Fractura de pelvis: lo que el traumatólogo necesita saber.

Fractura de pelvis: lo que el traumatólogo necesita saber.
Poster no.:
S-1284
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
A. Pérez Lara, E. L. Navarro Sanchis, M. C. Cañete Moslero, F.
Nagib Raya, E. Rivera Sánchez, T. Garcia de la Oliva; Málaga/ES
Palabras clave:
Músculo esquelético hueso
DOI:
10.1594/seram2012/S-1284
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Objetivo docente
Las fracturas de anillo pélvico implican un riesgo no sólo en la funcionalidad
postraumática sino también en la vida del paciente ya que el mecanismo de producción
suele ser de alta energía, presentándose habitualmente en pacientes politraumatizados
con múltiples lesiones, por lo que constituye una urgencia medicoquirúrgica.
Es importante conocer la clasificación de las fracturas de pelvis y sus lesiones asociadas,
ya que éstas pueden suponer una urgencia en la que el radiólogo debe orientar al
cirujano para priorizar la gravedad de las lesiones y permitir una acción rápida y eficaz.
Los objetivos de este trabajo son los siguientes:
•
•
•
•
Revisar la anatomía de la pelvis. Describir el "anillo pélvico".
Estudiar los mecanismos de fractura de pelvis y su clasificación atendiendo
al trazo de fractura y a la afectación del anillo pélvico.
Revisar las complicaciones más frecuentes de las fracturas de pelvis
destacando la importancia del empleo de contraste intravenoso en el
estudio del paciente con sospecha de fractura pélvica.
Hacer un resumen de nuestra experiencia desde 2007: tipos de fractura,
complicaciones habituales.
Revisión del tema
ANATOMÍA DE LA PELVIS
La pelvis ósea está constituida por tres elementos óseos: los dos huesos iliacos
y el sacro. Estos elementos en su conjunto conforman el anillo pélvico al articularse
mediante la sínfisis púbica y las dos articulaciones sacroiliacas. Fig. 1 on page 9
El anillo pélvico en sí mismo no posee estabilidad; para obtenerla es necesario
que existan una serie de estructuras ligamentosas que actúan como elementos
estabilizadores y limitan la movilidad de las articulaciones pélvicas.
Estructuras que constituyen el anillo pélvico:
•
•
•
Huesos iliacos.
Sacro.
Articulaciones y complejos ligamentarios.
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El hueso iliaco está formado por el ilion, isquion y pubis. El acetábulo es una cavidad
ósea situada en la parte externa del hueso iliaco, donde se articula la cabeza femoral, y
es el punto donde se unen estos tres segmentos del hueso iliaco. Fig. 2 on page 10
El sacro transmite el peso de tronco a las extremidades inferiores o al isquion. Se articula
en su parte superior con la quinta vértebra lumbar, en su parte inferior con el cóccix
y en las caras laterales con los huesos iliacos.
Las articulaciones y ligamentos del anillo pélvico son fundamentales para su
estabilidad. Destaca la sínfisis del pubis (articulación anterior entre ambos huesos
iliacos, evita el colapso de la pelvis) y el complejo articular y ligamentario de las
articulaciones sacroiliacas (estabilizan el anillo a nivel posterior). Los ligamentos
sacroespinosos y sacrotuberosos también ayudan a la estabilidad de la parte posterior
del anillo pélvico. Fig. 3 on page 11
Cuando se rompen pueden hacer que la pelvis sea incapaz de mantener su estructura,
ya sea de forma rotacional, vertical o multidireccional.
MECÁNICA Y CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS
Existen diversas clasificaciones para las fracturas de pelvis. La más empleada
actualmente a nivel mundial es la clasificación de Tile modificada por Browner (1992).
La principal cuestión es si la fractura es ESTABLE o INESTABLE: cuando el
anillo pélvico está roto en dos zonas, la pelvis puede abrirse o desplazarse en
diferentes ejes (INESTABLE), mientras que si sólo está roto en una zona, no puede
desplazarse (ESTABLE). Estos conceptos son fundamentales, ya que el tratamiento, las
complicaciones y el pronóstico varían en función de la estabilidad de la fractura. Fig. 4
on page 12
Fig. 5 on page 13
FRACTURAS TIPO A: ESTABLES. No existe inestabilidad rotacional ni vertical.
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Fig. 6: FRACTURA TIPO A. SUBTIPOS. Imagen 1: fracturas A1. Se rompen
fragmentos óseos que no afectan al anillo pélvico (líneas azules); suelen ser por
avulsión, aunque también pueden ser por traumatismo directo. Suelen ser de baja
energía. Imagen 2, 3: fracturas A2. Se rompe el anillo pélvico en un segmento
(pala iliaca, ramas) sin sufrir desplazamiento, motivo por el cual son estables. Son
traumatismos de mayor energía y pueden tener lesiones asociadas importantes.
Imagen 2 (fractura transversal del sacro): fractura A3.
Referencias: A. Pérez Lara; Radiología, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN
Se subclasifican en :
A1: sin afectación del anillo pélvico.
A2: Anillo pélvico fracturado sin desplazamiento: fractura de ramas isquiopubianas.
A3: Anillo pélvico fracturado sin desplazamiento: fractura de sacro y/o cóccix.
Fig. 7 on page 15
FRATURAS TIPO B: ESTABILIDAD VERTICAL, INESTABILIDAD ROTACIONAL.
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Fig. 8: FRACTURAS DE PELVIS TIPO B. SUBTIPOS. INESTABILIDAD
ROTACIONAL. Imagen A: fuerza compresiva (flecha azul) anteroposterior que produce
una afectación de la porción anterior del anillo pélvico (ya sea a nivel de la sínfisis
del pubis o por rotura completa de las ramas isquio e iliopubianas de un lado) y de la
porción posterior (a nivel de los ligamentos sacroiliacos anteriores produciendo una
diástasis), permitiendo que la pelvis rote hacia afuera. Esta fractura sería un subtipo
B1 (en libro abierto). Imagen B: fuerza compresiva lateral que produce rotura de las
dos ramas de un lado o bien una rotura de la sínfisis solapándose los dos pubis.
Los ligamentos sacroiliacos posteriores se mantienen íntegros y funcionan como
bisagra para que la hemipelvis rote hacia adentro. Esta fractura sería un subtipo B2.
La fractura tipo B3 se produce por afectación de ambas articulaciones sacroiliacas.
Referencias: A. Pérez Lara; Radiología, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN
A su vez se subclasifican en:
B1: inestabilidad en rotación externa (mecanismo de compresión anteroposterior).
B2: inestabilidad en rotación interna (mecanismo de compresión lateral).
B3: lesión bilateral.
Fig. 9 on page 16
FRACTURAS TIPO C: INESTABILIDAD ROTACIONAL Y VERTICAL.
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Fig. 10: FRACTURAS DE PELVIS TIPO C. Esquema mecánico de su producción.
Referencias: A. Pérez Lara; Radiología, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN
A su vez se subclasifican en:
C1: lesión posterior unilateral.
C2: lesión bilateral.
C3: con afectación del acetábulo.
Fig. 11 on page 18
Fig. 12 on page 19
COMPLICACIONES Y LESIONES ASOCIADAS DE LA FRACTURA DE PELVIS
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Debido a que las fracturas de pelvis a menudo son provocadas por traumatismos de alta
energía, suelen aparecen en el contexto de un paciente politraumatizado que requiere
un abordaje multidisciplinar.
La hemorragia pélvica es el factor más importante en la mortalidad de la fractura
de pelvis. La existencia de un nivel de hemoglobina <8 g/dL, asociada a una lesión
pélvica inestable, debe alertar sobre la presencia de una hemorragia intrapélvica con
importante riesgo vital.
Entre las complicaciones de las fracturas pélvicas se incluyen las vasculares, las
neurológicas, las génitourinarias y las intestinales. Se resumen estas complicaciones en
la Tabla 1.
COMPLICACIÓN
FRECUENCIA
ESTRUCTURA
AFECTADA
NEUROLOGICA
10-15%
Fig. 13 on page
20
Plexo lumbosacro.
GENITOURINARIA 12-16%
Uretra,
vagina.
TIPO
FRACTURA,
CUANDO
SOSPECHAR
DE
Fracturas
con
patrón
lesional
Raíces
sacras complejo. Lesiones
individuales.
transforaminales
sacras.
Lesiones
Nervio femoral.
ilion e isquion con
desplazamiento.
Fig. 14 on page
21
vejiga, Fracturas en
mariposa,
fracturas con
angulacion de
fragmentos.
INTESTINAL
Fig. 15 on page
22
10%
Ano, recto,
sigma.
Sospechar cuando
presente tacto rectal
con sangre.
Típico en fracturas
con fragmentos que
se impactan en el
intestino (como las
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fracturas sacras y
de ramas ilio e
isquiopubianas).
VASCULAR
40%
Fig. 16 on page
23
FRACTURA
ABIERTA
2-3%
Fig. 17 on page
24
Vasos del foco de
fractura, lesiones de
arterias y venas
de gran y pequeño
calibre.
Más frecuente en
fracturas inestables
y complejas.
Comunicación entre
la pelvis y el exterior
(incluye
vísceras
huecas) a través de
una herida, también
heridas por arma
blanca o arma de
fuego.
FRACTURAS DE
MUY
ALTA
ENERGÍA.
Sospechar cuando
se
observe
equimosis perineal,
pélvica
o
en
isquemia aguda de
MMII.
La
exploración
clínica
es
fundamental.
Se asocian con
lesiones
gastrointestinales y
vasculares.
Tabla 1. Complicaciones de las fracturas pélvicas.
NUESTRA EXPERIENCIA
Desde 2007 se han estudiado 59 fracturas de pelvis mediante TCMD en nuestro centro.
El 33% fueron tipo A.
El 10% fueron tipo B.
El 57% fueron tipo C.
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En cuanto al mecanismo de producción, el 20% se trataba de pacientes precipitados,
siendo de éstos el 83% fracturas tipo C.
El 30% de las fracturas se dieron en pacientes que habían sufrido un accidente de tráfico,
siendo de éstos el 66% fracturas tipo C.
Existen otros mecanismos minoritarios como las caídas de baja altura, los traumatismos
directos o heridas por arma de fuego (2 casos).
La complicación más frecuente fue el sangrado (60% de los pacientes), siendo
predominante en las fracturas tipo C.
El análisis de estos datos refleja que la mayoría de fracturas estudiadas mediante TCMD
fueron de tipo C, que además son las que más frecuentemente se asocian a mecanismos
de alta energía y las que más complicaciones presentan.
Este dato puede estar sesgado por el hecho de que en nuestro centro sólo se estudien
mediante TCMD aquellas fracturas que por el mecanismo de producción o por la
sospecha de lesiones asociadas supongan un riesgo para la vida del paciente; por este
motivo, las fracturas de menor riesgo (fracturas por avulsión, por caídas de baja altura,
etc) sin complicaciones asociadas no están registradas en este estudio pese a ser las
más frecuentes según la literatura.
Nota: agradecimientos por sus dibujos a Socorro Lara López.
Images for this section:
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Fig. 1: Visión global de la pelvis y esquema del anillo pélvico.
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Fig. 2: Anatomía del hueso iliaco. Se destacan las estructuras más importantes y que
más frecuentemente se fracturan. Es importante recordar que el hueso iliaco tiene varias
espinas y tuberosidades óseas que sirven de inserción muscular, por lo que pueden
sufrir avulsión.
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Fig. 3: Complejos ligamentarios de la pelvis responsables de la estabilidad del anillo
pélvico: sínfisis del pubis, ligamentos sacroiliacos anteriores y posteriores y ligamentos
sacrotuberosos y sacroespinosos.
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Fig. 4: Estabilidad pélvica en función de las líneas de fractura. Cuando existe
exclusivamente una línea de fractura afectando al anillo pélvico (imagen C, D), las
estructuras óseas y ligamentosas de la pelvis que permanecen sin dañarse mantienen
la estabilidad impidiendo desplazamientos verticales ni rotacionales a partir del foco de
fractura. Cuando existen dos o más líneas de fractura afectando al anillo pélvico (imagen
A, B), existe un fragmento entre estas líneas que no está sujeto por ninguna estructura
ósea ni ligamentosa, por lo que se encuentra libre y puede desplazarse en dirección
vertical o lateral: INESTABILIDAD VERTICAL Y ROTACIONAL.
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Fig. 5: Conceptos de establidad e inestabilidad en las fracturas de pelvis.
Fig. 6: FRACTURA TIPO A. SUBTIPOS. Imagen 1: fracturas A1. Se rompen fragmentos
óseos que no afectan al anillo pélvico (líneas azules); suelen ser por avulsión, aunque
también pueden ser por traumatismo directo. Suelen ser de baja energía. Imagen 2, 3:
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fracturas A2. Se rompe el anillo pélvico en un segmento (pala iliaca, ramas) sin sufrir
desplazamiento, motivo por el cual son estables. Son traumatismos de mayor energía y
pueden tener lesiones asociadas importantes. Imagen 2 (fractura transversal del sacro):
fractura A3.
Fig. 7: Ejemplos de fracturas de pelvis tipo A. Imágenes axiales (A, B, C) y 3D (D) Todas
estas fracturas son estables, ya sea porque no afectan al anillo pélvico (como aquellas
donde sólo está rota la pala iliaca, imagen A, B) o bien que afectan al anillo pero sólo en
un punto y sin desplazamiento (como la rama iliopubiana, imágenes C, D).
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Fig. 8: FRACTURAS DE PELVIS TIPO B. SUBTIPOS. INESTABILIDAD ROTACIONAL.
Imagen A: fuerza compresiva (flecha azul) anteroposterior que produce una afectación
de la porción anterior del anillo pélvico (ya sea a nivel de la sínfisis del pubis o por rotura
completa de las ramas isquio e iliopubianas de un lado) y de la porción posterior (a
nivel de los ligamentos sacroiliacos anteriores produciendo una diástasis), permitiendo
que la pelvis rote hacia afuera. Esta fractura sería un subtipo B1 (en libro abierto).
Imagen B: fuerza compresiva lateral que produce rotura de las dos ramas de un lado
o bien una rotura de la sínfisis solapándose los dos pubis. Los ligamentos sacroiliacos
posteriores se mantienen íntegros y funcionan como bisagra para que la hemipelvis rote
hacia adentro. Esta fractura sería un subtipo B2. La fractura tipo B3 se produce por
afectación de ambas articulaciones sacroiliacas.
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Fig. 9: Ejemplo de fractura de pelvis tipo B1. Imágenes axiales (A, B) y 3D (C). Se
aprecia rotura de la porción más superior del segmento del pubis izquierdo con diástasis
de la sínfisis del pubis mayor de 2,5 cm (flecha blanca, imagen A, C). Además se
observa afectación de los ligamentos anteriores de la articulación sacroiliaca izquierda
(obsérvese la diástasis en la zona más anterior de la articulación, flecha negra imagen
B, C)
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Fig. 10: FRACTURAS DE PELVIS TIPO C. Esquema mecánico de su producción.
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Fig. 11: Ejemplo de fractura tipo C1 de pelvis. Imágenes axiales (A, B, C) y 3D (D).
Se observa fractura de las ramas ilio (A) e isquiopubianas (B) derechas y del ala sacra
derecha (C), existiendo afectación del anillo pélvico en dos segmentos: esta fractura es
inestable. Se aprecia además fractura del cuello femoral.
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Fig. 12: Ejemplo de fractura de pelvis tipo C3. Imágenes axiales (A, B), coronal (C) y 3D
(D). Se aprecia fractura del acetábulo que se extiende verticalmente afectando a la pala
iliaca con desplazamiento de la misma. Este paciente presentó como complicación una
importante hemorragia por la severidad de la fractura.
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Fig. 13: Hallazgos radiológicos de las lesiones neurológicas.
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Fig. 14: Hallazgos radiológicos y técnica de estudio de las lesiones genitourinarias.
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Fig. 15: Hallazgos radiológicos de las lesiones intestinales.
Página 23 de 26
Fig. 16: Hallazgos radiológicos y técnica de estudio de las lesiones vasculares.
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Fig. 17: Hallazgos radiológicos de las lesiones abiertas.
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Conclusiones
La fractura de pelvis es una urgencia que precisa estudio mediante TCMD para
valorar lesiones asociadas y para definir correctamente el tipo de fractura ya que esto
determinará la planificación del tratamiento.
Por este motivo el radiólogo general debe estar familiarizado con la clasificación de la
fractura de pelvis y conocer las posibles complicaciones que debe descartar.
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