntas al
formato PICO)
• Diagnóstico
Dado que cada pregunta generará una o más recomendaciones para los lectores de la GPC, es importante
considerar el alcance de las mismas (general vs. específico) el cual está determinado por diversos factores
como la relevancia, el impacto potencial, la información biológica y epidemiológica, la posibilidad de generalización y de obtención de respuestas válidas así
como los recursos disponibles (12).
*¿En pacientes con serología positiva está indicado
hacer seguimiento electrocardiográfico para hacer
diagnóstico temprano de cardiopatía chagásica?
Dentro de las diversas áreas en la práctica médica
donde se requiere la estructuración de preguntas se
encuentran:
*¿Se debe realizar pruebas con RIA en pacientes
con serología ELISA positiva para confirmar el
diagnóstico?
• Hallazgos clínicos: ¿Cómo encontrar e interpretar
los hallazgos de la historia clínica y el examen físico?, ¿cuándo y cómo realizar maniobras durante el
examen físico?.
*¿El antecedente de vivienda en zona endémica aumenta la incidencia o gravedad de la ECHA?
* ¿El desarrollo de alteraciones electrocardiográficas
inespecíficas aumenta la probabilidad de complicaciones cardiacas a largo plazo?
• Tratamiento
*¿Deben recibir tratamiento las personas asintomáticas con serología positiva?
*¿Cuál es el tratamiento de elección para el manejo
de la fase aguda de la ECHA?
Paso 3. Formulación de las preguntas a responder para la
guía usando la estrategia PICO. A partir de las preguntas
tentativas aprobadas, se procede a su re-estructuración
con la estrategia PICO. No siempre es fácil elaborar
una formulación adecuada para contestar la pregunta
que se tiene. Sin embargo, este proceso de re-estruc-
Formulación de preguntas
asigna una puntuación de 1 a 5 que indica la probabilidad de que se presente la situación clínica que intenta
resolver la pregunta planteada. Siendo 1 la más improbable dentro del escenario real, y 5 si es probable que
esta pregunta se presente a diario.
• Etiología: causas y orígenes de una enfermedad.
• Diagnósticos diferenciales: ¿Cómo categorizar las
posibles causas de un problema clínico?.
• Prueba diagnóstica: ¿Cómo seleccionar una prueba
diagnóstica?, ¿cuándo utilizarla?, ¿cómo preparar a
un paciente para la prueba?, ¿cómo priorizar una serie de exámenes?.
• Pronóstico: ¿Cómo estimar la probabilidad del curso clínico a través del tiempo?, ¿cómo predecir las
posibles complicaciones?, ¿cómo comunicarle al
85
Formulación de preguntas
paciente su pronóstico?.
• Terapia: ¿Cómo seleccionar un tratamiento, en qué
dosis, en qué momento?, ¿cómo prevenir las complicaciones de un tratamiento?, ¿como identificar las
complicaciones?, ¿cómo considerar el costo de un
tratamiento?.
• Prevención: ¿Cómo reducir el riesgo de una enfermedad identificando y modificando los factores de
riesgo?, ¿cómo identificar tempranamente una enfermedad por tamización?, ¿cómo interpretar los
resultados de una prueba de tamización?, ¿cuándo
iniciar la tamización en una población sana?.
• Auto-cuidado: ¿Cómo estar al día en relación a la
información biomédica?, ¿cómo mejorar la destreza
clínica?, ¿cómo mejorar la eficiencia de la práctica
clínica?, ¿cómo mejorar las remisiones?.
• Solicitud de asesoría: ¿Cómo acoger las ideas, sugerencias, recomendaciones?.
A continuación se abordan las tres áreas principales en
las que usualmente se circunscribe la formulación de
preguntas de una GPC:
Intervenciones
Las preguntas acerca de intervenciones usualmente
representan la mayoría de las preguntas de una guía.
Cada intervención plantea una o más preguntas clínicas dependiendo de la población en estudio y los
desenlaces de interés. La pregunta puede ser dividida
en cuatro componentes básicos utilizando el formato
PICO (Poblacion, Intervencion, Comparacion, y Desenlace – “Outcome”) al que le agregamos el tiempo
como un factor particular a pesar de estar relacionado
en especial con los desenlaces, así como el entorno y
los posibles usuarios o implicados por la aplicación
de la GPC (administradores, personal de salud, entre
otros):
• La población a estudio: ¿en qué pacientes, participantes o población estamos interesados? ¿Cómo
86
pueden ser descritos adecuadamente? ¿Existe
subgrupos que deben ser considerados?
Inicialmente es recomendable definir en forma explícita las condiciones o enfermedades de interés.
Así mismo, se debe identificar la población y el ámbito de interés en relación con grupos específicos de
la población, teniendo en cuenta factores tales como
la raza, el género, la edad, la presencia de condiciones particulares (pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o sinusitis aguda), niveles o
tipos de atención (ambulatoria, hospitales de tercer
nivel)
• Las intervenciones: ¿cuáles intervenciones, tratamientos o aproximaciones deben utilizarse?
Un componente clave para estructurar la pregunta es
especificar las intervenciones de interés en término
de dosis, frecuencia de administración, tiempo de
administración, vía de administración o descripciones detalladas de técnicas de aplicación o quirúrgicas etc.
• Los comparadores: ¿cuáles son las alternativas que
pueden compararse con la intervención?
En este componente es importante definir con cuáles
alternativas serán comparadas las intervenciones.
• Los desenlaces: ¿qué es realmente importante para
el paciente?, ¿Qué desenlaces deben ser considerados?
En esta sección se precisarán todos los desenlaces
de interés para la GPC. Este paso pretende identificar los desenlaces principales que puedan ser significativos para las personas que necesitan tomar
alguna decisión acerca del problema sanitario en
evaluación.
• Tiempo: período de tiempo en el que se espera que
el efecto ocurra.
Para cada pregunta, el Grupo debe identificar posibles desenlaces que pueden impactar los hallazgos.
Para facilitar este proceso, el grupo NICE (1) propone
El tipo de estudio más apropiado para responder preguntas acerca de intervenciones, es el ensayo clínico
con asignación aleatoria. Sin embargo existen circunstancias en las que los experimentos clínicos con
asignación aleatoria son innecesarios o inadecuados
para confirmar la efectividad de un tratamiento (por
ejemplo manejo quirúrgico de la apendicectomía) y en
estos casos la información puede ser obtenida a partir
de otro tipo de diseños, los cuales también resultan útiles a la hora de obtener información adicional acerca
de eventos adversos.
En este caso el esquema PICO sufre algunas modificaciones:
• La población a estudio: ¿En qué pacientes, participantes o población estamos interesados?, ¿Cuál
es el criterio diagnóstico con el cual se define la
población a estudiar?, ¿En qué momento de la
historia natural de la enfermedad se encuentra la
población de estudio?
• Las exposiciones: ¿cuáles exposiciones o factores
pronósticos se quiere evaluar?, ¿Cómo se define o
se realiza el diagnóstico de cada exposición?
• Los desenlaces: ¿qué es realmente importante
para el paciente?, ¿qué desenlaces deben ser considerados? ¿Cómo se define o se realiza el diagnóstico de cada desenlace?
Para responder las preguntas de intervención se propone evaluar estas circunstancias con al menos los siguientes criterios:
• Tiempo: ¿cuál es el periodo mínimo de seguimiento que deben tener los pacientes expuestos
para la ocurrencia de cada uno de los desenlaces?
• Un evento adverso es muy probable cuando no se
recibe tratamiento.
Para cada pregunta, el Grupo debe identificar posibles factores de confusión que pueden impactar los
hallazgos. Así mismo se debe detallar en lo posible
el momento en el curso de la enfermedad que debe
tener la población para evitar mezclar poblaciones
en fases tempranas y tardías que pueden producir
heterogeneidad y sesgos en las recomendaciones.
Se debe también definir el carácter prospectivo o
retrospectivo en el tipo de estudios así como las
técnicas de diagnóstico exactas con las cuales se
establece hasta la presencia de exposiciones y desenlaces en los estudios. Las preguntas de pronóstico se encuentran frecuentemente en la categoría
terapéutica; cuando son preguntas específicas de
pronóstico, generalmente no permiten hacer recomendaciones.
• El tratamiento ofrece un beneficio considerable
• Los eventos adversos derivados de tratamiento son
aceptables
• No existe otra alternativa de tratamiento
• Existen bases fisiopatológicas convincentes para el
tratamiento.
Pronóstico
Las preguntas dirigidas a buscar literatura acerca de
factores pronósticos se proponen cuando se desea mejorar el entendimiento del proceso de una enfermedad,
definir el riesgo en grupos basados en el pronóstico,
predecir el desenlace de una enfermedad, seleccionar
un tratamiento, cuando hacer un ensayo clínico no está
justificado éticamente (Ej. apendicetomía) o examinar
el papel de un factor de riesgo como pronóstico de una
enfermedad.
Formulación de preguntas
construir un diagrama listando todos los desenlaces e
incluyendo puntos clave que el grupo considere relevantes. Estos pueden ser utilizados como palabras clave dentro del proceso de construcción de la búsqueda
en las bases de datos.
Diagnóstico
La elaboración de una pregunta dirigida a realizar
una revisión de estudios diagnósticos se establece
cuando se desea producir recomendaciones usan87
Formulación de preguntas
Tabla 6.4. Ejemplo de formulación de preguntas estructuradas
Pregunta clínica sobre intervención
¿Es el Benzonidazol más efectivo que el Nifurtimox en la reducción de la incidencia de complicaciones cardiacas (falla cardíaca,
muerte de causa cardíaca) en pacientes en fase crónica de la ECHA?
Paciente
Intervención/comparación
Pacientes en fase crónica de la ECHA
Benzonidazol / Nifurtimox
Resultado
Incidencia de complicaciones cardiacas (falla cardíaca, muerte de causa cardiaca)
Tipo de estudios: ensayos clínicos
Pregunta clínica sobre validez de pruebas diagnósticas
¿Cuál es la utilidad de la serología ELISA comparada con la IFI en diagnóstico de ECHA en personas asintomáticas con serología
positiva?
Paciente
Estándar de referencia/test a evaluar
Pacientes asintomáticos con IFI / ELISA
Resultado
Sensibilidad, especificidad, valores predictivos
serología positiva
Tipo de estudio: estudios de evaluación de pruebas diagnósticas
Pregunta clínica sobre pronóstico
¿Los pacientes asintomáticos seropositivos con aumento en los títulos de ELISA tienen más riesgo de desarrollo de cardiopatía
chagásica crónica?
Paciente
Exposición / Comparación
Resultado
pacientes asintomático seropositivos
Pacientes con aumento en los títulos Cardiopatía Chagásica crónica
de ELISA / Pacientes sin aumento o con
disminución en los títulos de ELISA
Tipo de estudio: estudios de cohorte con seguimiento mínimo de 5 años.
do la mejor evidencia disponible respecto el rendimiento diagnóstico de una prueba. Difieren de la
revisión de estudios de Intervenciones en algunos
aspectos en la formulación de preguntas, estrategia
de búsqueda y evaluación de la calidad de la información. Con respecto a la formulación de preguntas el PICO sufre las siguientes variaciones:
• La población a estudio: ¿Cual es la población
a riesgo de padecer la enfermedad a estudiar?
88
¿Cuál es la población en la cual se desea utilizar
la prueba a evaluar?
• Estándar de referencia: ¿Cual es estándar de
referencia actual con el cual se realiza el diagnostico de la condición a estudiar?, ¿Qué características técnicas implica la realización del
estándar de referencia?
• Prueba a evaluar. ¿Cuál es la prueba a eva-
• Desenlaces a evaluar: ¿Qué es realmente importante para el paciente? ¿Qué desenlaces deben
ser considerados (sensibilidad, especificidad,
valores predictivos, etc.)?
Health and Medical Research Council; 1999.
5. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de
Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS
del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la SaludI+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº
2006/0I.
6.
Ejemplos de preguntas clínicas
estructuradas
World Health Organization: Guidelines for WHO Guidelines. In Global Program on Evidence for Health Policy
World Health Organization; 2003.
7.
En la tabla 6.4 se presentan ejemplos de preguntas
clínicas estructuradas según diversos aspectos en
estudio.
Council of Europe: Developing a Methodology for
Drawing up Guidelines on Best Medical Practice. Committee of Ministers of the Council of Europe 2001.
8.
Villanueva EV, Burrows EA, Fennessy PA, Rajendran
M, Anderson JN. Improving question formulation for use
in evidence appraisal in a tertiary care setting: a randomised controlled trial. BMC Medical Informatics and Decision Making. 2001; 1:4
9.
Schardt C, Adams MB, Owens T, Keitz S, Fontelo P.
Utilization of the PICO framework to improve searching
PubMed for clinical questions,BMC Medical Informatics
and Decision Making. 2007, 7:16
Como se verá en el Capítulo 8 la estrategía PICO
está intimamente ligada con la formulación de la
estrategia de búsqueda. Usualmente, la formulación de la pregunta define la manera en que se
organiza tanto la estructura de la búsqueda como
los términos principales utilizados para efectuarla.
Estas preguntas finales deben quedar consignadas
formalmente en un formato estructurado para tal
fin (ver ejemplo previo). Se guardará una memoria
del proceso de documentación, exclusión e inclusión de las preguntas
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guidelines manual. London, National Institute for Health
and Clinical Excellence; 2007. URL available at: http://
www.nice.org.uk/aboutnice/howwework/developingniceclinicalguidelines/clinicalguidelinedevelopmentmethods/
theguidelinesmanual2007/the_guidelines_manual_2007.
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prueba a evaluar?
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Does the Structure of Clinical Questions Affect the
Outcome of Curbside Consultations With Specialty
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Does the structure of clinical questions affect the
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89