Capítulo 20 Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC A pesar del incremento sostenido en la producción de GPC en todo el mundo, la incorporación de las recomendaciones en la práctica díaria de los profesionales de la salud es un proceso complejo, dependiente de múltiples factores y con resultados variables (1-3). Por ello, frecuentemente el esfuerzo y los recursos invertidos en el desarrollo de las GPC no se traducen en la adopción y uso por parte de los destinatarios de la guía o en los cambios esperados en la calidad asistencial y en la salud de la población objeto de la misma (1,2). En un estudio observacional, Grol y colaboradores encontraron que las recomendaciones relevantes de 10 GPC fueron seguidas por el 61% de los médicos generales (4). El análisis de 41 estudios relacionados con la implementación de las GPC en el campo de la salud mental, encontró una adherencia del 27% en estudios de corte transversal y del 67% en estudios de antes y después (4). Adicionalmente, en varios de los estudios analizados, se encontró que al finalizar con las estrategias de implementación de las guías, las tasas de adherencia volvían a los niveles de base (5). Algunos países han desarrollado agencias de evaluación de tecnologías y producción de las GPC sólidas y con estándares reconocidos. Por ejemplo el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) en el Reino Unido, produce tres tipos de reportes que incluyen la evaluación de tecnologías, las GPC y guías en relación a los procedimientos de intervención y diagnóstico. En tanto que las recomendaciones relacionadas con la evaluación de tecnologías son mandatorias, se delega la responsabilidad de la implementación de las GPC y los procedimientos de intervención en un grupo de implementación con el fin de asegurar no solo su adecuada diseminación e implementación, sino también el monitoreo de la implementación y el cumplimiento de estándares preestablecidos (6). Si bien las estrategias de implementación para las guías producidas por NICE son dirigidas desde el grupo de implementación y canalizadas hacia los diferentes niveles, es frecuente en nuestro medio que las guías sean producidas por grupos específicos con menor impacto en cuyo caso las estrategias tienen un sentido inverso. En tanto se establecen en nuestro país políticas detalladas, estándares específicos de implementación, diseminación y monitorización, es probable que el enfoque e impacto de las guías tienda a ser local, en el medio donde se elaboró la guía. Algunos autores han sugerido que un “proceso adecuado para favorecer el uso de las guías pasa por la identificación de barreras y de factores facilitadores, el planteamiento de objetivos y el establecimiento de métodos o estrategias idóneos al entorno y a los problemas identificados” (1). Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC INTRODUCCIÓN Asi mismo, diversos estudios han sugerido que la estrategia de implementación seleccionada, debería tener impacto en cuatro niveles: incrementando el conocimiento (de manera tal que se conozca el contenido de la GPC), modificando las actitudes, hábitos y comportamientos de los destinatarios de las guías y modificando resultados, lo que conlleva a mejorar la calidad asistencial y la salud de la población diana de la GPC (2). OBJETIVOs Identificar y valorar las revisiones sistemáticas que evaluarán la efectividad de las estrategias para implementar y diseminar las guías de práctica clínica. MÉTODOs Se realizó una revisión sistemática de la literatura para identificar meta-revisiones y/o revisiones sistemáticas que hubieran evaluado la efectividad de las diferentes estrategias de implementación y diseminación de las GPC. Las búsquedas en las bases de datos electrónicas fueron realizadas en MEDLINE (PUBMED de 1990 a Junio de 2009), la Biblioteca Cochrane número 2, 2009 (que contiene las siguientes bases: Cochrane Reviews, other Reviews, Methods Studies, Technology Assessments y Economic Evaluations), LILACS (a partir de 1982 a Junio de 2009). 269 Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC La siguiente estrategia de búsqueda (PUBMED) combinada con los términos para identificar tipos de diseño de estudios, fue utilizada y adaptada de acuerdo a cada base de datos para identificar las revisiones sistemáticas: (search*[tw] OR review[Publication Type] OR “systematic review”) AND (Guideline* [tw] OR practice guideline [pt] OR recommend* [tw]) AND (implement* [ti] OR disseminat* [ti] OR Barrier* [ti] OR facilitator [ti]) AND (strategies OR techniques OR methodology* OR evaluation OR assessment). También, se revisaron las referencias de los estudios incluidos para identificar otras revisiones sistemáticas. Adicionalmente se revisó de manera selectiva algunas páginas de agencias desarrolladoras de GPC (Anexo 3). Un revisor seleccionó los artículos incluidos y extrajo la información. Basado en ésta valoración, un segundo revisor evaluó la información extraída. Se evaluaron artículos publicados originalmente en inglés, francés, español, italiano y portugués. Se describieron las características de las revisiones y de los instrumentos validados relevantes. Una vez identificadas las diferentes herramientas para valorar críticamente las revisiones sistemáticas, se evaluó la calidad de las revisiones sistemáticas utilizando el formato sugerido por la iniciativa AMSTAR (Assessment of Multiple Systematic Reviews) (9,10). RESULTADOS Un total de 912 citas fueron identificadas a partir de la búsqueda en las bases de datos mencionadas de las cuales 41 reportes cumplieron los criterios de inclusión. Se encontraron dos meta-revisiones (14,15) de buena calidad metodológica de acuerdo a la evaluación con el instrumento AMSTAR así como algunas revisiones adicionales no incluidas en estas dos revisiones (12,13,16-18,21) y reportes de agencias desarrolladoras de GPC (1,7,67-77). Finalmente se evaluaron 8 revisiones (12-18,21). 270 Marco conceptual Un marco práctico para la comprensión de los factores que influyen en la adherencia y por consiguiente en la implementación de las GPC es la teoría del cambio del comportamiento la cual incluye cuatro componentes: 1) sensibilización, 2) acuerdo, 3) adopción y 4) adhesión. En este marco la implementación de las GPC supone un proceso de cambio de comportamientos y actitudes de quienes implementan las recomendaciones de una GPC y sugiere que durante cada una de estas etapas deben identificarse las posibles barreras al cambio durante el proceso de implementación, asi como las diferentes estrategias que deben utilizarse para superar las limitaciones identificadas durante el procesos de cambio de actitud propio de la implementación de una GPC. Los primeros pasos para el cambio de actitudes necesario en el proceso de implementación de una GPC son la sensibilización o concientización de los clínicos respecto de las recomendaciones de la Guia y el acuerdo frente a la necesidad de implementación de las mismas, para generar este acuerdo es necesario que durante el proceso de desarrollo de la GPC se hayan revisado las expectativas de los usuarios potenciales de la GPC, las experiencias pasadas (positivas y negativas) frente a la implementación de otras GPC (cultura de la practica clínica) y el reconocimiento de los lideres que desarrollan la Guia como pares validos en el contexto de aplicación (99). El paso de la “sensibilización y acuerdo” a la “adopción” de la GPC implica una serie de intervenciones acompañadas de ajustes administrativos que permitan al clínico tomar una decisión de cambio real que los lleve a ajustarse a los nuevos procesos implícitos en las recomendaciones contenidas en la Guia, dentro de las principales intervenciones y procesos de ajuste administrativo se encuentran el uso de recordatorios, las jornadas de capacitación y atualizacion permanente asi como brindar a los profesionales el tiempo suficiente para revisar, comprender y aplicar las recomendaciones contenidas en la GPC. El marco conceptual propuesto por la teoría de los cambios en el comportamiento provee la base para la generación de las estrategias reconocidas dentro del proceso de implementación de una GPC, tales como: difusión, diseminación, implementación y adopción, las cuales están orientadas a favorecer el cumplimiento de los cuatro componentes que suponen un cambio real en el comportamiento (Sensibilizacion, acuerdo, adopción y adhesión). Difusión de las Guías Es la distribución de información que actúa como apoyo a la comunicación de la información, su propósito es distribuir a los profesionales usuarios de la GPC la información de la guía por los medios tradicionales, de forma pasiva (guías en formato papel, publicaciones electrónicas, materiales audiovisuales, o publicaciones en revistas científicas, folletos, boletines y páginas de Internet en función del público al que se quiera llegar). Generalmente este proceso es abierto y no existe una planificación previa ni unos objetivos determinados, estas actividades no implican ningún esfuerzo para hacer que se conozca efectivamente el contenido de las guías (2,7,8). Es un método con costos relativamente bajos. Sin embargo, se considera difícil conseguir el cambio en el comportamiento de los clínicos únicamente con la difusión del material educativo (2). Diseminación de las guías Es una estrategia educativa que busca la comunicación de la información a los destinatarios de la guía para mejorar sus conocimientos o habilidades a través de actividades específicas (conferencias, charlas, talleres, etc). Este es considerado un concepto más activo que la difusión, dado que intenta transmitir los contenidos de la GPC de una forma más orientada a un público determinado (2,7,8). Un ejemplo de diseminación es la formación continuada en este caso los contenidos de la GPC se presentan en distintas actividades formativas tanto en el propio medio de trabajo, mediante conferencias o sesiones clínicas, como fuera del mismo en los congresos o participando en talleres prácticos interactivos (2). Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC Finalmente la progresión de la “adopción” a la “adhesión” requiere de un cambio efectivo en la practica diaria de los clínicos más el compromiso explicito de aplicar las GPC en la práctica cotidiana, es decir este paso supone la transición entre la decisión de cambio y la acción. Para ello es necesario haber cumplido con los pasos anteriores durante los cuales el clínico debe haberse concientizado de que la aplicación de las recomendaciones de la GPC generan la alternativa más eficaz para mejorar los resultados en salud de sus pacientes, que el proceso de ajuste administrativo contempló que la implementación de las recomendaciones no pondrá en peligro las relaciones médico-paciente, y que los beneficios de la utilización de la GPC son viables en el corto y largo plazo. Implementación de las guías Significa trasladar la guía a la práctica clínica. es considerada un proceso complejo que pretende interrelacionar el conocimiento con la práctica clínica mediante el uso de determinadas estrategias de comunicación efectiva y procesos tendientes a identificar y superar las posibles barreras del entorno local/ nacional/ internacional en distintos niveles de decisión, el principal propósito es poner en marcha las recomendaciones que propone la GPC. La implementación, concierne diferentes actividades (educativas, administrativas) dirigidas a influir en el comportamiento de los destinatarios de la guía, conociendo su ambiente (organizacional, administrativo, sociocultural, económico, etc.) por ello, corresponde a un proceso planificado y sistemático para la introducción de una innovación o cambios de valor probado para superar las barreras o dificultades al cambio en el comportamiento de los usuarios de la GPC (2,7,8). 271 Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC La complejidad y el costo de las intervenciones es ascendente: en la difusión y diseminación es menor que en la implementación. Sin embargo es importante aclarar, que habitualmente cuando se habla de un “plan de implementación” o “estrategias de implementación” se refiere a una combinación de distintas estrategias de difusión, diseminación e implementación (2). Hallazgos principales de la revisión La meta-revisión de Prior y colaboradores (14) publicada en el año 2008, incluyó 33 revisiones sistemáticas (24-55) que evaluaron la efectividad de las estrategias de implementación de las GPC; los autores emplearon así mismo el instrumento AMSTAR para evaluar cada una de las revisiones (evaluación de calidad: AMSTAR 10/11 criterios; la búsqueda únicamente identificó revisiones sistemáticas algunas de las cuales no realizaron búsquedas completas. No literatura gris). Diversas estrategias fueron efectivas durante el proceso de implementación: sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones, reuniones educativas interactivas, visitas educativas individualizadas, específicas para pacientes, intervenciones reguladoras, sistemas de recuerdo (“reminders”) e intervenciones múltiples combinadas. Los resultados de la revisión de Prior y colaboradores en relación a la utilidad del sistema de recuerdo (“reminders”) y el efecto de los líderes de opinión fue corroborada en otra meta-revisión publicada en el año 2000 (17) y en una revisión sistemática Cochrane reciente (18). Los hallazgos relacionados con la efectividad de las estrategias de implementación y difusión se describen en la tabla 20.1. La meta-revisión de Francke y colaboradores (15) (evaluación de calidad: AMSTAR 10/11; la búsqueda únicamente identificó revisiones sistemáticas algunas de las cuales no realizaron búsquedas completas) identificó 12 revisiones sistemáticas (37,40,54,56-65) que evaluaron los factores que influencian las GPC en los profesionales de la salud. Se evaluó la calidad meto- 272 dológica de los estudios utilizando la “lista de chequeo de la evaluación de calidad de las revisiones” (66). Al igual que en la revisión de Prior y colaboradores (14), los autores encontraron que las guías que son sencillas de entender tienen mayores posibilidades de ser utilizadas. Así mismo, reportaron que las guías desarrolladas con base a la evidencia científica, por grupos similares a los usuarios incrementaban la posibilidad de una implementación exitosa. En relación a las características de los profesionales se identificó que la falta de acuerdo, la familiaridad y el desconocimiento del contenido o la existencia de la GPC, son algunas de las mayores barreras para su adopción. Algunas revisiones mencionaron la edad, la experiencia como factores determinantes en la adopción (siendo los jóvenes profesionales con menor experiencia más proclives a utilizar las guías). Las características de los pacientes fueron también evaluadas y se determinó que aquellos que no percibían la necesidad de guías o se resistían a ellas afectaban negativamente su adopción. Por otra parte, el hecho que los pacientes presentaran comorbilidades disminuía la posibilidad que los profesionales se adhirieran a la guía. El personal y el tiempo limitado así como el trabajo bajo presión y actitudes negativas de los superiores o los colegas también influyeron negativamente en la implementación de la guía (15). Una revisión Cochrane (evaluación de calidad AMSTAR 11/11) encontró 32 estudios que evaluaron el efecto de las reuniones educativas en la práctica de los profesionales sanitarios y los desenlaces en el cuidado de la salud (11). Las sesiones interactivas fueron significativamente superiores en modificar la práctica clínica. Una segunda revisión (evaluación de calidad AMSTAR 11/11) encontró 23 estudios que evaluaron el efecto de los materiales educativos en la práctica profesional encontrando resultados variables algunos de los cuales le atribuyeron un beneficio marginal (12). La revisión de Hakennes y colaboradores (21) evaluó el efecto de la implementación de las guías en los profesionales sanitarios no médicos (enfermería, nutrición, farmacia etc) encontrando similares hallaz- Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC Tabla 20.1. Resumen de la efectividad de las estrategias de implementación y diseminación de las GPC 273 Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC 274 Continuación Tabla 20.1. Resumen de la efectividad de las estrategias de implementación y diseminación de las GPC Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC Continuación Tabla 20.1. Resumen de la efectividad de las estrategias de implementación y diseminación de las GPC 275 Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC 276 Continuación Tabla 20.1. Resumen de la efectividad de las estrategias de implementación y diseminación de las GPC En relación a la manera en la cual se debe monitorizar el uso de las guías, se identificó una revisión (evaluación de calidad AMSTAR 11/11) en atención primaria (13). Los autores reportan que existen dificultades prácticas tales como la eficiencia en la captura de la información clínica y su evaluación debido a la variación en las habilidades en sistemas del personal y a la necesidad de entrenamiento. También en razón al limitado grado de conocimiento de los conceptos y temas prácticos que algunos profesionales tienen acerca de la monitoría en el uso de las GPC. Una revisión sistemática que evalúo estudios empíricos relacionados con los estudios económicos para la implementación de guías encontró 24 estudios de baja calidad metodológica con resultados inciertos (16). RECOMENDACIONES PARA EL DESARROLLO DE LAS GPC 1. Quiénes deberían participar en el proceso de implementación Un equipo efectivo para el proceso de implementación debe ser conformado de manera multidisciplinaria, incluyendo actores provenientes de todos los niveles de participación y de acuerdo al contexto en de aplicación de la GPC, entre ellos deberían incluirse: el grupo desarrollador de la GPC, los pacientes, representantes de organismos encargados de formular políticas (Ministerio de la protección social), tomadores de decisiones con poder para realizar cambios efectivos a nivel administrativo (Gerentes de servicios de salud), los clínicos, representantes de los diversos profesionales que prestan atención a los pacientes, otros grupos desarrolladores de GPC y la industria farmacéutica (78) Quiénes diseñan el plan: el grupo elaborador de la GPC, es el responsable de desarrollar las estrategias de implementación y las herramientas de entrenamiento del grupo de profesionales a quienes va dirigida la GPC, para el diseño del plan de implementación el equipo de desarrollo de la GPC debe trabajar en conjunto con el equipo de implementación el cual debe estar compuesto de manera multidisciplinaria incorporando los diferentes actores clave del proceso entre ellos los entes de rectoría del sistema de salud y el(los) organismo(s) financiador(es) (2,71). Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC gos con las meta-revisiones mencionadas. Los autores aconsejan identificar las barreras específicas y evaluar las estrategias de manera racional. Realizar un mayor número de estrategias no implica necesariamente mayor efectividad en la implementación. Quiénes ejecutan el plan: para la ejecución del plan es importante contar con un equipo de apoyo y coordinación al proceso de implementación, aunque este equipo de implementación de la guía no está involucrado en el proceso de desarrollo de la misma si debe trabajar de manera conjunta con el equipo desarrollador de la GPC quien tiene la responsabilidad de diseñar la estrategia de implementación (70,71, 79). El equipo de apoyo y coordinación al proceso de implementación debe contar como mínimo con un grupo de asesores en comunicaciones y un equipo de profesionales para la realización del trabajo de campo, entre sus miembros principales se encuentra (70,71,79): • Un director o coordinador, quien debe organizar las reuniones de identificación de barreras y a su vez planificar y generar compromisos entre las partes interesadas para la superación de las barreras identificadas, este miembro del equipo también es responsable de garantizar la calidad de las herramientas de apoyo al proceso de implementación y promover la participación efectiva de los diversos actores para fomentar la favorabilidad del entorno en el que se implementara la GPC. • Asesores para el proceso de comunicación, preferiblemente profesionales en comunicación social o ciencias sociales con experiencia en procesos de manejo de grupo, transferencia difusión y diseminación de información, su principal responsabi277 Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC lidad dentro del equipo es desarrollar materiales educativos y proporcionar las herramientas de apoyo a la puesta en práctica del plan de implementación. • Clínicos y personal administrativo de las diferentes instituciones involucradas en el proceso de implementación, su papel es apoyar el proceso de identificación de barreras y la planificación de las estrategias para superación de las mismas. • Coordinadores de auditoría. Su principal función es la de monitorear los procesos para asegurarse de que cada recomendación recibe el apoyo adecuado para facilitar la aplicación y a su vez recolectar y analizar periódicamente la información necesaria para la construcción de los indicadores de seguimiento y evaluación de cumplimiento de la GPC. El equipo de apoyo y coordinación al proceso de implementación, debe contar con un grupo de profesionales que realicen el trabajo de campo quienes se encargan de garantizar la adecuada difusión y diseminación de los mensajes de la GPC, así como de coordinar la logística de los procesos que permitirán el correcto desarrollo de las estrategias de implementación (cursos, charlas, procesos de educación continuada etc.). Finalmente es necesario involucrar en el equipo representantes de los usuarios finales de la GPC, para lo cual resulta importante que se realice una buena identificación de los distintos tipos de destinatarios a quienes debería difundirse la GPC dado que esto permitirá seleccionar de manera adecuada las estrategias a utilizar dentro de la amplia gama de posibilidades. Los usuarios finales de la GPC deben estar representados por los clínicos a quien va dirigida la GPC (usuarios clínicos: médicos, especialistas, estudiantes de medicina, profesionales de la salud en general), funcionarios y personal administrativo de las instituciones de salud, y de los entes encargados de la rectoría del sistema (Ministerio de la protección social, Direcciones distritales y municipales de salud entre otros). 278 La principal función de los representantes del grupo de destinatarios es colaborar en la identificación de barreras y selección de estrategias para superar las mismas, así como de apoyar al equipo coordinador de la estrategia de implementación en la selección y adaptación del enfoque y los mensajes a difundir de acuerdo a las particularidades propias de cada entorno de aplicación (Nacional-local). Quiénes evalúan el plan: los responsables de la evaluación del plan de implementación son los miembros del equipo de apoyo y coordinación, específicamente es una tarea que debe liderar el coordinador del equipo en conjunto con los coordinadores de auditoría quienes se encargan de recolectar y centralizar la información para la construcción y análisis de los indicadores los cuales resultarán útiles para la realización de la retroalimentación al equipo encargado de la coordinación del plan de implementación. Al proceso de evaluación es importante incorporar la perspectiva de: los Usuarios Pacientes, el Organismo financiador, los Organismos o entidades de rectoría de los niveles Nacional, Distrital, Departamental y Municipal y las Alianzas o redes de profesionales. La información básica a recolectar debería dar cuenta de (79): • Los grupos de personas que conocen y se han familiarizado con los contenidos de la guía. • El uso actual que se está haciendo de la misma. • Recursos adicionales de salud que se ha consumido en el proceso de implementación. • Recursos necesarios para cumplir las recomendaciones propuestas. • Los cambios obtenidos en los resultados de salud, con el uso de la GPC, no solamente a corto plazo, si no cómo se han ido manteniendo a lo largo del tiempo. IDENTIFICACIÓN DE BARRERAS PARA UNA EXITOSA IMPLEMENTACION DE LAS ciales identificadas. Gran cantidad de recursos han sido invertidos en el desarrollo e implementación de las GPC en los últimos 20 años; a pesar de estos esfuerzos, las GPC no son siempre exitosas en mejorar la calidad del cuidado de los servicios de salud y varias guías han fallado en este objetivo lo que lleva a una pérdida de recursos (80). Se han reportado diferencias entre la práctica clínica y la evidencia. El cambio de la práctica clínica puede ser difícil, existen algunas estrategias para modificar el comportamiento de los profesionales de la salud con el fin de mejorar el cuidado clínico (81). Entre las técnicas de identificación de barreras para implementación de las GPC encontramos (83-88): En el proceso de implemnetación de una GPC, resulta importante identificar, reducir o eliminar barreras a diferentes niveles organizacionales para lograr el cambio esperado en el comportamiento de los clínicos. (81,83). En algunos casos, las fallas de la implementación de las GPC se relacionan con factores extrínsecos a la guía como factores organizacionales y obstáculos particulares del sistema de salud que interfieren con el éxito de la implementación. Otros factores a identificar son los intrínsecos tales como aspectos relacionados con las creencias de los pacientes y la capacidad de cambio de los clínicos (82). Técnicas para identificar barreras Varios estudios reportan diferentes metodologías para la identificación de barreras para la implementación de las GPC, estas pueden ser usadas de manera individual o en combinación, lo cual permite validar la información recolectada (83). Las metodologías tienen puntos en común como lo son la recolección de información a través de diferentes técnicas cualitativas considerando la experiencia profesional en implementación de las GPC en un contexto particular; la posibilidad de identificar los diferentes obstáculos que pueden encontrarse durante el proceso y quiénes pueden facilitar las estrategias para eliminar o reducir las barreras poten- • Lluvia de ideas: un grupo de profesionales relacionados con el proceso de implementación, genera un listado de posibles barreras a encontrar para la implementación de las GPC en un contexto específico. • Estudio de caso: corresponde a una descripción comprensiva y al análisis de una situación pasada (una experiencia de implementación anterior), usualmente involucra varias metodologías de recolección de información. Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC GPC • Entrevistas: discusiones personales o por teléfono donde a los participantes se les pregunta sobre temas específicos del proceso orientados a identificar posibles barreras a la implementacion. • Grupos focales: una discusión oral con un grupo de interesados con experiencia en implementación. A diferencia de lluvia de ideas, existe retroalimentación y un análisis temático de los resultados por codificación. • Encuestas: se recolecta la información a través de un grupo de preguntas estandarizadas que reflejan las actitudes y comportamiento de los usuarios de las GPC. Las encuestas pueden ser estructuradas o semi-estructuradas. • Técnica de grupo nominal: corresponde a una discusión altamente estructurada entre un grupo de personas con ideas resumidas y priorizadas, donde las barreras son identificadas a través de un proceso iterativo. • Técnica Delphi: es un proceso iterativo en el cual la información es recolectada de un grupo de participantes a través de encuestas predeterminadas específicas para el contexto de la guía. El objetivo es identificar las barreras mediante un proceso de consenso. • Análisis de barreras: permite identificar barreras a 279 Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC través de un enfoque sistemático de ponderación y clasificación de las barreras identificadas, teniendo en cuenta el tipo de barrera y pesando su influencia en el proceso de implementación. Selección de una metodología para identificación de barreras Varias de las técnicas anteriormente descritas son aplicables en un amplio rango de contextos clínicos. Una combinación de técnicas es útil, adicionalmente proporciona mayor validez a los resultados. Las decisiones acerca de cuál técnica debe ser utilizadas dependen del área a considerar, los recursos económicos y logísticos, el tiempo para investigación, qué tan riguroso es el proceso de identificación de barreras y si se cuenta con un experto en el tema (82,89). Preguntas recomendadas para la identificación de barreras Independientemente de la técnica utilizada para identificar barreras, se recomienda que se tengan en cuenta las siguientes preguntas como base para la recolección de la información requerida (90): • ¿En su área, cuáles son los factores responsables para la implementación de la guía (clínicos, del paciente, organizacionales)? • ¿Cuál es su percepción acerca de la adopción de las recomendaciones? • ¿Cuáles son las barreras y desafíos encontrados para seguir las recomendaciones. • ¿Cuáles son los factores e intervenciones que podrían facilitar el apoyo al uso de recomendaciones? • ¿Quienes son los responsables de la implementación de las GPC? Estrategias y facilitadores 280 Adicionalmente a la identificación de barreras, se deben identificar estrategias para su eliminación o reducción de su impacto y los facilitadores de estas estrategias. Los facilitadores son personas, organizaciones o áreas encargadas de permitir que las estrategias propuestas para eliminar o reducir la influencia de las barreras, sean implementadas (91). La mayoría de las intervenciones para facilitar la implementación se enfocan en cambios en el comportamiento de los clínicos, sin embargo se han identificado otros factores relacionados con el contexto social, organizacional y económico que son determinantes para el éxito de la guía. Este reconocimiento permite introducir intervenciones ajustadas a las circunstancias locales. Por ejemplo, ciertas intervenciones pueden ser más efectivas en hospitales universitarios que en hospitales comunitarios. Las teorías de liderazgo y manejo de la calidad han sugerido que apoyo desde la gerencia hospitalaria tiene un impacto positivo en la adopción de las recomendaciones. Este impacto puede estar basado en toma de decisiones administrativas, incentivos o facilitación de procesos. Adicionalmente, estas acciones pueden convertirse en modelos para otras organizaciones, lo cual contribuye a aumentar el conocimiento sobre la facilitación de la implementación de las GPC (84, 92). Qué tipos de barreras se pueden encontrar? Varios estudios han identificado los principales niveles de actuación de las barreras para la implementación de las GPC. Los puntos comunes involucran 8 categorías: innovación, tipo de responsable, paciente, contexto social, organizacional, político-económico, el proceso de implementación de las GPC y la calidad de la guía. Cada una de estas categorías identifica distintas barreras que potencialmente pueden disminuir o eliminar la efectividad de la implementación de las GPC (93). Varios estudios han identificado la poca confianza de plementación y se considera que es un tema a trabajar con el fin de mejorar la adherencia a la guía. La mayoría de clínicos consideran que las GPC (95,96): Se han identificado en diferentes contextos barreras comunes para la implementación de GPC, en la tabla 20.2 se encuentran los tipos de barreras más comunes de acuerdo al nivel de actuación en los diferentes esscenarios. • Son poco prácticas y flexibles para ser aplicadas a pacientes individuales. A pesar de los efectos favorables de las guías sobre los desenlaces clínicos, existen varias GPC que fallan sobre sus objetivos. Varios estudios han identificado las barreras más comunes en diferentes contextos a nivel mundial (91, 93, 94): • Excesiva complejidad y dificultad en probar la guía en la práctica. • Aplicabilidad limitada. • Falla en capturar recomendaciones no adecuadas al contexto de implementación • Evidencia científica de baja calidad. • Efectos no esperados sobre otros aspectos del cuidado y co-morbilidades de los pacientes. • Ineficiencias organizacionales que impiden la efectividad de la implementación de la guía. • Las GPC que son fáciles de entender con algoritmos sencillos son más factibles de implementar. • Falta de tiempo para familiarizarse con la guía. • Falta de apoyo de los colegas y poca confianza en el grupo desarrollador. • Efectos impredecibles de la adaptación local. Varias revisiones sistemáticas han identificado las creencias de los clínicos con respecto a las GPC como un aspecto determinante para la efectividad de la im- • Son una fuente útil de asesoría. • Son una herramienta útil de educación. • Pretenden promover la calidad del cuidado. • Reducen la autonomía del clínico y simplifican la medicina como en “un libro de cocina”. Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC los clínicos a las recomendaciones de las GPC publicadas como una de las razones para la baja adherencia a las guías. Por ejemplo, el 85% de clínicos en Australia reportaron que consideraban que las guías eran desarrolladas por expertos quienes no comprendían la práctica clínica por lo tanto no seguían sus recomendaciones (80). • Aumentarán las acciones disciplinarias y demandas. • Intentan disminuir costos al sistema de salud. Ejemplo: se identificaron barreras para la implementación de la GPC acerca del manejo de la infección de vías urinarias y garganta. Las guías recomiendan el uso de consultas telefónicas y reducir el uso de pruebas de laboratorio. Entre las barreras identificadas para la adherencia a las recomendaciones se encontraron: la complejidad de la logística de la intervención que involucra a médicos generales/asistentes, la pérdida del salario por las consultas telefónicas y la preocupación por no valorar enfermedades más serias. Las intervenciones para estas barreras comprenden: procesos de cambio en la práctica, aumento del recargo por consultas telefónicas, información dirigida a pacientes, sistemas computarizados de apoyo y recordatorios (85). Implementabilidad de una GPC La implementación de las GPC involucra las actividades concretas e intervenciones llevadas a cabo para convertir políticas en resultados deseados. Se define implementabilidad como un set de características que predicen la facilidad relativa de la implementación de las recomendaciones. Las medidas para implementación exitosa incluyen mejoras a la adherencia a los procesos recomendados y mejorar 281 Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC Tabla 20.2 Taxonomía de las barreras de implementación de GPC Adaptado de National institute of clinical studies, Carlsen y colaboradores y Francke y colaboradores. 282 Una herramienta utilizada para determinar la implementabilidad de las recomendaciones, es el instrumento GLIA (Guideline implementability Appraisal), este instrumento está compuesto de 31 ítems dentro de 10 dominios. Entre los dominios se encuentra decisión, ejecución, presentación, formato, desenlaces medibles, validez aparente, flexibilidad, impacto sobre el cuidado, innovación y posibilidad de intercambio. Se ha encontrado que GLIA ha sido exitoso en la identificación de barreras para la implementación (82,97). Otra característica del instrumento es que puede usarse durante el proceso de desarrollo de las GPC y durante el proceso de implementación, puesto que identifica defectos en las recomendaciones y barreras de implementación que pueden ser solucionadas a través de diferentes estrategias. Cuando una recomendación es sometida al cuestionario, si un ítem se responde no, se asume una barrera en ese punto, que debe ser controlada con el fin de facilitar el proceso de implementación (82). La identificación de barreras y facilitadores para la adopción de recomendaciones es un componente importante del proceso de implementación de las GPC. La efectividad de las estrategias de implementación puede mejorar si las percepciones de los usuarios son consideradas y los obstáculos para el seguimiento de las recomendaciones son identificados y atenuados. Esquema general de un plan de implementación El plan de implementación debe reflejar la guía en su totalidad y estar relacionado claramente y por componentes auditables con el contexto de difusión e implementación de la guía. No existe una estructura general aceptada de cómo se debe estructurar este plan, sin embargo se dispone de una serie de principios claramente aceptados que se debe procurar cumplir (1,7,67,68,70-73,100,101): • Integre un equipo multidisciplinario y destine espacios de trabajo desde el inicio del proceso exclusivamente dedicados a considerar los aspectos de la implementación. • Involucre directamente asociaciones, agremiaciones, grupos de interés y entidades interesadas en el tema de la guía, garantizando su participación activa y vinculación en la generación de soluciones para la implementación. Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC los desenlaces de los pacientes. Los indicadores de implementabilidad se enfocan en la facilidad y exactitud de la traducción de las recomendaciones en el contexto particular que incluye la identificación de barreras (82,97). • Procure vincular los pacientes o su perspectiva a través de representantes en todos los niveles de la generación del plan. • Planee desde el principio las consideraciones de difusión e implementación y discútalas en cada reunión de la guía, incremente progresivamente el espacio dedicado a la discusión y acuerdo de estos aspectos. • Procure realizar un adecuado diagnóstico del contexto de implementación, caracterizando: la práctica usual, la brecha existente entre ésta y las recomendaciones de la guía, los factores organizacionales, culturales, sociales, económicos y de mercado, las preferencias de los usuarios, los medios de difusión disponibles y sus efectividad en el contexto. • Ajuste la guía al contexto de implementación, por complejidad, disponibilidad de recursos, usuarios, herramientas de difusión y necesidades. No tema recortar aspectos que no sean relevantes a cada contexto, recuerde que recomendaciones irrelevantes pueden disminuir la adherencia final y el impacto de la guía. • Prefiera las estrategias de difusión e implementación multimodales (múltiples estrategias) a las estrategias únicas o individuales. Ajuste cada estrategia a la población a la que está dirigida. • Prefiera las estrategias con componentes pedagógicos en escenarios reales. Integre las actividades planeadas de acuerdo a las expectativas que se tenga 283 Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC de ellas en el ciclo de sensibilización-acuerdo-adopción-adherencia (del inglés: awareness-agreementadoption-adherence). • Aunque son el punto de partida la adecuación de la infraestructura y la organización en la provisión de los servicios no debe considerarse una estrategia de implementación en sí misma, dado que una implementación sin estas adecuaciones está casi destinada al fracaso o sub-aprovechamiento de la intervención. • Incorpore temprano en el proceso las consideraciones de costos de difusión e implementación y las consideraciones de acceso, equidad y normatividad. • Vincule la guía como herramienta para la calidad a los programas de auditoría y mejoramiento continuo. • Establezca claramente las estrategias de difusión a utilizar y la población blanco de estas estrategias, así como la periodicidad y costo asociado de las mismas. • Prefiera la difusión activa sobre la difusión pasiva de las guías (en todas sus versiones). Prefiera las estrategias de acceso libre, tanto en medios físicos como electrónicos. • Apóyese en las tecnologías emergentes de información en función de su aceptación y disponibilidad en el contexto. • Difunda el desarrollo de la guía desde sus etapas de planeación. Desarrolle estrategias de difusión orientadas a generar expectativa en los potenciales usuarios y en los agentes relacionados con su implementación. • Visualice el proceso de difusión e implementación de la guía, bajo una concepción de mercadeo. Establezca estrategias de negocio y acceso a los usuarios. • Estructure un plan de implementación por escrito, que incluya objetivos de difusión e implementación, metodología e indicadores de seguimiento. • Diseñe el plan partiendo de recomendaciones cla- 284 ramente establecidas, practicables y derivadas de la evidencia y un análisis juicioso de las consideraciones complementarias, recuerde que el éxito de la recomendación está en la capacidad de disuadir al usuario final sobre su beneficio potencial. • Establezca claramente los responsables de cada nivel de difusión e implementación y procure indicar las estrategias sugeridas para lograr cada objetivo, así como los indicadores para evaluarlo. • Recuerde hacer un análisis de barreras en la difusión e implementación, procurando el uso de una metodología válida y reproducible como el instrumento GLIA desarrollado para evaluar implementabilidad de las recomendaciones (82). • Genere estrategias alcanzables para sobrellevar las barreras identificadas, sea creativo pero reciba retroalimentación a las estrategias propuestas de los distintos actores. • Recuerde someter el plan a evaluación por parte de los potenciales interesados, otros desarrolladores y los involucrados en su puesta en marcha. • Desarrolle materiales de apoyo para la implementación de la guía (de difusión, educativos, de apoyo en la toma de decisiones), este es el caso de las estrategias de medios, las listas de chequeo, las herramientas electrónicas, los flujogramas, etc. • Realice un manejo de la difusión e implementación de la guía usando los instrumentos desarrollados. Procure la retroalimentación de usuarios potenciales y expertos en el área. • Realice un ajuste de los instrumentos y el plan, siempre centrado en los objetivos de difusión e implementación de la guía. • Recuerde que la implementación es un proceso continuo y ajustable y que no finaliza hasta que la guía se vuelve obsoleta o se decide su retiro por otras razones. • Evalúe el impacto de la guía en función de los in- ce. Document reference NO: WE08/GUI0001/PH. 7. Instituto Mexicano del Seguro Social, Dirección de prestaciones medicas, Coordinación de plantación y desarrollo, División de innovación en sistemas de salud. Guías de Práctica Clínica: una orientación para su desarrollo, implementación y evaluación. Area de apoyo a la gestión clínica 2004; 2. URL disponible en: http://www.imss.gob.mx/ nr/rdonlyres/a822ed5f-67f9-4021-bd57-354253612352/0/ guiasdepracticaclinicafp.pdf Consultado el 17 de Junio de 2009. 8. Davis D, Taylor-Vaisey A. What the literature says: translating guidelines into practice (internet). URL disponible en: http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/handbook/sect_2.htm Consultado el 17 de Junio de 2009. 9. Shea B, Grimshaw J, Wells G, Boers M, Andersson N, Hamel C, Porter A, et al. “Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews”. BMC Medical Research Methodology. 2007;7:10. • Incorpore a estos indicadores de adherencia que sean evaluados periódicamente en un proceso integral que permita identificar los determinantes del nivel de uso de la guía. • Escoja los mejores indicadores en función de su disponibilidad y relación con los aspectos importantes de la planeación o aceptación de la guía, sin exceder la capacidad y los recursos disponibles (ver capítulo 22). • Finalmente no tome a la ligera la planeación de la difusión e implementación de la guía, recuerde que esta fase equivale al 50% del proceso. REFERENCIAS 1. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la SaludI+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I. 2. Costa C, Etxeberria A. Diseminación e implementación de una GPC. Fisterra. Guías clínicas 2005; supl 1:6. URL disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/no_explor/ capituloGPC.pdf Consultado el 17 de Junio de 2009. 3. Briones E, Marin I, de Villar E. Cambiar la Práctica de los Profesionales: Teoría y Práctica de la Implementación de las Guías de Práctica Clínica. Sevilla: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2002. 4. Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ. 1998,317:858-861. 5. Bauer MS. A review of quantitative studies of adherence to mental health clinical practice guidelines. Harv Rev Psychiatry. 2002, 10:138-153. 6. West Essex, PCT. NHS. Implementation of NICE guidan- Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC dicadores definidos desde el inicio en el tema de la misma. Recuerde que evaluar es la mejor forma de promover y mejorar el desarrollo de guías y herramientas posteriores. 10. Shea B, Bouter L, Peterson J, Boers M, Andersson N, Ortiz Z, Ramsay T, et al. “External validation of a measurement tool to assess systematic reviews (AMSTAR)”. PloS ONE. 2007; 2: e1350. 11. O’Brien MA, Freemantle N, Oxman AD, Wolf F, Davis DA, Herrin J. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2009. Oxford: Update Software. 12. Farmer AP, Légaré F, Turcot L, Grimshaw J, Harvey E, McGowan JL, Wolf F. Printed educational materials: effects on professional practice and health care outcomes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software. 2009. 13. Hutchinson A, McIntosh A, Cox S, Gilbert C. Towards efficient guidelines: how to monitor guideline use in primary care. Health Technol Assess 2003;7(18). 14. Prior M, Guerin M, Grimmer-Somers K. The effectiveness of clinical guideline implementation strategies--a synthesis of systematic review findings. J Eval Clin Pract. 2008;14:888-97. 15. Francke AL, Smit MC, de Veer AJ, Mistiaen P. Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals: a systematic meta-review. BMC Med Inform Decis Mak. 2008;8:38. 16. Hoomans T, Evers SM, Ament AJ, Hübben MW, van 285 Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC der Weijden T, Grimshaw JM, Severens JL. The methodological quality of economic evaluations of guideline implementation into clinical practice: a systematic review of empiric studies. Value Health. 2007;10:305-16. 17. Solberg LI. Guideline implementation: what the literature doesn’t tell us. Jt Comm J Qual Improv. 2000;26:525-37. 18. Doumit G, Gattellari M, Grimshaw J, O’Brien MA. Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software. 2009. 19. Veldhuijzen W, Ram PM, van der Weijden T, Niemantsverdriet S, van der Vleuten CP. Characteristics of communication guidelines that facilitate or impede guideline use: a focus group study. BMC Fam Pract. 2007;8:31. 20. Leentjens AF, Burgers JS. What factors are important for the successful implementation of guidelines? Tijdschr Psychiatr. 2008;50:329-35. 30. Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero LA, Grilli R, Harvey E, et al. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions. Medical Care. 2001; 39(Suppl. 8), 2-45. 31. Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman A, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. British Medical Journal. 1998; 317:465-468. 32. Beaudry JS. The effectiveness of continuing medical education: a quantitative synthesis. The Journal of Continuing Education in the Health Profession. 1989; 9:285-307. 21. Hakkennes S, Dodd K. Guideline implementation in allied health professions: a systematic review of the literature. Qual Saf Health Care. 2008;17:296-300. 33. Beilby JJ, Silagy CA. Trials of providing costing information to general practitioners: a systematic review. Medical Journal of Australia. 1997; 167: 89-92. 22. Alonso P, Bonfill X. Clinical practice guidelines (I): elaboration, implementation and evaluation. Radiologia. 2007;49:19-22. 34. Buntinx F, Winkens R, Grol R, Knottnerus JA. Influencing diagnostic and preventive performance in ambulatory care by feedback and reminders. A review. Family Practice. 1993;10; 219-228. 23. Barosi G. Strategies for dissemination and implementation of guidelines. Neurol Sci. 2006;27 Suppl 3:S231-4. 24. Grimshaw J, Eccles M, Thomas R, MacLennan G, Ramsay C, Fraser C, Vale L. Toward evidence-based quality improvement. Evidence (and its limitations) of the effectiveness of guideline dissemination and implementation strategies 1966-1998. J Gen Intern Med. 2006;21 Suppl 2:S14-20. 25. Conroy M, Shannon W. Clinical guidelines: their implementation in general practice. British journal of General Practice. 1995; 45: 371-375. 26. Thomas L, McColl E, Cullum N, Rousseau N, Soutter J. Clinical guidelines in nursing, midwifery and the therapies: a systematic review. Journal of Advanced Nursing. 1999, 30, 40-50. 27. Grimshaw JM, Russell I. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet. 1993;,342 (8883), 1317-1322. 28. Lomas J. Words without action? The production, dissemination, and impact of consensus recommendations. Annual Review of Public Health. 1991; 12, 41-65. 286 29. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice: a systematic review of theoretic concepts, practical experience, and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines. Canadian Medical Association Journal. 1997; 157, 408-416. 35. Davis DA, Thomson MA, Oxman A, Haynes RB. Evidence for the effectiveness of CME: a review of 50 randomized controlled trials. The Journal of the American Medical Association. 1982;268;1111-1117. 36. Davis DA, Thomson MA, Oxman A, Haynes RB. Changing physician performance: a systematic review of the effect of continuing medical education strategies. The Journal of the American Medical Association. 1995; 274; 700-705. 37. Grilli R, Lomas J. Evaluating the message: the relationship between compliance rate and the subject of a practice guideline. Medical Care. 1994; 32: 202-213. 38. Grilli R, Ramsay C, Minozzi S. Mass media interventions: effects on health services utilisation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, 1, CD000389. DOI: 10.1002/14651858.CD000389. 39. Grimshaw J, Freemantle N, Wallace S, Russell I. Developing and implementing clinical practice guidelines. Quality in Health care. 1995; 4: 55-64. 40. Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G et al. Effec- 41. Hunt DL, Haynes RB, Hanna SE, Smith K. Effects of computer-based clinical decision support systems on physician performance and patient outcomes: a systematic review. The Journal of the American Medical Association. 1998; 280: 1339-1346. 42. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O’Brien MA, Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; 2, CD000259. DOI:10.1002/14651858.CD000259.pub2. 43. Johnston ME, Langton KB, Haynes RB, Mathieu A. Effects of computer-based clinical decision support systems on clinician performance and patient outcome: a critical appraisal of research. Annals of International Medicine. 1994; 120:135-142. 44. Lomas J, Haynes RB. A taxonomy and critical review of tested strategies for the application of clinical practice recommendations. American Journal of Preventive Medicine. 1998, 4 (Suppl. 4), 77-94. 45. Mugford M, Banfield P, O’Hanlon M. Effects of feedback of information on clinical practice: a review. British Medical Journal. 1991; 303: 398-402. 46. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Can guidelines be used to improve clinical practice? Effective Health care. 1994; 1:1-12. 47. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Getting evidence into practice. Effective Health Care 1999; 5(1), ISSN: 0965-0288. 48. O’Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997, 1, CD000409 DOI:10.1002/14651858.CD000409. pub2. 49. Oxman AD, Thomson MA, Davis DA, Haynes RB. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. Canadian Medical Association Journal. 1995; 153:1423–1431. 50. Shea S, DuMouchel W, Bahamonde L. A meta-analysis of 16 randomized controlled trials to evaluate computerbased clinical reminder systems for preventive care in the ambulatory care setting. Journal of the American Medical Informatics Association. 1996; 3: 399-409. 51. Shiffman RN, Liaw Y, Brandt CA, Corb GJ. Computerbased guideline implementation strategies: a systematic review of functionality and effectiveness. Journal of the American Medical Informatics Association. 1999;6:104114. 52. Smith WR. Evidence for the effectiveness of techniques to change physician behaviour. Chest. 2000;118 (Suppl. 2):8-17. 53. Sullivan F, Mitchell E. Has general practitioner computing made a difference to patient care? A systematic review of published reports. British Medical Journal. 1995;311(7009):848-852. Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC tiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technology Assessment. 2004, 8: 1-349. 54. Thomas L, Cullum N, McColl E, Rousseau N, Soutter J, Steen N. Guidelines in professions allied to medicine. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, 1, CD000349. DOI:10.1002/14651858.CD000349. 55. Wensing M, van der Weijden T, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice: which interventions are effective? British Journal of General Practice. 1998;48:991-997. 56. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999; 282:1458-1465. 57. Simpson SH, Marrie TJ, Majumdar SR. Do guidelines guide pneumonia practice? A systematic review of interventions and barriers to best practice in the management of communityacquired pneumonia. Respir Care Clin N Am. 2005; 11:1-13. 58. Sachs M. [Successful strategies and methods of nursing standards implementation]. Pflege. 2006; 19:33-44. 59. Saillour-Glenisson F, Michel P. [Individual and collective facilitators of and barriers to the use of clinical practice guidelines by physicians: a literature review]. Rev Epidemiol Sante Publique. 2003; 51:65-80. 60. Gross PA, Pujat D. Implementing practice guidelines for appropriate antimicrobial usage: a systematic review. Med Care. 2001, 39:II55-II69. 61. Tooher R, Middleton P, Babidge W. Implementation of pressure ulcer guidelines: what constitutes a successful strategy? J Wound Care. 2003, 12:373-2. 62. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice. A systematic review of theoretic concepts, practical experience and research evidence in the adoption of 287 Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC clinical practice guidelines. CMAJ. 1997, 157:408-416. 63. Davies J, Freemantle N, Grimshaw J, Hurwitz B, Long A, Russell IT, et al. Implementing clinical practice guidelines: Can guidelines be used to improve clinical practice? Effective Health Care Bulletin. 1994; 1:1-12. 64. Grimshaw J, Eccles M, Thomas R, Maclennan G, Ramsay C, Fraser C, et al. Toward evidence-based quality improvement. Evidence (and its limitations) of the effectiveness of guideline dissemination and implementation strategies 1966–1998. J Gen Intern Med. 2006, 21(Suppl 2):S14-S20. 65. Bauer MS. A review of quantitative studies of adherence to mental health clinical practice guidelines. Harv Rev Psychiatry. 2002, 10:138-153. 66. Oxman AD, Guyatt GH. Validation of an index of the quality of review articles. J Clin Epidemiol. 1991; 44:1271-1278. 67. National Health Medical Research Council (NHMRC). A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines. Disponible en: http://www. nhmrc.gov.au/. (Último acceso Marzo 2009). 68. World Health Organization. WHO Handbook for guideline development. Disponible en: http://www.searo.who. int/LinkFiles/RPC_Handbook_Guideline_Development. pdf. (Último acceso Marzo 2009). 69.U.S. Preventive Services Task Force Procedure Manual (USPSTF). AHRQ Publication No. 08-05118-EF. Disponible en: http://www.ahrq.gov/CLINIC/uspstf08/methods/ procmanual.htm. (acceso Junio 2009). 70. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): the guidelines manual (January 2009). London: National Institute for Health and Clinical Excellence. Disponible en: www.nice.org.uk. (Junio 2009). 71. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): NICE implementation programme. Disponible en http://www.nice.org.uk/usingguidance/niceimplementationprogramme/nice_implementation_programme.jsp (acceso Junio 2009) 72. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: A guidelines developer´s handbook. Edinburgh: SIGN; 2008. Disponible en: www.sign.ac.uk. (Último acceso Marzo 2009). 73. Ministerio de Salud, Unidad de Evaluación de Tecnologías de Salud, Chile. 2002. Pauta para la Elaboración, 288 Aplicación y Evaluación de Guías de Práctica Clínica. Disponible en: www.redsalud.gov.cl/archivos/Evaluacion_tecnologias_salud/guiametodologica/calidad_prestadores_evaluacion_PautaGuiasClinicas.pdf. (Último acceso Marzo 2009). 74. Caja Costarricense de Seguro Social. Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención. Disponible en: http://www.cochrane.ihcai.org/programa_seguridad_paciente_costa_rica/ pdfs/0_Plan-General.pdf. (Último acceso Marzo 2009). 75. Esandi ME, De Luca M, Chapman E, Ortiz Z, Schapochnik N, Otheguy L. Guía para la adaptación de Guías de Práctica Clínica. Instituto de Investigaciones Epidemiológicas, Academia Nacional de Medicina. Buenos Aires, 2008. Disponible en: http://www.epidemiologia.anm.edu. ar/pdf/publicaciones_cie/2008/GUIA_DE_GUIAS.pdf 76. Haute Autorité de santé (HAS). Les recommandations pour la pratique clinique: Base méthodologique pour leur réalisation en France, 1999 [Francés]. Disponible en: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/ pdf/GuideRPC.pdf. (Último acceso Enero de 2009). 77.Programma nazionale per le linee guida (PNLG). Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clínica: Manuale metodológico, 2004 [Italiano]. Disponible en: www.pnlg.it/cms/files/Manuale_PNLG_0. pdf. (Último acceso Enero de 2009). 78. (http://www.nzgg.org.nz/algorithms/guideline_development_steps/dissemination.pdf) Consultada 24 Junio de 2009. 79. Improving Practice – how to implement evidence and guidelines in patient care Professor Richard Grol. Disponible en http://www.nzgg.org.nz/index.cfm?fuseaction=downlo ad&fusesubaction=template&libraryID=185 Consultada 24 junio de 2009. 80. Wolfe R, Sharp L, Wang R. Family physician´s opinions and attitudes to three clinical practice guidelines. JABFP 2004; 17: 150-158. 81. Maue S, Segal R, Kimberlin C, Lipowski E. Predicting physician guideline compliance: an assessment of motivators and perceived barriers. Am J Manag Care. 2004;10:383-391. 82. Shiffman R, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G, O´Connell R. The GuideLine Implementability Appraisal (GLIA): development of an instrument to iden- 83. National institute of clinical studies. Identifying barriers to evidence uptake. Australia 2006. www.nicsl.com.au 84. Dijkstra R, Wensing M, Thomas R, Akkermans R, Braspenning J, Grimshaw J, Grol R. The relationship between organisational characteristics and the effects of clinical guidelines on medical performance in hospitals, a meta-analysis. BMC Health Services Research. 2006, 6:53-62. 85. Flottorp S, Oxman A. Identifying barriers and tailoring interventions to improve the management of urinary tract infections and sore throat: a pragmatic study using qualitative methods. BMC Health Services Research. 2003, 3:3-12. 86. Watt S, Sword W, Krueger P. Implementation of a health care policy: An analysis of barriers and facilitators to practice change. BMC Health Services Research 2005, 5:5362. 87. Gifford W, Davies B, Graham I, Lefebre N, Tourangeau A. A mixed methods pilot study with a cluster randomized control trial to evaluate the impact of a leadership intervention on guideline implementation in home care nursing. Implementation Science. 2008, 3:51-60. 88. Koh S, Manias E, Hutchinson A, Donath S, Johnston L. Nurses’ perceived barriers to the implementation of a Fall Prevention Clinical Practice Guideline in Singapore hospitals. BMC Health Services Research. 2008; 8:105-114. 89. Curtis M, abelman S, Schulkin J, Williams J, Fassett E. DoWe Practice WhatWe Preach? A Review of Actual Clinical Practice with Regards to Preconception Care Guidelines. Matern Child Health J. 2006;10:S53–S58. 90. Chaillet N, Dube E, Dugas M, Francoeur D, Dube J, Gagnosn S, Poitras L, Dumont A. Identifying barriers and facilitators towards implementing guidelines to reduce caesarean section rates in Quebec. Bulletin of the World Health Organization. 2007;85:791–797. 91. Katz D. Barriers between guidelines and improved patient care: an analysis of AHCPR´s unstable angina clinical practice guidelines. HSR: Health services research. 1999; 34: 377-390. 92. Chenot J, Scherer M, becker a, donner N, Baum E, Leonhardt C, Keller S. Acceptance and perceived barriers of implementing a guideline for managing low back in general practice. Implementation Science. 2008;3:7-12. 93. Gravel K, Legare F, Graham I. Barriers and facilitators to implementing shared decision-making in clinical practice: a systematic review of health professionals’ perceptions. Implementation Science. 2006, 1:16-28 94. Francke A, Smit M, De veer A, Mistiaen P. Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals: A systematic meta-review. BMC Medical Informatics and Decision Making. 2008, 8:38-49. Estrategias para la implementación y diseminación de las GPC tify obstacles to guideline implementation. BMC Medical Informatics and Decision Making 2005, 5:23. 95. Carlsen B, Glenton C, Pope C. Thou shalt versus thou shalt not: a meta-synthesis of GP´s attitudes to clinical practice guidelines. British Journal of General Practice. 2007; 57: 971-978. 96. Farquhar C, Kofa E, Slutsky J. Clinicians’ attitudes to clinical practice guidelines: a systematic review. MJA. 2002; 177: 502-506. 97. Hill K, Lalor E. How useful is an online tool to facilitate guideline implementation? Feasibilitu study of using GLIA by stroke clinicians in Australia. Qual Saf Health Care. 2009;18:157-159. 98. Ayres C, Griffith H. Perceived Barriers to and Facilitators of the Implementation of Priority Clinical Preventive Services Guidelines. Am J Manag Care. 2007;13:150-155. 99. Boon K, Tan H. Clinical practice guidelines: a critical review. International Journal of Health Care Quality Assurance. 2006; 19:195- 220. 100.Davis D, Goldman J, Palda VA. On behalf of Canadian Medical Association (CMA). Handbook on clinical practice guidelines. Disponible en: www.cma.ca. (Último acceso Marzo 2009). 101.New Zealand Guidelines group (NZGG). Handbook for the preparation of the explicit evidence-based clinical practice guidelines. Disponible en: www.nzgg.org.nz. (Último acceso Marzo 2009). 289