Unidad 2: Planificación y alcance de la Guía

Unidad 2: Planificación y alcance de la Guía
El primer paso cuando se planifica hacer una guía es determinar si realmente es
necesario hacerla. Una guía es necesaria cuando esta puede cumplir un rol
importante en cerrar una brecha en los cuidados de salud(1). Esto puede ocurrir
en las siguientes situaciones(2):
-
-
-
Hay incertidumbre o diferencias de opiniones sobre los cuidados de salud
que deben ser implementados ante cierta situación, lo que se traduce en
una gran variabilidad en ellos
Existe un tratamiento o medida de salud, que ha demostrado ser efectiva
para tratar alguna enfermedad, por lo que su uso reduciría la morbilidad
y mortalidad asociada
Es necesario recopilar la evidencia científica y combinarla con la
experiencia, ya sea clínica, o a nivel de políticas de salud
Hay enfermedades o intervenciones iatrogénicas que tienen como
consecuencia costos y/o riesgos importantes
Para comenzar a planificar el desarrollo de una guía, deben considerarse factores
como quién quiere realizar la guía y por qué, cuál es el plazo para realizarla, qué
es lo que se quiere lograr con su realización, cómo se implementará, etc. Si bien
instituciones como la Organización Mundial de la Salud requieren que sus guías
traten sobre necesidades globales, tengan una perspectiva desde la salud pública,
y no dupliquen esfuerzos existentes(3), los requisitos y la percepción de la
necesidad de realizar una guía puede variar dependiendo del contexto. Sin
embargo, es muy importante que quienes están planificando la realización de la
guía tengan claridad y estén de acuerdo en la mayoría de los aspectos
nombrados.
1. ¿Cuáles son los aspectos prácticos a considerar para la elaboración de una
guía?
Idealmente, la planificación del desarrollo de una guía debiera plasmarse en un
documento en el que se describa la propuesta. Este documento debe considerar
aspectos como los objetivos de la guía, su audiencia, los plazos de tiempo para
desarrollarla, las fuentes de financiamiento, si es que existen guías pre existentes
del mismo tema, si existe otro tipo de evidencia científica sobre el tema, quiénes
desarrollarán la guía, quiénes la revisarán, cuál será el formato de publicación,
cómo se diseminará, y como se evaluará su impacto(3). La siguiente tabla
describe algunos de estos aspectos:
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Aspecto
Objetivos
Audiencia
Financiamiento
Existencia de GPC
del mismo tema
Formato de
publicación
Descripción
Los objetivos deben apuntar a cerrar la brecha de cuidados
de salud que se identificó como fundamento para realizar
la GPC. Una de las características principales de los
objetivos es que deben ser viables
Debe especificarse a quién va dirigida la guía, es decir, qué
punto de vista se está considerando para desarrollarla. Es
muy importante que la guía refleje las necesidades de
quienes la van a utilizar para tomar decisiones. Por
ejemplo, cuando quiere recomendar un tratamiento para
una enfermedad, al médico tratante le interesan
principalmente los beneficios y daños del tratamiento, y las
preferencias de los pacientes; por otra parte, los
encargados de crear políticas públicas consideran otros
factores como los costos, recursos, etc. Por lo tanto, las
recomendaciones de una guía pueden ser distintas si la
audiencia son los médicos o los encargados de políticas
públicas
El desarrollo de una guía es un proceso que requiere del
trabajo de todos quienes están involucrados, por lo que
este trabajo debiera ser remunerado. Incluso cuando
quienes desarrollarán la guía lo harán como parte de su
trabajo, deben considerarse fondos para otros aspectos
como la búsqueda y selección de la literatura científica,
edición, publicación, implementación, etc.
Si es que existen otras guías sobre el mismo tema, estas
deben ser evaluadas para determinar si es que son
aplicables al contexto que se desea, o si pueden adaptarse.
Esto será descrito con más detalle más adelante
Las guías pueden ser publicadas como manuales en papel o
electrónicamente. Los manuales en papel pueden tener
distintos formatos, tamaños y contenidos. Debe
considerarse qué formato será más útil en el contexto en
que se está trabajando
Lo invitamos a realizar la Actividad 2.1 que lo encontrará en la sección de
Actividades dentro del módulo actual.
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2. ¿Cómo se define el enfoque (alcance y objetivos) de una guía ?
El alcance de una guía provee el marco en el que ésta se desarrollará(4). El
proceso de definición del alcance de una guía tiene como principal propósito
determinar qué se incluirá y qué no se incluirá en la guía(3, 5). Otros propósitos
de esta etapa incluyen el identificar los aspectos clave a incluir, establecer el
marco y los límites con los que el grupo desarrollador de la guía trabajará,
proveer información sobre qué esperar de la guía a todos quienes estén
interesados, y asegurar que la guía tendrá una extensión adecuada y razonable
para que sea posible realizarla en el plazo de tiempo requerido(5).
En la descripción del alcance de una GPC deben detallarse(3):
- El área clínica o de política de salud que a la que la guía
podrá ser aplicada
- A quiénes irán dirigidas las recomendaciones
- Las acciones y/o intervenciones de interés
- Los desenlaces que pueden resultar del uso de la guía
El alcance de una GPC es el documento que concreta el acuerdo entre quien
encarga la guía y el grupo elaborador, y fija los límites y objetivos que ésta
cubrirá(6).
La definición del alcance es una de las primeras etapas en el desarrollo de una
guía, y debe realizarse completando las siguientes etapas(4-6):
1) Delimitación de la propuesta y desarrollo de un borrador:
Esta propuesta inicial debe ser preparada por quien está iniciando el
proceso de desarrollo de la guía, y debe incluir todos los aspectos
mencionados anteriormente. Para facilitar este proceso, es útil hacer una
lista de todo lo que se quiere cubrir con la guía, para luego priorizar los
aspectos más importante. Para hacer esta priorización, es importante
considerar si es que hay incertidumbre o desacuerdo sobre cuál es la
mejor acción frente a cierta condición, cuál es el potencial para hacer
mejoras en desenlaces importantes u optimizar recursos, cuál es el
potencial para evitar discriminación y disminuir las inequidades en salud,
y qué tan probable es que la guía produzca un cambio en la práctica
clínica o en la implementación de políticas de salud. Además, es de ayuda
realizar una búsqueda preliminar de la literatura para identificar recursos
que puedan ser utilizados en el desarrollo de la guía, como por ejemplo,
otras guías, revisiones sistemáticas de la literatura, reportes de
evaluación de tecnologías en salud, y evaluaciones económicas en relación
al tema de la guía. El único propósito de esta búsqueda es proveer
información que pueda ser relevante para la definición del alcance, ya que
en etapas posteriores se hacen búsquedas más exhaustivas para obtener
la evidencia en la que se basarán las recomendaciones.
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2) Revisión externa del alcance propuesto:
El propósito de esta etapa es asegurar que el enfoque propuesto
considere todas las áreas relevantes al problema de salud del que trata la
guía. La propuesta del alcance debe ser revisada por expertos, potenciales
miembros del grupo elaborador de la guía, y organizaciones que
representen a los clínicos y pacientes a quiénes aplicará la guía. Todos los
comentarios obtenidos en esta etapa deben revisarse cuidadosamente
para determinar si su inclusión es pertinente, considerando criterios
como que hagan la guía más útil, que se responda de mejor manera a las
expectativas de los clínicos y pacientes, y que no retrasen el desarrollo de
la guía.
3) Elaboración del documento final:
El documento final debe ser desarrollado por la institución que inicia el
desarrollo de la guía, en conjunto con el grupo elaborador de ésta. Este
documento debe especificar el título de la guía, los antecedentes
relevantes que concurren en el tema tratado, la justificación de la
necesidad de desarrollar la guía, la población a la que va dirigida la guía
(tipos de pacientes y aspectos clínicos que se van a considerar y los que
no), el ámbito asistencial en el que la guía será aplicada, las etapas del
proceso de cuidados de salud en que la guía podrá ser aplicada (entre
ellos, prevención, diagnóstico, tratamiento, etc.), y las formas en que se
facilitará la implementación de la guía (por ejemplo, guías de referencia
rápida, material didáctico para los pacientes y equipos de salud, etc.).
3. ¿Por qué es importante definir el enfoque (alcance y objetivos) de una
guía?
Debido a que el enfoque de una guía queda plasmado en un documento que
guiará todo el proceso posterior, en la definición del enfoque es fundamental
asegurar que ésta tendrá una extensión manejable, que se cuenta con los
recursos necesarios para su realización, y un marco de tiempo suficiente. Esto
implica que deben priorizarse aquellos aspectos considerados relevantes(3).
4. ¿En qué consiste la adaptación de recomendaciones de una guía preexistente?
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El proceso de adaptación de una guía se define como “el enfoque
sistemático para considerar el uso y/o modificación de guías
producidas en un contexto cultural y organizacional para su
aplicación en un contexto diferente”
(7). En este proceso se hace uso de una guía pre existente, de buena calidad, que
se modifican para satisfacer las necesidades, prioridades, legislación, políticas y
recursos del contexto al que la guía será adaptada(2). Debido a que el desarrollo
de una guía requiere muchos recursos, hay instituciones que recomiendan
fuertemente adaptar otras guía si es que es viable(1).
Si bien las etapas iniciales y finales del proceso de adaptación de una guía son las
mismas que cuando se desarrolla una nueva desde cero, y que han sido y serán
tratadas en extenso en este curso, la etapa de adaptación tiene fases específicas,
las que se encuentran detalladas en la figura 2.1, que se realizó en base al manual
para adaptación de guías publicado por el grupo de trabajo ADAPTE(7) y el
publicado por la Organización Mundial de la Salud (3).
Determinar las preguntas de salud
Especificando los pacientes, acciones y desenlaces de interés, los profesionales a los que
la guía irá dirigida, y el contexto de atención en salud en el que la guía será aplicada
Búsqueda de una guía pre-existentes
Para detectar todas las GPC que sean relevantes al problema clínico que la guía cubre
Evaluación de las guías encontradas
Para determinar como es la calidad, contenido, consistencia, aceptabilidad y
aplicabilidad de las guías encontradas
Selección de las guías que se usarán
Usando los resultados de la evaluación hecha en la etapa anterior, se deben seleccionar
las guías y recomendaciones que se adaptarán. Debe decidirse si se usará toda la guía,
sólo los resúmenes de evidencia, sólo las recomendaciones, y si hay que hacer
modificaciones.
Preparación de la guía adaptada
Detallando todos los procesos seguidos, y las razones para utilizar (o no) guías y/o
recomendaciones encontradas. Si se hicieron modificaciones, debe detallarse cómo.
Figura 2.1: etapas específicas del proceso de adaptación de una guía.
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5. ¿Cómo debe realizarse el proceso de evaluación de calidad de una guía?
El manual de adaptación de GPC del grupo de trabajo ADAPTE recomienda el uso
del instrumento AGREE para evaluar la calidad de estas(7). Este instrumento fue
desarrollado para proveer un marco validado para evaluar aspectos claves, de
acuerdo a los expertos, en la calidad de una guía(8). Dentro de sus objetivos
están(9):
-
evaluar la calidad de la GPC
proporcionar una estrategia metodológica para el desarrollo de las GPC
establecer qué información y cómo esta información debe ser reportada
en las GPC
El instrumento AGREE II se compone de 23 ítems agrupados en 6 dominios, que
cubren todas las áreas de una GPC(9):
1. Alcance y objetivo: evalúa la descripción del alcance y objetivos,
preguntas de salud, y la población objetivo
2. Participación de los implicados: evalúa si la GPC fue desarrollada por un
grupo apropiado, y si esta representa la perspectiva de todos los
interesados
3. Rigor en la elaboración: evalúa los procesos usados para recolectar y
sintetizar la evidencia, y formular y actualizar las recomendaciones
4. Claridad en la presentación: evalúa el lenguaje, estructura y formato de la
GPC
5. Aplicabilidad: evalúa los facilitadores y las barreras para la
implementación de la GPC, las estrategias para facilitar su adopción y las
implicancias de la GPC en términos de recursos
6. Independencia editorial: evalúa si la elaboración de las recomendaciones
no estuvo influenciada por conflictos de intereses
El instrumento AGREE II y todas las herramientas para facilitar su uso se pueden
descargar desde el sitio web http://www.agreetrust.org/resource-centre/agreeii-translations/
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1.
Davis D, Goldman J, Palda VA. Adaptation and
development of CPGs. Handbook on Clinical Practice Guidelines:
Canadian
Medical
Association;
2007.
2.
Burgers J, Grol R, Eccles M. Clinical guidelines as a tool for
implementing change in patient care. In: Grol R, Wensing M,
Eccles M, editors. Improving patient care: the implementation of
change in clinical practice. Edinburgh: Elsevier; 2005.
3.
Planning guidelines. In: World Health Organization,
editor. WHO Handbook for guideline development2012. p. 13-8.
4.
The scope of the guideline. In: Organization WH, editor.
Estonian Handbook for Guidelines Development. Estonia:
Ravijuhend;
2011.
p.
25-30.
5.
National Institute for Health and Clinical Execllence. The
scope. In: National Institute for Health and Clinical Execllence,
editor. The Guidelines Manual. London: National Institute for
Health
and
Clinical
Execllence,;
2009.
p.
20-8.
6.
Marín I, Estrada M-D, Casariego E. Alcance y objetivos de
una Guía de Práctica Clínica. In: GPC. Gdts, editor. Elaboración de
Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud Manual
Metodológico. Madrid: Instituto Aragonés de Ciencias de la
Salud-I+CS; 2007. p. 13-6.
7.
Collaboration
adaptation.
A.
ADAPTE:
1.0
manual
for
guideline
ed2007.
8.
The AGREE Collaboration. Development and validation of
an international appraisal instrument for assessing the quality
of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf
Health Care. 2003;12:6.
9.
The AGREE Research Trust. Appraisal of Guidelines for
Research and Evaluation II: AGREE II instrument: The AGREE
Next Steps Consortium; 2009.
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