Mendoza, 12 de Abril de 2012

ANEXO I
DECLARACION JURADA RESOLUCION Nro. 92/2013 del HTA
Por la presente, en mi carácter de …………….……..(propietario/poseedor/inquilino)
de la propiedad ubicada en ………………………………...……………………………………………….,
beneficiada con el derecho a uso especial de agua subterránea empadronado bajo
el Nro……..……….; declaro bajo fe de juramento los siguientes datos respecto del
servicio mencionado:
1º Titular Registral de la Perforación:…………………………………………………………………
2º CUIL/CUIT:……………………………………
3º Diámetro de entubado de la perforación:…………………………………..
4º Diámetro de salida de la perforación:……………………..
5º Superficie empadronada de la propiedad:…………………………….
6º Superficie efectivamente regada con la perforación:……………………………
7º Nomenclatura Catastral:……………………………………………………………………..
Asimismo, declaro conocer las sanciones previstas la legislación vigente1 en el
caso de manifestar información falsa en un instrumento público o privado y sin
perjuicio de perder los beneficios que otorga la Resol. Nro 92/2013 del HTA para
el pago del tributo por uso de agua subterránea.-
MENDOZA……………………………………………
Firma2:…………………………………….
Intervención del Inspector de Cauce:……………………………………………………..
1
Art. 293 Código Penal: Será reprimido con reclusión o prisión de uno a seis años, el que insertare o
hiciere insertar en un instrumento público declaraciones falsas, concernientes a un hecho que el
documento deba probar, de modo que pueda resultar perjuicio.
2
La firma deberá ser certificada por el Jefe de Despacho o Mesa de Entradas de Sede Central o
Subdelegación de Aguas que corresponda.