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J-09504855-1 TRANSFERENCIA / PAGO DE DIVISA PERSONA NATURALES DATOS DE LA SOLICITUD Agencia: Fecha: __/__/____ DATOS DEL SOLICITANTE.- PERSONA NATURAL Apellidos y Nombres Nro. de C.I Telefonos Mail: DATOS PARA LIQUIDAR LA OPERACIÓN BANCO DIRECCION BANCO ABA SWIFT NRO DE IBAN CUENTA BENEFICIARIO BANCO INTERMEDIARIO DIRECCION BANCO ABA SWIFT NRO DE IBAN CUENTA FUTURO CREDITO Autorización: Por medio de la presente autorizo a Banco Caroní C. A., Banco Universal. a efectuar las operaciones arriba indicadas, como resultado de la operación de liquidación de divisas de la convocatoria SICAD. Así mismo, declaro estar informado y acepto cancelar US$_______ por gastos generados por los servicios de transferencia en Moneda Extranjera cobrados y/o deducidos del monto total a transferir directamente por el banco corresponsal y nada tendría que reclamarle a Banco Caroni C.A., Banco Universal por este concepto. Declaro que el capital utilizado para la presente Orden de Trnasferencia, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos productos de actividades ilícitas a las que se refiere la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y la Ley Orgánica contra el Tráfico Ilícito y el consumo de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. Firma del Cliente Huella digital Verificación de Firma Sello y Firma Autorizada
