Diagnóstico de la Trombosis Venosa Cortical Aislada (TVCA

Diagnóstico de la Trombosis Venosa Cortical Aislada
(TVCA): Importancia de la secuencia T2 eco de gradiente
Poster no.:
S-0752
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
C. M. Vega Vigo , C. Fernandez- Crehuet Serrano , M. J.
2
2
2
González Caballero , C. Rodríguez Pavón , R. Aguilar Cuevas ;
1
2
MáLaga/ES, Málaga/ES
Palabras clave:
Embolismo / Trombosis, Secuencias de imagen, RM-Difusión/
Perfusión, RM, Neurorradiología cerebro
DOI:
10.1594/seram2012/S-0752
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Objetivo docente
La trombosis venosa cortical aislada (TVCA) es una de las formas más infrecuentes
de la trombosis venosa cerebral (TVC). Es una patología de difícil diagnóstico clínicoradiológico, urgente y potencialmente grave, por lo que requiere un alto grado de
sospecha.
Conocer sus manifestaciones por imagen (Tc y RM principalmente) con el fin de realizar
un diagnóstico y tratamiento precoces es crucial.
Revisión del tema
La trombosis venosa intracraneal (TVI) es una patología infrecuente que afecta
principalmente a neonatos y adultos jóvenes (alrededor de la tercera década).
Existen incontables factores predisponentes, que podemos englobar enla Triada de
Virchow: estados de hipercoagulabilidad, daño de la pared vascular y alteración del flujo
venoso.
En cuanto a su presentación clínica, esta es muy variable, siendo la cefalea el síntoma
más frecuente (75-95%) y que, normalmente, precede a otras alteraciones neurológicas
que puedan implantarse, que dependerá de la extensión y localización de la trombosis.
Puede afectar tanto a los senos venosos durales (SVD) como a las venas cerebrales
corticales (VC). Hasta en un 90% de los casos, la localización de la trombosis
compromete a más de un seno, siendo la trombosis venosa cortical aislada (TVCA)
extremadamente inusual.
La trombosis venosa cortical aisalada (TVCA) es, por este motivo, por su amplia
variabilidad de presentación clínica y de características por imagen, un diagnóstico
infrecuente. Se necesita un alto grado de sospecha clínica de la misma, siendo los
métodos de imagen esenciales para un diagnóstico precoz.
DIAGNÓSTICO DE LA TVCA
El Tc sin contraste al diagnóstico es habitualmente normal; siendo la RM la prueba
más rentable para el diagnóstico de la TVCA en fase aguda, con especial atención a la
secuencia T2 eco de gradiente.
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La visualización del vaso trombosado en la RM y la ausencia del mismo en la RMvenográfica es, hoy día, la mejor herramienta diagnóstica.
Los hallazgos de imagen de la TVCA los podemos clasificar en:
•
•
•
Signos de oclusión venosa
Alteraciones parenquimatosas cerebrales
Signos de recanalización
SIGNOS DE OCLUSIÓN VENOSA
1- Signo de la cuerda: el trombo se retrae, disminuyendo su concentración de agua y
aumentando la de hemoglobina, apareciendo hiperdenso en el Tc sin contraste, hallazgo
que se normaliza en 1-2 semanas. (Figura 1).
2- Ausencia del "vacío de flujo" y signo de la vena hiperintensa en RM: (Figuras 2
y 3) en la RM sin contraste, los vasos son hipointensos en todas las secuencias debido
al flujo. Cuando el flujo se altera (flujo lento o turbulento, trombosis), se altera la señal
de los vasos al desaparecer este "fenómeno de flujo".
La intensidad de señal del trombo dependerá del tiempo de evolución, según los
productos de degradación de la hemoglobina.
1.
2.
3.
Estado agudo (0-5 días): la deoxihemoglobina es hipointensa en T2 e
isointensa en T1, pudiendo pasar desapercibido en estas secuencias.
Estado subagudo (6-15 días): la metahemoglobina es hiperintensa en T1 y
T2.
Estado crónico: la hemosiderina es iso o hiperintensa en T2 e isointenso en
T1.
3- Artefacto de susceptibilidad magnética: propio de la secuencia eco de gradiente
potenciada en T2 (T2*). (Figuras 4, 5, 6 y 7).
Esta secuencia es altamente sensible a los productos de degradación de la hemoglobina
(deoxihemoglobina, metahemoglobina y hemosiderina). Debido a sus propiedades
paramagnéticas se produce un artefacto de susceptibilidad y los mismos aparecen
marcadamente hipointensos.
Ésto se ve acentuado por el "efecto Blooming", que produce una magnificación del área
real de depósito.
La secuencia T2 eco de gradiente (T2*) es, por tanto, especialmente útil para el
diagnóstico agudo de la TVCA, al mostrar una marcada hipointensidad del trombo, que
además, aparece magnificado (facilitando la apreciación de trombos pequeños).
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No obstante, dicha secuencia T2* es insuficiente para valorar el estadío del trombo
(ya que todos los productos de degradación se muestran hipointensos) y para evaluar
las alteraciones parenquimatosas asociadas. Para ello se necesita de otras secuencias
(especialmente T1, T2, FLAIR y difusión).
4- Defecto de llenado: en estudios con contraste podemos observar un defecto de
repleción a nivel de la vena trombosada, a veces difícil, dada la amplia variabilidad en
número, tamaño y distribución de las venas corticales.
Para ello usamos el Tc con contraste, RM venográfica o angiografía en fase venosa
(siendo esta última una prueba más invasiva y reservándose para casos dudosos).
ALTERACIONES DEL PARÉNQUIMA CEREBRAL
Entre el 50-57% en RM. La obstrucción del drenaje venoso produce un aumento de la
presión venosa, éstasis sanguíneo y cuando las colaterales son insuficientes, aparecen
alteraciones en el parénquima:
•
Secundarias al edema vasogénico: en Tc observamos áreas hipodensas
con tendencia a respetar la corteza cerebral con discreto efecto de masa,
de aspecto hiperintenso en las imágenes T2 y FLAIR en RM. En Tc
pueden apreciarse áreas hiperdensas corticales que corresponden a las
venas corticales dilatadas, que a veces se pueden confundir con focos de
hemorragia subaracnoidea. (Figuras 8, 9, 10, 11 y 12).
•
Secundarias al edema citotóxico (restricción a la difusión): disminución
de la perfusión arterial secundaria, llamado "isquemia venosa" o mal
llamado "infarto venoso" dado que no refleja el carácter potencialmente
reversible de la isquemia. De no tratarse de forma precoz, el infarto puede
establecerse. Observamos signos de edema en el Tc: áreas hipodensas o
pérdida de la diferenciación sustancia gris-blanca; hiperintensidad en T2 y
FLAIR y restricción en las secuencias de difusión. (Figuras 13 y 14).
•
Manifestaciones hemorrágicas: podemos ver hematomas
intraparenquimatosos o focos de hemorragia subaracnoidea. Para su
diagnóstico es útil el Tc sin contraste y la secuencia T2 eco de gradiente
(T2*), por su artefacto de susceptibilidad magnética y el efecto blooming
(anteriormente descritos).
SIGNOS DE RECANALIZACIÓN
Para su valoración disponemos de los estudios venográficos por RM. (Figura 15).
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Ocure entre los 3 y 6 meses, aunque hay que tener en cuenta que para la recuperación
clínica no es necesaria la recanalización completa.
Images for this section:
Fig. 1: Signo de la cuerda. Tc sin contraste, axial. Imagen nodular hiperdensa que
corresponde a la vena cortical trombosada (flecha roja).
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Fig. 2: Signo de la vena hiperintensa. Sagital T1 sin contraste. Imagen nodular
hiperintensa en T1 que corresponde a una vena cortical trombosada en estadío
subagudo (flecha roja). NOTA: mismo paciente que en la Figura 1.
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Fig. 3: Signo de la vena hiperintensa. Sagital T1 sin contraste. Imagen lineal hiperintensa
en T1 que corresponde a la vena cortical trombosada en fase subaguda(flecha roja).
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Fig. 4: Artefacto de susceptibilidad magnética en la secuencia T2*. Axial T2 eco de
gradiente. Imagen nodular hipointensa compatible con la vena cortical trombosada
(flecha roja). NOTA: mismo paciente que en las Figuras 1 y 2.
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Fig. 5: Artefacto de susceptibilidad magnética en la secuencia T2*. Axial T2 eco de
gradiente. Imagen lineal marcadamente hipointensa (flecha roja), correspondiente a una
vena cortical trombosada.
Fig. 6: Artefacto de susceptibilidad magnética en la secuencia T2*. Axial T2 eco de
gradiente. Imagen lineal hipointensa en el vértex parietal derecho compatible con vena
cortical trombosada en fase aguda(flecha roja). El estudio por RM no reflejaba otras
alteraciones en el resto de las secuencias ni en el Tc sin contraste.
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Fig. 7: Artefacto de susceptibilidad magnética en la secuencia T2*. Axial T2 eco
de gradiente. Se observan varias pequeñas imágenes lineales hipointensas en la
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encrucijada temporo-occipital derecha, compatibles con trombosis venosas corticales en
fase crónica (flechas rojas).
Fig. 8: Pseudo-HSA. Tc sin contraste, axial. Áreas corticales hiperdensas (flechas rojas)
que corresponden a venas corticales dilatadas y pérdida de los surcos por el efecto
masa provocado por el edema vasogénico en una TVCA; hallazgos que pueden ser
confundidos con una hemorragia subaracnoidea.
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Fig. 9: Pseudo-HSA. Tc sin contraste, axial. Imagen lineal hiperdensa (flecha roja)
que parece ocupar un surco por lo que puede malinterpretarse como una hemorragia
subaracnoidea. Corresponde a la cortical cerebral hiperdensa en una TVCA. NOTA: ver
anotación de la Figura 8.
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Fig. 10: Cambios parenquimatosos en TVCA. Flair axial. Áreas corticales hiperintensas
(flecha roja) debido al edema vasogénico en una TVCA. NOTA: mismo paciente que en
la Figura 9.
Fig. 11: Cambios parenquimatosos en una TVCA. Flair axial (imagen de la izquierda)
y T2 axial (imagen de la derecha). Áreas de predominio cortical hiperintensas en Flair
y T2, con discreto efecto de masa (estrellas azules); debidas al edema vasogénico en
una TVCA.
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Fig. 12: Cambios parenquimatosos en la TVCA. Coronal T2 (imagen de la izquierda) y
axial T2 (imagen de la derecha)de un mismo paciente. Hiperintensidad de predominio
cortical en el lóbulo temporal derecho (estrellas azules) con leve efecto de masa (pérdida
de los surcos), debido al edema vasogénico en una TVCA .
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Fig. 13: Isquemia venosa. Difusión (B1000). Restricción a la difusión a nivel de la cortical
temporo-occipital derecha (flechas rojas), compatibles con áreas de isquemia venosa
en una TVCA. El término "infarto venoso" es incorrecto ya que no refleja el carácter
reversible de la lesión.
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Fig. 14: Isquemia venosa. Difusión (B1000). Áreas córtico-subcorticales y para
ventriculares derechas (estrellas azules) con restricción a la difusión, indicando áreas
de isquemia venosa en una TCVA.
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Fig. 15: Signos de recanalización. Rm venográfica con contraste, reconstrucción MIP.
Numerosas colaterales venosas témporo-occipitales derechas (estrella azul) en una
TVCA crónica. NOTA: mismo paciente que en la figura 7.
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Conclusiones
La trombosis venosa cortical aislada (TVCA) es una entidad que requiere de los
métodos de imagen para su pronto diagnóstico y por lo tanto, tratamiento.
Aunque el estudio mediante tomografía computarizada (Tc) sigue siendo hoy día, por lo
general, el primer método diagnóstico; la resonancia magnética (RM) es el examen de
elección en esta patología, por lo que el conocimientos de sus hallazgos radiológicos
es esencial; siendo la secuencia T2 eco de gradiente (T2*) especialmente útil para el
diagnóstico en la fase aguda, debido al artefacto de susceptibilidad magnética de los
productos de degradación de la hemoglobina presentes en el trombo.
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