sol·licitud de domiciliació de tributs i altres ingressos de caràcter

ÚS INTERN / USO INTERNO
NO ESCRIGUEU EN ESTA ZONA
NO ESCRIBA EN ESTA ZONA
(*)Les dades facilitades per vosté
en este formulari passaran a
formar
part
dels
fitxers
automatitzats
propietat
de
l'Ajuntament
de
València i
podran ser utilitzades pel titular
del fitxer per a l'exercici de les
funcions pròpies en l'àmbit de les
seues competències.
De
conformitat amb la Llei Orgànica
15/1999, de Proteccio de Dades
de Caràcter Personal, vosté
podrà exercitar els drets d'accés,
rectificació,
cancel.lació
i
oposició mitjançant instància
presentada davant el Registre
Gral. d'Entrada de l'Ajuntament
de València.
Pot imprimir este format de formulari i omplir-lo a mà o
també ho pot fer directament sobre el document. Si tria la
segona opció, les dades introduïdes no es podran guardar,
per la qual cosa cal imprimir-lo només completar-lo
Puede imprimir este formato de formulario y rellenarlo a
mano o puede cumplimentarlo directamente sobre este
documento. Si elige la segunda opción, los datos que
introduzca no se podrán guardar, debe imprimirlo nada
más completarlo.
Los datos facilitados por Ud. en
este formulario pasarán a formar
parte
de
los
ficheros
automatizados propiedad del
Ayuntamiento de Valencia y
podrán ser utilizados por el
titular del fichero para el ejercicio
de las funciones propias en el
ámbito de sus competencias. De
conformidad con la Ley Orgánica
15/1999, de Protección de Datos
de Carácter Personal, Ud. podrá
ejercitar los derechos de acceso,
rectificación,
cancelación y
oposición mediante instancia
presentada ante el Registro
Gral.
de
Entrada
del
Ayuntamiento de Valencia.
Este format de formulari està en triple versió, has d'omplir la
primera pàgina i les altres s'ompliran automàticament
Este formato de formulario está por triplicado, debes rellenar
DE automáticamente
VALENCIA
la primera página y lasAJUNTAMENT
demás se rellenarán
SOL·LICITUD DE DOMICILIACIÓ DE TRIBUTS I ALTRES INGRESSOS DE CARÀCTER PERIÒDIC
SOLICITUD DE DOMICILIACIÓN DE TRIBUTOS Y OTROS INGRESOS DE CARÁCTER PERIÓDICO
DADES PERSONALS / DATOS PERSONALES
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
☎:
DNI / NIF
FAX:
EXEMPLAR PER A LA ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
Com a (interessat-ada, en representació de…) / En calidad de (interesado-a, en representación de…)
Domicili / Dirección
Localitat/ Localidad
C. Postal
DADES DEL REBUT / DATOS DEL RECIBO
(Només una instància per cada rebut que es vol domiciliar / Solamente una instancia por cada recibo a domiciliar)
Ref. Núm.
Subjecte passiu / Sujeto pasivo:
Concepte d'ingrés / Concepto de ingreso:
Fet contributiu / Hecho contributivo:
DADES BANCÀRIES / DATOS BANCARIOS
Entitat / Entidad:
Codi / Código
Sucursal:
Codi / Código
Núm compte / cuenta:
Dígit control / Digito control:
Titular:
Núm compte / cuenta:
NIF:
SIGNATURA DE LA PERSONA TITULAR DEL COMPTE / FIRMA DE LA PERSONA TITULAR DE LA CUENTA
No oblide la persona titular del compe signar ací abans de presentar el document a qualsevol registre
No olvide la persona titular de la cuenta firmar aquí antes de presentar el documento en cualquier registro
SOL·LICITUD / SOLICITUD
Se sol·licita la domiciliació del rebut referenciat en el
compte bancari més amunt esmentat, per a la qual cosa fa la
present sol·licitud –la data de la qual figura dins el segell del
Registre General d'Entrada– amb una antelació mínima de
dos mesos a la data de començament del termini de
pagament voluntari del rebut al qual fa referència.
La present ordre de domiciliació tindrà validesa per temps
indefinit, mentre no siga anul·lada per la persona interessada,
rebutjada per l'entitat de crèdit o hi haja modificació del nom
del titular de la quota de què es tracta.
La present sol·licitud es complimentarà per triplicat i una
de les còpies caldrà lliurar-la a l'entitat de crèdit.
Se solicita la domiciliación del recibo reseñado en la cuenta aperturada en la Entidad de Crédito que asimismo se detalla, formulando la presente solicitud –según consta en la
fecha del sello del Registro General de Entrada– con al menos dos meses de antelación a la fecha de inicio del plazo de
pago voluntario del recibo a que se refiere.
La presente orden de domiciliación tendrá validez por
tiempo indefinido, en tanto no sea anulada por la persona
interesada, rechazada por la entidad de crédito o se modifique el nombre del titular de la cuota de que se trata.
La presente solicitud se cumplimentará por triplicado, con
entrega de una de las copias a la entidad de crédito.
València ............................................................................
SIGNATURA PERSONA SOL·LICITANT
FIRMA PERSONA SOLICITANTE
No oblide signar ací abans de
presentar el document a qualsevol
registre
No olvide firmar aquí antes de
presentar el documento en
cualquier registro
DOCUMENTS QUE S'ADJUNTEN / DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑAN
S'hi adjunta fotocòpia del rebut objecte de la domiciliació, segons li ha estat requerit per l'Administració Municipal.
Se acompaña fotocopia del recibo cuya domiciliación se solicita, según se le ha requerido por la Administración Municipal.
A L'ALCALDESSA DE L'AJUNTAMENT DE VALÈNCIA
31.47-265
Esborrar/Borrar
Imprimir
ÚS INTERN / USO INTERNO
NO ESCRIGUEU EN ESTA ZONA
NO ESCRIBA EN ESTA ZONA
(*)Les dades facilitades per vosté
en este formulari passaran a
formar
part
dels
fitxers
automatitzats
propietat
de
l'Ajuntament
de
València i
podran ser utilitzades pel titular
del fitxer per a l'exercici de les
funcions pròpies en l'àmbit de les
seues competències.
De
conformitat amb la Llei Orgànica
15/1999, de Proteccio de Dades
de Caràcter Personal, vosté
podrà exercitar els drets d'accés,
rectificació,
cancel.lació
i
oposició mitjançant instància
presentada davant el Registre
Gral. d'Entrada de l'Ajuntament
de València.
Los datos facilitados por Ud. en
este formulario pasarán a formar
parte
de
los
ficheros
automatizados propiedad del
Ayuntamiento de Valencia y
podrán ser utilizados por el
titular del fichero para el ejercicio
de las funciones propias en el
ámbito de sus competencias. De
conformidad con la Ley Orgánica
15/1999, de Protección de Datos
de Carácter Personal, Ud. podrá
ejercitar los derechos de acceso,
rectificación,
cancelación y
oposición mediante instancia
presentada ante el Registro
Gral.
de
Entrada
del
Ayuntamiento de Valencia.
AJUNTAMENT DE VALENCIA
SOL·LICITUD DE DOMICILIACIÓ DE TRIBUTS I ALTRES INGRESSOS DE CARÀCTER PERIÒDIC
SOLICITUD DE DOMICILIACIÓN DE TRIBUTOS Y OTROS INGRESOS DE CARÁCTER PERIÓDICO
DADES PERSONALS / DATOS PERSONALES
EXEMPLAR PER A L'ENTITAT DE DEPÒSIT / EJEMPLAR PARA LA ENTIDAD DE DEPÓSITO
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
☎:
DNI / NIF
FAX:
Com a (interessat-ada, en representació de…) / En calidad de (interesado-a, en representación de…)
Domicili / Dirección
Localitat/ Localidad
C. Postal
DADES DEL REBUT / DATOS DEL RECIBO
(Només una instància per cada rebut que es vol domiciliar / Solamente una instancia por cada recibo a domiciliar)
Ref. Núm.
Subjecte passiu / Sujeto pasivo:
Concepte d'ingrés / Concepto de ingreso:
Fet contributiu / Hecho contributivo:
DADES BANCÀRIES / DATOS BANCARIOS
Entitat / Entidad:
Codi / Código
Sucursal:
Codi / Código
Núm compte / cuenta:
Dígit control / Digito control:
Titular:
Núm compte / cuenta:
NIF:
SIGNATURA DE LA PERSONA TITULAR DEL COMPTE / FIRMA DE LA PERSONA TITULAR DE LA CUENTA
No oblide la persona titular del compe signar ací abans de presentar el document a qualsevol registre
No olvide la persona titular de la cuenta firmar aquí antes de presentar el documento en cualquier registro
SOL·LICITUD / SOLICITUD
Se sol·licita la domiciliació del rebut referenciat en el
compte bancari més amunt esmentat, per a la qual cosa fa la
present sol·licitud –la data de la qual figura dins el segell del
Registre General d'Entrada– amb una antelació mínima de
dos mesos a la data de començament del termini de
pagament voluntari del rebut al qual fa referència.
La present ordre de domiciliació tindrà validesa per temps
indefinit, mentre no siga anul·lada per la persona interessada,
rebutjada per l'entitat de crèdit o hi haja modificació del nom
del titular de la quota de què es tracta.
La present sol·licitud es complimentarà per triplicat i una
de les còpies caldrà lliurar-la a l'entitat de crèdit.
Se solicita la domiciliación del recibo reseñado en la cuenta aperturada en la Entidad de Crédito que asimismo se detalla, formulando la presente solicitud –según consta en la
fecha del sello del Registro General de Entrada– con al menos dos meses de antelación a la fecha de inicio del plazo de
pago voluntario del recibo a que se refiere.
La presente orden de domiciliación tendrá validez por
tiempo indefinido, en tanto no sea anulada por la persona
interesada, rechazada por la entidad de crédito o se modifique el nombre del titular de la cuota de que se trata.
La presente solicitud se cumplimentará por triplicado, con
entrega de una de las copias a la entidad de crédito.
DOCUMENTS QUE S'ADJUNTEN / DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑAN
S'hi adjunta fotocòpia del rebut objecte de la domiciliació, segons li ha estat requerit per l'Administració Municipal.
Se acompaña fotocopia del recibo cuya domiciliación se solicita, según se le ha requerido por la Administración Municipal.
A L'ALCALDESSA DE L'AJUNTAMENT DE VALÈNCIA
31.47-265
València ............................................................................
SIGNATURA PERSONA SOL·LICITANT
FIRMA PERSONA SOLICITANTE
No oblide signar ací abans de
presentar el document a qualsevol
registre
No olvide firmar aquí antes de
presentar el documento en
cualquier registro
ÚS INTERN / USO INTERNO
NO ESCRIGUEU EN ESTA ZONA
NO ESCRIBA EN ESTA ZONA
(*)Les dades facilitades per vosté
en este formulari passaran a
formar
part
dels
fitxers
automatitzats
propietat
de
l'Ajuntament
de
València i
podran ser utilitzades pel titular
del fitxer per a l'exercici de les
funcions pròpies en l'àmbit de les
seues competències.
De
conformitat amb la Llei Orgànica
15/1999, de Proteccio de Dades
de Caràcter Personal, vosté
podrà exercitar els drets d'accés,
rectificació,
cancel.lació
i
oposició mitjançant instància
presentada davant el Registre
Gral. d'Entrada de l'Ajuntament
de València.
Los datos facilitados por Ud. en
este formulario pasarán a formar
parte
de
los
ficheros
automatizados propiedad del
Ayuntamiento de Valencia y
podrán ser utilizados por el
titular del fichero para el ejercicio
de las funciones propias en el
ámbito de sus competencias. De
conformidad con la Ley Orgánica
15/1999, de Protección de Datos
de Carácter Personal, Ud. podrá
ejercitar los derechos de acceso,
rectificación,
cancelación y
oposición mediante instancia
presentada ante el Registro
Gral.
de
Entrada
del
Ayuntamiento de Valencia.
AJUNTAMENT DE VALENCIA
SOL·LICITUD DE DOMICILIACIÓ DE TRIBUTS I ALTRES INGRESSOS DE CARÀCTER PERIÒDIC
SOLICITUD DE DOMICILIACIÓN DE TRIBUTOS Y OTROS INGRESOS DE CARÁCTER PERIÓDICO
DADES PERSONALS / DATOS PERSONALES
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
☎:
DNI / NIF
FAX:
EXEMPLAR PER A L'INTERESSAT/ADA / EJEMPLAR PARA EL/LA INTERESADO/A
Com a (interessat-ada, en representació de…) / En calidad de (interesado-a, en representación de…)
Domicili / Dirección
Localitat/ Localidad
C. Postal
DADES DEL REBUT / DATOS DEL RECIBO
(Només una instància per cada rebut que es vol domiciliar / Solamente una instancia por cada recibo a domiciliar)
Ref. Núm.
Subjecte passiu / Sujeto pasivo:
Concepte d'ingrés / Concepto de ingreso:
Fet contributiu / Hecho contributivo:
DADES BANCÀRIES / DATOS BANCARIOS
Entitat / Entidad:
Codi / Código
Sucursal:
Codi / Código
Núm compte / cuenta:
Dígit control / Digito control:
Titular:
Núm compte / cuenta:
NIF:
SIGNATURA DE LA PERSONA TITULAR DEL COMPTE / FIRMA DE LA PERSONA TITULAR DE LA CUENTA
No oblide la persona titular del compe signar ací abans de presentar el document a qualsevol registre
No olvide la persona titular de la cuenta firmar aquí antes de presentar el documento en cualquier registro
SOL·LICITUD / SOLICITUD
Se sol·licita la domiciliació del rebut referenciat en el
compte bancari més amunt esmentat, per a la qual cosa fa la
present sol·licitud –la data de la qual figura dins el segell del
Registre General d'Entrada– amb una antelació mínima de
dos mesos a la data de començament del termini de
pagament voluntari del rebut al qual fa referència.
La present ordre de domiciliació tindrà validesa per temps
indefinit, mentre no siga anul·lada per la persona interessada,
rebutjada per l'entitat de crèdit o hi haja modificació del nom
del titular de la quota de què es tracta.
La present sol·licitud es complimentarà per triplicat i una
de les còpies caldrà lliurar-la a l'entitat de crèdit.
Se solicita la domiciliación del recibo reseñado en la cuenta aperturada en la Entidad de Crédito que asimismo se detalla, formulando la presente solicitud –según consta en la
fecha del sello del Registro General de Entrada– con al menos dos meses de antelación a la fecha de inicio del plazo de
pago voluntario del recibo a que se refiere.
La presente orden de domiciliación tendrá validez por
tiempo indefinido, en tanto no sea anulada por la persona
interesada, rechazada por la entidad de crédito o se modifique el nombre del titular de la cuota de que se trata.
La presente solicitud se cumplimentará por triplicado, con
entrega de una de las copias a la entidad de crédito.
València ............................................................................
SIGNATURA PERSONA SOL·LICITANT
FIRMA PERSONA SOLICITANTE
No oblide signar ací abans de
presentar el document a qualsevol
registre
No olvide firmar aquí antes de
presentar el documento en
cualquier registro
DOCUMENTS QUE S'ADJUNTEN / DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑAN
S'hi adjunta fotocòpia del rebut objecte de la domiciliació, segons li ha estat requerit per l'Administració Municipal.
Se acompaña fotocopia del recibo cuya domiciliación se solicita, según se le ha requerido por la Administración Municipal.
A L'ALCALDESSA DE L'AJUNTAMENT DE VALÈNCIA
31.47-265
Esborrar/Borrar
Imprimir