Preparación del sitio implantar: aumento horizontal del reborde

CAPÍTULO 10
Preparación del sitio implantar: aumento
horizontal del reborde utilizando
aloinjerto particulado y los principios de la
regeneración ósea guiada
Robert A. Levine, DDS
Historia de la terapia regenerativa
predecible
El abordaje en equipo para restauraciones
de implantes orientadas protésicamente
La terapia periodontal regenerativa cambió el arte
quirúrgico periodontal predominantemente sustractivo
por uno que ofrece procedimientos previsibles aditivos/
reconstructivos para recuperar el periodonto perdido.
Los estudios iniciales realizados por Nyman, Karring, y
otros (Nyman, 1991; Nyman et al., 1980) utilizando
membranas, demostraron el principio de la regeneración;
mediante el bloqueo de los tejidos epiteliales, conjuntivos
y óseos, que afectan negativamente a la regeneración
periodontal, esta técnica estimula el tejido, el cual puede
regenerar el periodonto (ligamento periodontal) de
manera predecible. Este concepto biológico se dio a
conocer como regeneración tisular guiada (GTR) debido a
que el ligamento periodontal es “guiado” hacia el defecto
óseo a medida que se bloquean los demás tejidos para que
no entren en competencia. Después de su introducción, la
GTR rápidamente se convirtió en una técnica revolucionaria
en la terapia periodontal, y su evidente necesidad en la
cirugía de implantes se hizo visible en el tratamiento de
los defectos óseos residuales, en los procedimientos de
colocación inmediata del implante en alvéolos de dientes
recién extraídos y en el tratamiento de defectos de
fenestración y dehiscencias. Dado que el hueso es el tejido
aislado necesario para regenerar el defecto, la regeneración
ósea guiada (GBR) diferenció el procedimiento de aquel
que trata los dientes (GTR) (Buser et al., 1993, 1995; Linde
et al., 1993; Sandberg et al., 1993). El principio de la GBR
también emplea una barrera física o membrana biológica
para crear un ambiente adecuado protegido de la invasión
de células competidoras, menos diferenciadas y altamente
proliferativas de tejidos conectivos y epiteliales vecinos,
promoviendo así un microambiente celular y molecular
favorable para la regeneración del tejido óseo perdido
(Nyman et al., 1980).
La extracción quirúrgica de dientes puede resultar en la
pérdida de la tabla ósea vestibular. Esto puede ocurrir
cuando no se tienen en cuenta los cuidados necesarios
para la preservación de esta delgada pared alveolar y por
tanto se fracasa en proporcionar una cirugía meticulosa y
mínimamente traumática (Johnson, 1993, 1969; Lam, 1960;
Nevins et al., 2006; Schoop et al., 2003). Se han desarrollado
técnicas de preservación del alveolo que utilizan
numerosos métodos para preservar el reborde de futuros
implantes o procedimientos restauradores estéticos. Es lo
más ideal en el momento de la extracción de un diente
cuando aún están presentes las cuatro paredes alveolares.
La GBR protegida por una membrana (injerto óseo con
una membrana apropiada) se realiza ya que el clínico no
puede anticipar qué sitio va a perder dicha delicada tabla
de hueso después de la extracción (Fioellini et al., 2005;
Iasella et al., 2003) (Figuras. 10.1-10.11). Sin embargo, nos
encontramos aún muchos sitios de extracción a largo y
corto plazo; estos sitios pueden carecer de hueso en una
forma horizontal, y en muchos casos en ambas dimensiones,
tanto horizontal como vertical. Cuando ocurre tal situación,
la colocación del implante puede ser imposible o
protésicamente desfavorable cuando se utiliza hueso
disponible que está demasiado lejos apical o lingualmente.
Esto es lo más difícil en la zona estética de los maxilares
en un paciente con una línea labial alta. Esto puede resultar
en dificultades estéticas, funcionales, o fonéticas para el
paciente junto con algunos retos protésicos que deberán
ser corregidos por el odontólogo restaurador.
Los principios para la colocación de un implante protésicamente orientado no pueden ser subestimados. El
“abordaje en equipo”, que involucra a miembros bien
documentados del equipo (es decir, cirujano, odontólogo
restaurador, técnico de laboratorio, paciente, y el higienista
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180 Desarrollo del sitio implantar
Fig. 10.4 Regenaform® congelado retirado del baño de agua en calor continuo en preparación para ser moldeado en su lugar.
Fig. 10.1 Radiografía periapical preoperatoria de la zona del diente #3. El
paciente es un hombre de 58 años, saludable, no posee el hábito de fumar. Se
siguió el trayecto de una fístula vestibular utilizando gutapercha, la cual se
extendió hasta el ápice de la raíz mesio-bucal (MB) del diente #3. Se sospechaba de una fractura radicular vertical.
Fig. 10.2 El colgajo de acceso revela una fractura radicular vertical del diente
#3 que se extiende desde mesiobucal (MB) hasta el ápice. Los hábitos parafuncionales, muy probablemente, contribuyeron a que esto sucediera.
Fig. 10.5 Regenaform® vaciado y moldeado en los defectos #2 (periodonto)
y #3 (alveolo).
Fig. 10.3 Un desbridamiento minucioso del tejido de granulación y la preparación radicular del diente #2 revela una pérdida significativa del nivel de inserción
a lo largo de la raíz mesio-bucal (MB) del mismo diente. Dicho diente fue tratado
con GTR (modificación radicular con ácido etilendiaminotetracético neutro
[EDTA] seguido por GEM-21® [Osteohealth, Shirley, NY] y Regenaform®). El
alveolo del diente #3 se trató con Regenaform y con una membrana de Teflón
para GBR, que también cubrió el defecto MB del #2.
Fig. 10.6 Membrana de PTFE (TefGen-FD [Lifecore Biomedical, Chaska, MN]:
PTFE 100% puro) en su lugar después de ser modificada con una tijera, cubriendo
el defecto alveolar buco-lingual en el sitio #3. El injerto óseo del sitio #2 también
se protegió con la misma membrana de PTFE. La membrana de PTFE de alta
densidad es muy flexible y adaptable a los contornos óseos del alveolo remanente. Un injerto pediculado palatino se encuentra en posición para cubrir la
membrana después del cierre.
CAPÍTULO 10
Preparación del sitio implantar: aumento horizontal del reborde y principios de la regeneración ósea guiada 181
Fig. 10.7 El cierre primario de los tejidos blandos se alcanzó parcialmente
con la ayuda de incisiones de descarga en el periostio del colgajo vestibular
y la ayuda del colgajo pediculado palatino; se utilizaron suturas de PTFE 4-0
y sintéticas reabsorbibles 6-0 (Vicryl®) para el cierre. La membrana se retiró
fácilmente en una sola pieza a las 4 semanas sin necesidad de anestesia.
Fig. 10.8 Nueve meses después de la GBR (día de la cirugía del implante).
Se realizaron incisiones de preservación de la papila en mesial y distal para
evitar cualquier pérdida adicional de inserción interproximal. La cicatrización
completa fue observada periodontalmente asociada con el defecto óseo
mesial y vestibular del diente #2. Las profundidades del sondaje estaban
dentro de 3 mm a lo largo de los aspectos vestibular y mesial del diente #2,
sin presencia de sangrado al sondaje. Se observó una excelente cicatrización
del alveolo correspondiente al diente #3. El núcleo del hueso trepanado fue
tomado del sitio de la osteotomía y fue enviado para análisis histológico. Se
observó una calidad ósea tipo 2-3.
dental), es fundamental para el éxito de la restauración
a largo plazo (Levine y Horowitz, 2007; Spear, 2005). El
análisis preoperatorio (Buser et al., 2004; Jaffin, 2007;
Levine, 2007) incluye un examen médico completo,
odontológico, el cumplimiento del paciente y la historia
de tabaquismo social, una examinación clínica periodontal, oclusal y radiográfica detallada (examen de rayos X
de boca completa o panorex) (Figura. 10.12) junto con un
análisis en profundidad del sitio receptor del implante,
incluyendo el ancho mesiodistal y la disponibilidad ósea
bucolingual. La estimación de la distancia interoclusal y
del arco opuesto correspondiente es necesaria para
evaluar la posible supraerupción de los dientes y los
tratamientos protésicos, quirúrgicos periodontales, y
Fig. 10.9 Informe histológico. La sección muestra una buena conectividad y
nuevo hueso vital unido al aloinjerto. El centro de la muestra mostró un 52%
de hueso con un 80% vital y un 20% no vital (residuo del aloinjerto de hueso
liofilizado mineralizado [FDBA] y DFDBA). (Los autores desean expresar su
agradecimiento al Dr. Michael Rohrer y al Sr. Hari S. Prasad Principal
Investigador Científico en el Laboratorio de Investigación de tejidos duros en
la Universidad de Minnesota, Escuela de Odontología, por el procesamiento
histológico sin descalcificar y el análisis de las muestras óseas recuperadas.)
Fig. 10.10 Colocación del implante orientado protésicamente en el sitio del
diente #3. Un implante de diámetro amplio (Straumann® Wide Neck 4.8 × 12
mm SLActive® [Straumann, Andover, MA]) fue colocado después de realizar el
festoneado del hueso para reducir el reborde a la altura adecuada con el fin
de posicionar el implante en la posición vertical apropiada para obtener un
perfil de emergencia natural. La guía quirúrgica anatómicamente exacta ayuda
en la colocación tridimensional.
endodónticos adicionales que pueden ser necesarios
para corregir el problema asegurando al mismo tiempo
un plano de oclusión mandibular adecuado después de
la restauración.
Las fotografías digitales intra y extraorales, además de
los modelos diagnósticos, son necesarios para evaluar
correctamente la línea labial del paciente (para casos en
la zona estética), el espacio interoclusal y la oclusión.
Incluso después de completar todos los exámenes diagnósticos antes mencionados, el cirujano podría aún recomendar una de tomografía computarizada de haz cónico
182 Desarrollo del sitio implantar
(a)
(b)
Fig. 10.11 10.11 (a) Corona definitiva en el #3 donde se observan tejidos
blandos clínicamente sanos alrededor tanto del diente #2 como del implante
en el espacio del #3. b) Radiografía periapical final que muestra una excelente
cicatrización ósea alrededor de ambos #2 y #3 y ajuste protésico en el #3.
(CBCT) formateada utilizando una plantilla radiográfica
para visualizar en tres dimensiones el sitio(s) potencial
del implante (Figuras. 10.13 y 10.14). Si se carece de un
nivel óseo alveolar apropiado en la dimensión horizontal
para la correcta colocación del implante en tres dimensiones (3D), entonces se debería discutir con el paciente
las siguientes opciones protésicas:
1. No continuar con la terapia de implantes; un plan
alternativo sería no hacer nada, una corona fija
convencional y puentes protésicos o la fabricación
de una prótesis parcial removible.
2. Colocar el implante en una posición protésica poco
favorable. Sin embargo, esto puede llevar a comprometer el resultado, con la posible necesidad de
remover quirúrgicamente el implante debido a la
imposibilidad de restaurar la posición protésica. La
posición protésica comprometedora podría, como
consecuencia, dar un resultado estético o fonético
indeseable u ocasionar incomodidad posterior al
tratamiento.
3. Tratar de reconstruir o aumentar la zona para permitir la adecuada colocación en 3D. Las pautas
para la colocación mesiodistal, bucolingual y apicocoronal ayudarán al cirujano a lograr la posición
correcta con el uso de una guía quirúrgica anatómicamente exacta (Buser et al., 2004; Jaffin, 2007;
Levine, 2007).
Pautas para el aumento horizontal del
reborde: diagnóstico del sitio
Cuando se planea realizar un procedimiento de aumento
horizontal del reborde, el clínico debe tener en cuenta el
volumen de hueso residual necesario para permitir el
correcto posicionamiento del implante, la densidad ósea
necesaria para lograr la estabilidad primaria del implante,
y la morfología del defecto óseo perimplantario (von Arx
y Buser, 2006). El biotipo gingival y el nivel de la linea
labial son factores adicionales para evaluar la zona estética
(Buser et al., 2004; Levine, 2007; von Arx y Buser, 2006).
Sitios comunes para el aumento
horizontal del reborde
Fig. 10.12 Radiografía panorámica prequirúrgica de la zona edéntula inferior
derecha. El paciente es una mujer saludable, no fumadora, de 40 años de edad.
Recientemente se completó la reconstrucción posterior del maxilar. (Prótesis:
Dr. Zola Makrauer, Huntingdon Valley, PA.)
El sextante maxilar anterior requiere regularmente un
aumento horizontal del reborde. Esta área se encuentra
frecuentemente involucrada en lesiones traumáticas
debido a su delgada tabla ósea vestibular, que la predispone. Como resultado, existe una pérdida total o parcial
de dicho contorno óseo delgado, creando una deformidad o concavidad vestibular tras la cicatrización. Otras
causas incluyen los fracasos endodónticos o la enfermedad periodontal avanzada, la extracción traumática de
un diente que puede resultar en un diente no restaurable