fracturas de pelvis - Facultad de Medicina de la UANL

Fracturas de Pelvis
FRACTURAS DE PELVIS
Viernes 30 de julio de 2010
Dr. Tomas Ramos Morales
Dr. Arnoldo Abrego
Dr. Carlos González R3
INTRODUCCION
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



Evolución no predecible
La restauración anatómica no garantiza
una evolución favorable
Alta y baja energía
Choques: 57%
Atropellamiento: 18%
Motocicletas: 9%
Caídas: 9%
Aplastamiento 4%
INTRODUCCION






Estructuras anteriores:
40% de rigidez de la
pelvis
Estructuras posteriores:
60% de estabilidad de
la pelvis
Complejo sacroilíaco
como estructura
principal
Manejo del paciente
Tasa de mortalidad: 1020%
50% de mortalidad en
lesiones abiertas
ANATOMIA
ANATOMIA
DISTRIBUCION DE CARGAS
ANATOMIA



No estabilidad
inherente
Estabilidad
dependiente de
tejidos blandos
Sínfisis del pubis,
complejo sacroilíaco
y piso pélvico
Complejo sacroilíaco
Piso pélvico
ORGANOS PELVICOS
VASCULATURA
DIAGNOSTICO




Mecanismo del
trauma
Tipo de accidente
Dirección
Magnitud de la
fuera
EXAMEN FISICO






ABC
Exploración de la
pelvis
Exploración en una
sola ocasión
Exploración de la
superficie
Tacto rectal
Exploración del
periné
RADIOLOGIA. AP de pelvis
Inlet, superior o de entrada
Outlet, inferior o de salida
Proyecciones básicas
TAC



Mejor estudio para
la parte posterior
Información
indirecta de lesiones
ligamentosas
Posibilidad de
reconstrucción
tridimensional
Reconstruccion tridimensional
DIRECCION DE LA FUERZA



Anteroposterior
Lateral
Cizallamiento
vertical
TIPOS DE LESIONES
ANATOMICAS


Fractura anterior =
posterior
Ambas lesiones
coexisten en caso
de un trauma
pélvico mayor
LESIONES ANTERIORES





Disrupciones de la
sínfisis del pubis
Sobreposición y/o
enganche
Fracturas
unilaterales de
ambas ramas
Fracturas bilaterales
de las 4 ramas
Combinación de
fracturas de ramas
LESIONES POSTERIORES




Ilioin
Articulación
sacroilíaca
Sacro
40 a 50% de lesión
neurológica en
mediales o a través
de los foramenes.
BIOMECANICA





Lesión anatómica
importante
Mayor importancia
según la estabilidad
Tipo A: estables
Tipo B:
parcialmente
inestables
Tipo C: inestables
ESTABILIDAD PARCIAL (Fuerzas
rotación externa)





Apertura de la pelvis
como libro abierto
Diástasis de sínfisis
del pubis o fractura
de ramas
Ruptura del piso
pélvico
No hay traslación
vertical o posterior
Complejo sacroiliaco
ligamentario posterior
íntegro
Estabilidad parcial (Fuerza de
compresión lateral)






Fractura de ramas,
rotación interna de la
pelvis
Compresión del sacro si
ligamentos sacroilíacos
íntegros
Ruptura de ligamentos
sacroilíacos
Piso pélvico permanece
intaco
No hay traslación vertical
o posterior
Posibles lesión de vísceras
y compresión neurológica
Inestablidad (cizallamiento)




Ruptura de
sacroilíacos y piso
pélvico
Hemipelvis inestable
Rotación externa,
cizallamiento
vertical o posterior
Lesión a víscerasy
vasos
CLASIFICACION (Tile)







Conceptos de
estabilidad
Dirección de la
fuerza
Patoanatomía
Gruía de
tratamiento
Arco posterior
Arco anterior
Integridad del arco
pélvico posterior
TIPO A





No hay fractura del
anillo pelvico
Avulsión de ciertas
porciones A1
Fractura de ala del
ilíaco o lesión de
arco anterior A2
Fractura transversa
de sacro o coxis A3
Anillo pélvico
estable
Tipo B





Parcialmente estable
Rotación interna o
externa
Inestabilidad
rotacional
Arco posterior
retiene inestabilidad
El desplazamiento
posterior o vertical
no es posible
Tipo B1 (Libro abierto)
TIPO B2 (compresión lateral)
rotaciòn interna






Disrupción parcial
del arco posterior
Lesiones ipsilaterales
(B2-1)
Lesiones
contralaterales (B22), asa de balde
Estabilidad por piso
pelvico intacto
Complejo posterior
intacto
Fractura impactada
Tipo B2-2





Rotación interna y
desplazamiento
superior
Elevación de cadera
ipsilateral
Pueden involucrarse
todas las ramas
Lesión posterior
contralateral
Se mantiene estabilidad
vertical por piso pelvico
intacto (relativo)
TIPO B3




Lesión bilateral
Estabilidad parcial
Libro abierto
bilateral
Compresión lateral
bilateral
TIPO C








Disrupción posterior
completa
Lesión completa del piso
pélvico
Desplazamiento posterior
y vertical
Pelvis completamente
inestable
Trauma de alta energía
Gap posterior >1 cm
Disrupción anterior
marcada
Puede considerarse una
hemipelvectomía interna
TIPO C1




Lesión unilateral
A través del ilion
(C1-1)
Complejo sacroilíaco
(C1-2)
A través del sacro
(C1-3)
TIPO C2


Fractura inestable
en un lado
Fractura tipo B en el
otro
TIPO C3

Inestabilidad
bilateral
CLASIFICACION (Young)
COMPRESION LATERAL



Acorta ligamentos
Fractura transversa
de una o todas las
ramas
Al menos una
fractura transversa




Compresión sacra
No desplazada
Estable
Rotación interna a
la EF
CL I
CL 2





Mayor intensidad
Fractura vertical del
ilíaco
Movilidad en
rotación interna
Estable en rotación
externa y vertical
Puede haber
sepración sacroilíaca
CL 3




Aplastamiento
Lesión bilateral
Rotación interna en
afección principal
Rotación externa en
lado contralateral
CAP I




Fuerzas leves a
moderadas
Estiramiento de
ligamentos
Diastasis <2.5 cm
Apertura
imperceptible de
sacroilíacas
CAP II




Libro abierto
Ruptura ligamentos
del piso pelvico y SI
anteriores
Diastasis de la
sinfisis del pubis
Mayor probabilidad
de hemorragia
CAP III




Mayor intensidad
Ruptura de
ligamentos SI
posteriores
Se desconecta la
hemipelvis del sacro
Lesiones
neurovasculares y
hemorragia
CIZALLAMIENTO VERTICAL



Fuerza vertical o
longitudinal
Caída de altura
Desplazamiento
posterior
MECANISMO COMBINADO

Cizallamiento
vertical y
compresión lateral
HEMORRAGIA
CONTROL DE HEMORRAGIA
CONTROL DE HEMORRAGIA
FIJACION EXTERNA



Limita
desplazamiento
Limita la disrupción
de coágulos
Aumenta presión
retroperitoneal
FIJACION EXTERNA
EMPAQUETAMIENTO
PELVICO


Tendencia europea
Pacientes in
extremis
Angiografía y embolización
LESIONES ASOCIADAS




Uretra
Vejiga
Colon
Organos pélvicos en
la mujer
FRACTURAS EXPUESTAS




Comunicación con
rupturas viscerales
Alto riesgo de
infección
4% frecuencia
Alta mortalidad
MANEJO DEFINITIVO
PLANEACION DE
RECONSTRUCCION
Alta probabilidad de consolidación en
cualquier posición
 En disrupción posterior es necesaria
una reducción anatómica
 Reduccón definitiva
 Estabilización esquelética
 Protección de órganos internos

JUSTIFICACION
Desplazamiento residula
 Prominencia posterior en tipos B y C
 Pinzamiento de cadera en tipo B
 Pérdida de rotación externa en tipo B
 Discrepancia de longitud de
extremidades en cizallamiento vertical
 Problemas con balance en sedestación
 Problemas viscerales en
desplazamientos anteriores

JUSTIFICACION
Dolor por disrupción posterior
 Fracturas sacras
 Asociación con lesión neurológica
 Hernias viscerales en diástasis púbicas
 Asimetría de pelvis

ABORDAJES QUIRURGICOS
Abordaje anterior al pubis
Abordaje anterolateral al ala
del ilíaco (Olerud-Letorunel)



Fracturas del ala del
ilíaco
Fracturas
transiliosacras
Disrupción de la
articulación
sacroilíaca
ABORDAJE POSTERIOR AL
SACRO Y ARTICULACION SI




RAFI de fracturas de
sacro
Región posterior del
ala del iliaco
Ruptura de a. SI
Fijación de fracturas
transiliosacras
OTROS ABORDAJES



Fijación percutánea
Abordaje
transperitoneal a la
articulación
sacroilíaca
Combinación de
técnicas
TECNICAS DE FIIJACION
Articulación sacroilíaca
Fracturas del ala del ilíaco
Fracturas de sacro
FRACTURA TRANSILIOSACRA
Fracturas de ramas
Fractura de ramas