La terapia triple con esomeprazol en el tratamiento de la

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ACTUALIDAD CIENTÍFICA
AVANCES FARMACOLÓGICOS
La terapia triple con esomeprazol
en el tratamiento de la enfermedad
por reflujo gastroesofágico
MARIÁN CARRETERO
Vocal de Distribución del COF de Barcelona.
La secreción ácida del estómago produce enfermedades como la ERGE
(enfermedad por reflujo gastroesofágico) y la UP (úlcera péptica). Con el
desarrollo de los inhibidores de la bomba de protones se llegó a obtener
el omeprazol, que fue el primer fármaco que proporcionó una regulación
de la secreción ácida del estómago.
L
a ERGE es un problema sanitario común que se define por
la aparición de síntomas inducidos
por el reflujo, de suficiente gravedad como para deteriorar la calidad de vida, o por la presencia de
esofagitis por reflujo.
Alrededor del 20-40% de la población adulta padece pirosis, el síntoma
principal de la ERGE, y más del
50% de quienes acuden al médico
por problemas de reflujo pueden
tener una esofagitis subyacente. Pero
la intensidad y la frecuencia de los
síntomas inducidos por el reflujo no
predicen la presencia ni la gravedad
de la esofagitis y síntomas leves pueden enmascarar la esofagitis y otras
complicaciones de la ERGE.
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Los síntomas de reflujo, como la
pirosis, causan malestar y dolor y
limitan la calidad de vida del
paciente. Por ello, es prioritario
resolver los síntomas con rapidez.
Otros objetivos importantes del
tratamiento son cicatrizar la esofagitis y proporcionar un control eficaz a largo plazo de la enfermedad.
Los factores de estilo de vida no
desempeñan un papel importante
en la patogenia de la ERGE. En la
mayoría de personas con reflujo el
mecanismo dominante de la producción de síntomas es el contacto
de la mucosa esofágica con el ácido
gástrico y la pepsina, lo que puede
alterar las defensas de la mucosa
esofágica induciendo el desarrollo
de lesión que puede ser microscópica e invisible con el endoscopio
pero, no obstante, producir pirosis.
Se ha demostrado que la barrera epitelial esofágica está deteriorada en
los pacientes con síntomas de reflujo aún cuando se carezca de pruebas
endoscópicas de esofagitis.
En los pacientes con pirosis y
regurgitación, la frecuencia de esos
síntomas está directamente relacionada con el grado de exposición
esofágica al ácido. Además, la gravedad de la esofagitis es proporcional al grado y duración de la exposición esofágica al ácido.
La calidad de vida en los pacientes
con reflujo no tratados empeora
paralelamente al aumento de la freVOL 22 NÚM 6 JUNIO 2003
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cuencia e intensidad de la pirosis.
En una encuesta realizada en
Estados Unidos, se observó que el
75% de los pacientes que padecen
ERGE tiene dificultades para dormir;
el 51%, dificultades en el trabajo, y a
un 41% les resulta doloroso el ejercicio físico. En una muestra aleatoria
sobre 2.200 individuos, se comprobó
que aproximadamente el 18% había
experimentado pirosis al menos a
intervalos semanales durante el año
precedente, que el 47% de quienes
experimentaron pirosis se despertaron
por la noche con síntomas nocturnos,
y que el síntoma se había repetido
durante más de 5 años.
El efecto negativo de los síntomas de reflujo sobre la calidad de
vida fue reconocido en las directrices del Consenso de Genval (Bélgica) sobre el control médico de la
ERGE. Líderes de opinión internacionales en atención primaria y
gastroenterología, basándose en las
pruebas relativas al control de la
ERGE en 1997, establecieron la
siguiente pauta: «La expresión
enfermedad por reflujo gastroesofágico debe utilizarse para todos
los individuos que estén expuestos
al riesgo de complicaciones físicas
derivadas de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico o que experimenten deterioro clínicamente
significativo del bienestar relacionado con la salud, debido a los síntomas relacionados con el reflujo,
después de comprobar la naturaleza benigna de los síntomas».
Los síntomas de reflujo suponen
una pesada carga para el paciente y
un considerable coste para la sociedad debido al absentismo laboral
que conllevan y a la reducida productividad en el trabajo.
Las directrices del Consenso de
Genval sobre ERGE concluyen que
es probable que haya enfermedad
por reflujo cuando se produce pirosis
durante 2 o más días de la semana,
en función del efecto negativo que
esta frecuencia sintomática tenga
sobre la calidad de vida del paciente,
aunque síntomas menos frecuentes
no excluyen la enfermedad. El
patrón, la intensidad y la frecuencia
de los síntomas de reflujo son patrones inexactos de predicción de la
presencia o la gravedad de esofagitis.
En un estudio multicéntrico internacional llevado a cabo entre pacienVOL 22 NÚM 6 JUNIO 2003
Clasificación de Los Angeles de la esofagitis por reflujo
Grado A
Grado C
Estómago
Lesiones de la mucosa
confinadas a los pliegues
mucosos no superiores
a 5 mm cada una
Grado B
Estómago
Lesiones de la mucosa que
continúan entres las partes
superiores de los pliegues
mucosos, pero no son
circunferenciales
Grado D
Estómago
Estómago
Por lo menos una lesión
de la mucosa superior a 5 mm
confinada a los pliegues de la
mucosa, pero sin continuidad
entre dos pliegues
Lesiones extensas de la
mucosa que ocupan al menos
el 75% de la circunferencia
del esófago
tes que acudieron a atención primaria y que fueron diagnosticados de
ERGE se encontró que el patrón sintomático era similar en los pacientes
con esofagitis y sin ella. La pirosis era
el síntoma más común y estaba presente en más de 90% de los pacientes con esofagitis y en más del 80%
de los pacientes sin esofagitis.
Los síntomas no pueden utilizarse
para predecir la presencia de esofagitis grave y, a la inversa, pacientes
sin esofagitis pueden experimentar
síntomas intensos. Todo ello pone
de manifiesto la necesidad de una
resolución eficaz de los síntomas en
todos los pacientes con ERGE y de
una cicatrización fiable de cualquier
esofagitis subyacente. Una vez establecido el diagnóstico, los objetivos del tratamiento son:
se identifican como más eficaces que
los antagonistas de los receptores H2
o la cisaprida para el tratamiento
inicial y a largo plazo de todos los
pacientes con ERGE y se recomienda que debe utilizarse inicialmente
el tratamiento más efectivo.
Con independencia del tratamiento utilizado para la terapia inicial, la
ERGE, con o sin esofagitis, es propensa a recidivar en ausencia de un
control efectivo de la exposición del
esófago al ácido. Entre un 60 y un
90% de los pacientes con esofagitis
con reflujo experimentan una recaída en los 6 meses siguientes a la
cicatrización inicial. Las directrices
concluyen que la jerarquía de eficacia es esencialmente la misma para
el tratamiento inicial que para el tratamiento a largo plazo de todos los
pacientes con reflujo y los IBP son
– Resolver los síntomas para mejo- más eficaces que los antagonistas de
rar la calidad de vida del paciente.
los receptores H2 y la cisaprida.
– Cicatrizar cualquier esofagitis
subyacente.
– Resolver o evitar las complica- Helicobacter pylori
ciones significativas y evitar la
recurrencia de la enfermedad.
H. pylori es un factor causal de la
mayor parte de los casos de úlcera
Para conseguir estos objetivos, los péptica, más del 50% de los
inhibidores de la bomba de protones pacientes con úlcera duodenal y
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La administración de esomeprazol, 40 mg/día, proporciona
una cicatrización superior de la esofagitis por reflujo
a las 4 y las 8 semanas que omeprazol, 20 mg/día
100
Pacientes con esofagitis resuelta (%)
*
80
*
una vez al día
Omeprazol, 20 mg
una vez al día
60
Esomeprazol, 40 mg
40
n=2.425
* p<0,001
Cálculos de tabla
de vida
20
0
4 semanas
8 semanas
alrededor del 70% de los que tienen úlcera gástrica están infectados por la bacteria.
La erradicación de H. pylori produce una remisión a largo plazo de
la úlcera péptica.
En varias directrices se ha recomendado la erradicación de H. pylori en todos los pacientes con úlcera
péptica activa o en remisión, afectados utilizando una terapia triple
con un inhibidor de la bomba de
protones, que consiste en la administración de un IBP y dos antibióticos durante una semana. En los
pacientes con úlcera péptica, este
tratamiento va seguido generalmente de un período posterior de
monoterapia con IBP para asegurar
la resolución de los síntomas y la
cicatrización de la úlcera.
Aunque todavía no se dispone de
la totalidad de las pruebas, parece
que la infección por H. pylori está
asociada a un mayor riesgo de cáncer gástrico y de linfoma del tejido
linfoide asociado a la mucosa gástrica.
Esomeprazol
Este principio activo es el primer
IBP desarrollado como isómero y
es el resultado de un intenso programa de investigación y desarro142 OFFARM
llo orientado a mejorar el control
de las enfermedades relacionadas
con el ácido. Esomeprazol es un
isómero del omeprazol. Éste es una
mezcla de dos isómeros ópticos, el
isómero R y esomeprazol, el isómero S, y, por tanto, se dice que es
una mezcla racémica.
Aproximadamente el 25% de
todos los fármacos comercializados
son una mezcla racémica, entre
ellas todos los IBP disponibles.
Esomeprazol es el primer IBP
desarrollado como isómero disponible para uso clínico. Así, el tratamiento con IBP está empezando a
evolucionar. Esomeprazol difiere
notablemente de omeprazol en su
farmacocinética y farmacodinamia, lo
que produce un control superior del
ácido y una mayor eficacia clínica.
Conclusión
La terapia triple con esomeprazol
durante una semana proporciona
porcentajes de erradicación de H.
pylori de aproximadamente un
90%. La ventaja respecto al omeprazol es que no se necesita un
período de monoterapia con el IBP
después del régimen inicial de
erradicación de una semana para
asegurar la resolución de los síntomas y la cicatrización. ■