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Correlación por ecografía y RM de los hallazgos patológicos
en el tendón de la porción larga del bíceps braquial.
Poster no.:
S-1258
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. F. Cegarra Navarro, M. V. Redondo Carazo, C. M. Aleman
Navarro, G. A. Gonzalez Alvarado, A. Puerta Sales, N. Martinez
Molina; Murcia/ES
Palabras clave:
Músculo esquelético tejidos blandos, Ultrasonidos, RM
DOI:
10.1594/seram2012/S-1258
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Objetivo docente
El propósito de este trabajo es describir un espectro de lesiones del tendón de la porción
larga del bíceps braquial halladas en los estudio ecográfico de hombro y correlacionar
los hallazgos con la RM.
Revisión del tema
INTRODUCCION.
Los pacientes que presentan dolor en el hombro tienen una variedad de problemas
subyacentes. El 60% de las anomalías del hombro se han atribuido a enfermedad del
manguito de los rotadores, pero existen otras patologías responsables. La afectación
del tendón de la porción larga del bíceps braquial es una causa frecuente de dolor en
el hombro, que con frecuencia pasa clínicamente desapercibida. La patología de dicho
tendón puede originarse por un traumatismo o, más frecuentemente, formar parte del
síndrome de "impingement" subacromial.
ANATOMÍA.
La cabeza larga del bíceps braquial se origina en el tubérculo supraglenoideo y en el
labio glenoideo de la parte más superior de la glenoides. Tiene dos porciones proximales
(larga y corta) y una común distal (Fig. 1 on page 5). Las dimensiones transversdales
del tendón cambian a lo largo de su recorrido, pero mide un máximo de 4.7mm de
gorsor en la corredera bicipital. Se dirige oblicuamente por encima de la cabeza humeral
para entrar en la corrdera bicipital. La longitud media del tendón es de 9cm, haciéndose
músculotendinoso al aproximarse a la inserción del deltoides.
FUNCIÓN.
El tendón largo del bíceps es un flexor, abductor y rotador externo de la articulación
gleno-humeral. Su función más importantes es la de actuar como depresor, activo y
estático, de la cabeza humeral. Por lo tanto es importante para evitar el impingement.
EXAMEN POR ECOGRAFÍA: TECNICA E IMÁGENES NORMALES
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Son esenciales transductores lineales de alta resolución (entre 7.5MHZ a 12MHZ).
El examen comienza con el paciente sentado de cara al explorador, con los codos
flexionados 90º, los antebrazos en pronación media, reposando en el regazo y los dedos
apuntando a la rodilla opuesta.
El origen del tendón no es visible en el estudio ecográfico.
Se debe realizar valoración ecográfica en eje transversal y longitudinal
(
* Valoración transversal:
La porción intra-articular se identifica como una estructura ecogénica de forma
ovalada entre los tendones subescapular (anteromedialmente) y supraespinoso
(posterolateralmente). El tendón puede seguirse inferiormente mientras se desliza en
dirección oblicua para entrar en la corredera bicipital por debajo del ecogénico ligamento
transverso humeral. El transductor se orienta transversalmente y se sitúa en la parte alta
del brazo del paciente, directamente por encima de la corredera bicipital. La corredera
bicipital y el tendón que contiene se localizan con facilidad en cortes axiales de la cabeza
humeral, entre las tuberosidades mayor y menor (Fig. 3 on page 7).
* Valoración longitudinal:
El transductor se orienta perpendicularmente, entre las tuberosidades, observando un
patrón fibrilar (Fig. 4 on page 8). Suele ser necesario angular superiormente, de
"talón a dedo", para poder visualizar el tendón de forma ortogonal. La ausencia de patrón
fibrilar es siempre anormal.
EXAMEN PO RM: TECNICA E IMÁGENES NORMALES
La posición del paciente es fundamental en el estudio de RM. Deben ser colocados en
decúbito supino con el brazo en posición neutra o en ligera rotación externa y el dedo
pulgar señalando hacia arriba o ligeramente lateral. Se emplean antenas de superficie
adaptadas al tamaño del paciente para asegurar una adecuada relación señal-ruido.
El protocolo de RM convencional incluye imágenes axiales en secuencia eco de
gradiente T2 e imágenes en planos coronal-oblicuo y sagital-oblicuo en secuencias T1
SE y DP/T2 FSE con supresión grasa (Fig. 5 on page 8 ).
En algunos casos se realizan estudios tras administración de gadolinio intravenosos y
en otros casos, especialmente para valorar patología del labrum, estudios con inyección
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de gadolinio diluido intra-articular (artro-RM). En dichos casos se emplean secuencias
potenciadas en T1 con supresión grasa en planos coronal-oblicuo, axial y sagital-oblicuo
(Fig. 6 on page 9 ).
Las imágenes de RM con frecuencia muestran aumento de líquido en la vaina tendinosa.
Sin embargo, la presencia de líquido no indica necesariamente patología del tendón del
bíceps, ya que su vaina comunica con la articulación gleno-humeral, y por lo tanto puede
existir pequeña cantidad de líquido en pacientes sin patología.
HALLAZGOS PATOLÓGICOS POR ECOGRAFIA Y RM.
* TENOSINOVITIS, TENDINITIS Y TENDINOSIS PRECOZ.
Hallazgos en imagen similares, por lo que es importante la correlación con la clínica
y exploración. Por imagen se considera más apropiado el término "tendinopatía o
tendinosis" ya que se trata de un proceso degenerativo, en respuesta a otros problemas
del hombro, entre ellos destacan las roturas del manguito rotador, el pinzamiento
subacromial, la inestabilidad del hombro y patología articular. Mostramos de forma
esquemática la fisiopatología (Fig. 7 on page 10 ).
•
•
ECOGRAFÍA: engrosamiento difuso del tendón y líquido en la vaina (Fig. 8
on page 11 ).
RM: alteración de señal difusa intrasustancial, engrosamiento del tendón y
líquido en la vaina sinovial en ausencia de derrame articular gleno-humeral
significativo o cantidad desproporcionada en comparación con el líquido
articular (Fig. 9 on page 11 ).
* TENDINOSIS O TENDINOPATÍA DEGENERATIVA AVANZADA.
Por ecografía el tendón presenta alteración de calibre y de ecoestructura (Fig. 10 on
page 12 ) y en RM se aprecia aumento de la señal intratendinosa.
* ROTURAS.
•
ROTURAS PARCIALES/INTRATENDINOSAS:
Alteraciones en la morfología tendinosa como irregularidad, desflecamiento, o un cambio
brusco de grosor en las imágenes axiales. La rotura intratendinosa se visualiza por
ecografía como un defecto focal hipoecogénico (Fig. 11 on page 13). Además,
el tendón puede presentar alteración morfológica o de señal en caso de tendinosis
asociada. En RM suele existir aumento de señal focal o lineal intratendinosa en las
secuencias potenciadas en T2.
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•
ROTURAS COMPLETAS:
Por ecografía la rotura se traduce en un hueco hipoecogénico en el tendón (). Tanto por
ecografía como en RM se suele apreciar la imagen típica de corredera bicipital vacía en
la región donde existe retracción tendinosa (Fig. 13 on page 15). Dicho hallazgo es
difícil de valorar en pacientes con fibrosis o debris que ocupan la zona de retracción.
* TENDÓN BÍFIDO.
Es una variante anatómica que puede confundirse con roturas tendinosas longitudinales.
Se suele visualizar en todas las imágenes axiales en la articulación glenohumeral y
se extiende por debajo de la glenoides ósea, mientras que una rotura longitudinal
generalmente se limita a un segmento tendinoso (Fig. 14 on page 16 y Fig. 15 on
page 16).
* LUXACIÓN/SUBLUXACIÓN DEL TENDÓN.
Se visualiza imagen de corredera bicipital vacía y a menudo una estructura ecogénica
(en ecografía) o de baja señal (en RM) anterior a la articulación glenohumeral que
corresponde con el tendón luxado y no debe confundirse con un fragmento desplazado
del labrum anterior, un ligamento glenohumeral engrosado o un cuerpo libre intraarticular
(Fig. 16 on page 17 ). Además, el tendón puede presentar alteración morfológica o
de señal en caso de tendinosis o rotura asociaa.
A veces revela roturas parciales o completas del tendón subescapular o patología del
ligamneto coracohumeral, que predisponen a la luxación del tendón del bíceps.
* GANGLIÓN TENDINOSO.
Formació quística con contenido líquido, mucinoso, de aspecto gelatinoso,
transparente, que aparece en diferentes áreas de la economía; los más frecuentes en
torno a la muñeca y rodilla. La localización en la porción larga del tendón del bícps
braquial es inusual (Fig. 17 on page 18).
Images for this section:
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Fig. 1
Fig. 2
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Fig. 3
Fig. 4
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Fig. 5: Tendón de la porción larga del bíceps braquial en la corredera bicipital (flechas)
en planos sagital, axial y coronal con secuencias según protocolo habitual (especificado
en las imágenes).
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Fig. 6: Tendón de la porción larga del bíceps braquial en la corredera bicipital (flechas )
en estudio de ARTRO-RM con secuencias T1 SE supresión grasa en planos axial,
coronal y sagital oblícuos.
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Fig. 7
Fig. 8: Ecografía en eje longitudinal (imagen izquierda) y axial (imágenes derechas.
Aumento de calibre del tendón y líquido en la vaina sinovial.
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Fig. 9: RM en plano axial en secuencia GE T2 que pone de manifiesto la existencia de
líquido en la vaina que envuelve al tendón de la porción larga del bíceps braquial en la
corredera bicipital, en cantidad desproporcionada en relación con la cantidad de líquido
articular.
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Fig. 10: Ecografía en eje axial (imágenes superiores) y longitudinal (inferior) del tendón
de la porción larga del bíceps braquial. Engrosamiento e hipoecogenicidad del tendón,
compatible con tendinosis.
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Fig. 11: Ecografía en eje axial (izquierda) y longitudinal (derecha) que pone de manifiesto
signos de tendinosis y un foco hipoecogénico intrasustancia (flechas), compatible con
rotura intratendinosa.
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Fig. 12: Ecografía en eje axial y longitudinal (imágenes superiores) que pone de
manifiesto un punto de rotura completa (flechas)en un tendón con un patrón fibrilar pobre
en relación con tendinosis. Hematoma mio-tendinoso proximal asociado (imágenes
ecográficas inferiores).
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Fig. 13: RM en plano axial en secuencias DP con supresión grasa correspondiente al
paciente anterior. Imagen típica de la "corredera vacía" en relación con rotura completa
proximal del tendón de la porción larga del bíceps braquial.
Fig. 14: Imágenes ecográficas en eje axial (izquierda) y longitudinal (derecha)que pone
de manifiesto la existencia de dos estructuras ecogénicas con patrón fibrilar en la
corredera bicipital, compatible con tendón bífido.
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Fig. 15: RM en plano axial (GE T2) y coronal (STIR) correspondiente al paciente anterior.
Se visualiza con menor definición y claridad la variante anatómica valorada previamente
por ecografía.
Fig. 16: Ecografía en eje axial a nivel de la corredera bicipital. La corredera bicipital está
vacía y el tendón del bíceps está dislocado medialmente (flecha).
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Fig. 17: Ecografía en eje axial (izquierda) y longitudinal (derecha). Imagen quística en
íntimo contacto con el tendón en la corredera bicipital, compatible con ganglión.
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Conclusiones
La valoración sistemática del tendón de la porción larga del bíceps braquial en el estudio
ecográfico del hombro permite detectar lesiones en el mismo, a veces sin sospecha
clínica previa. La ecografía se considera la primera técnica de imagen para valorar la
patológía del tendón de la porción larga del bíceps braquial, además es una técnica
incruenta, accesible y no irradia. La RM es una herramienta complementaria, que puede
demostrar todo el curso del tendón de la porción larga del bíceps (incluyendo el tendón
intra-articular y la patología intra-articular relacionada), aunque no es rentable como un
examen rutinario de las lesiones del tendón bicipital. Por tanto, la RM debe considerarse
especialmente ante examen ecográfico no concluyente o dudoso, en casos que interese
valorar todo el recorrido del tendón y otra patología relacionada, especialmente roturas
del labrum (para lo cual estaría indicado la artro-RM).
BIBLIOGRAFÍA:
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