prolapso de un polipo fibromatoso de vejiga, por la uretra

evisfa
d e
Jlrgentina
369
H j r o l c g í a
R. D E S U R R A CANARD,
JORGE SAN MIGUEL y
J. M. LASCANO GONZALEZ
PROLAPSO D E UN POLIPO FIBROMATOSO
DE
VEJIGA,
POR
LA
URETRA
"P
al seno de esta Sociedad, una observación más
de urología de urgencia, agregando la narración del postoperatorio tardío, pues juzgamos que éste motiva comentarios de
interés.
El accidente que llevó esta enferma a la sala de guardia del
hospital, es poco frecuente, y la índole anátomo-patológíca de la
afección causal, entra dentro de los porcentajes bajos en materia de
tumores de vejiga.
La historia clínica del caso que relatamos, se divide en dos
partes: la primera refiérese al accidente agudo, y la segunda concierne al aparato urinario superior.
RESENTAMOS
La señora F . B. de S., de 6 2 años, u r u g u a y a , ingresa en el Servicio de G u a r dia del H o s p i t a l
R a m o s M e j i a , el día
13 de j u n i o de
1 9 3 7, y refiere que la
víspera, d u r a n t e una micción, siente que algo sale de la vejiga, en f o r m a brusca,
percibiendo, con la exploración táctil, que a nivel de la v u l v a hay u n a e n t u m e s cencia, que n o logra reducir con m a n i o b r a s digitales. D a c o m o antecedentes,
desde hace seis u ocho meses s u f r e perturbaciones
polaqiuria,
diurna
y n o c t u r n a , y d i f i c u l t a d para
miccionales, que consisten
retener la micción,
sin
que
en
existir
incontinencia franca. Agrega la paciente, que en varias o p o r t u n i d a d e s , desde hace
dos meses, ha tenido la sensación, al orinar, " q u e algo quería salir de su v e j i g a " ;
pero que " . . . al sentarse o al ejercer presión con la m a n o en la v u l v a , esa sensación desaparecía". N o agrega antecedentes u r i n a r i o s de otra
naturaleza.
Al examen se c o m p r u e b a : anciana en b u e n estado de n u t r i c i ó n .
en posición ginecológica,
verifícase que la v u l v a , en su totalidad,
Observada
está
ocupada
p o r u n t u m o r del t a m a ñ o de u n a m a n d a r i n a , de f o r m a redondeada, de color r o j o vinoso, de superficie lisa, con a l g u n o s flecos de esfacelo. Separados los grandes y
pequeños labios, se ve que el t u m o r sale p o r el meato uretral, y que la p o r c i ó n
i n t r a u r e t r a l es peduncülada, siendo su d i m e n s i ó n comparable al grosor del dedo
í'fíevisía
A^rgenUna
0
^
370
índice. El m e a t o uretral y la uretra, m u y dilatados, permiten la i n t r o d u c c i ó n
dos dedos. Pierde orina en f o r m a
de
continuada.
A p r o v e c h a n d o la distensión uretral, se hace u n a e x p l o r a c i ó n táctil del cuello
de la vejiga, siguiendo el p e d ú n c u l o y, en la cara p o s t e r i o r de la vejiga, se l o -
F i g u r a N"? 1
caliza
el
sitio
de
implantación
del
mismo.
No
sangra.
El
resto
del
examen
clínico es negativo.
Antes
de intervenir
quirúrgicamente
a la
f o t o g r á f i c a s que m u e s t r a n las f i g u r a s N o s .
Operación.
—
Anestesia
e p i d u r a l con
enferma,
1, 2 y
60
se obtienen
las
placas
3.
c. c. de n o v o c a í n a .
Se busca el
t u m o r y, c u a n d o se lo tiene a la vista, se ejerce tracción sobre él para e x t e r i o r i zar la m a y o r p o r c i ó n posible del p e d ú n c u l o . Se liga la base de éste con u n catgut
Crv
evista
J
J^rgentina
'
-
37,
fuerte y se hace su sección con tijera. Colócase
-
una sonda de Pezzer y se lava
la vejiga con suero.
A
partir
del
día
siguiente,
efectúanse
curaciones
vesicales
con
nitrato
de
plata al 1
Figura
Excelente
post o p e r a t o r i o ;
N"
2.
al octavo día se retira la sonda
A los diez días practicase una endoscopía
Buerger) . O r i n a :
algo
opalescente:
capacidad
de control
vesical:
(con
vesical.
instrumento
satisfactoria;
sical: sana, con algunas c o l u m n a s en su cara p o s t e r i o r ; m e a t o ureteral
ligeramente
edematoso,
con
peristáltica
excelente.
Eyacula
orina
mucosa
de
ve-
izquierdo:
límpida.
A
ni-
vel del sitio correspondiente al orificio ureteral derecho, existe u n a superficie re-
J^rgentina
roloaia—
_
372
d o n d e a d a . del t a m a ñ o de una lenteja grande, de color blanco, que recuerda,
su aspecto, el t e j i d o esfacelado; sus bordes salientes están desprendidos y
dos p o r una z o n a de mucosa
por
rodea-
vesical, a cuyo nivel las lesiones i n f l a m a t o r i a s a d -
quieren el m á x i m o de intensidad. E n el centro de esa z o n a —
sitio probable de
• m
F i g u r a N- 3
i m p l a n t a c i ó n del t u m o r — existe un orificio pequeño, que se s u p o n e sea el meato
ureteral, pero n o se consigue d i s t i n g u i r a través de él la emisión de orina y carece de m o v i m i e n t o s
peristálticos.
El
cuello vesical
está d e f o r m a d o
por
edema.
Se c o n t i n u a r o n las curaciones vesicales. Al mes se repite la endoscopía y se
c o m p r u e b a : o r i n a algo t u r b i a : capacidad excelente: edema de cuello. Sobre la vertiente externa del orificio ureteral derecho, obsérvase una pequeña superficie micro-
lenticular,
de color
blancuzco,
t u m o r a l ) ; el meato
está
resto de la
modificado
escara
en t u
(por
aspecto
ligadura
del
morfológico;
pedúnculo
recuerda
una
cicatriz estrellada, limitada p o r el orificio meático, en f o r m a de media l u n a . P a resia absoluta de los m o v i m i e n t o s
peristálticos.
Se pide una p i e l o g r a f í a para apreciar el g r a d o de constipación
existente.
(Película
Examen
renoureteral
extraviada) .
macroscópico.
—
El t u m o r tiene la f o r m a de u n elipsoide
irregu-
lar, algo a p l a n a d o , que mide 4 5 x 3 0 x 18 m m . después de la retracción deter-
Figura N9 4
T e j i d o m i o - f i b r o m a t o s o ligeramente i n f i l t r a d o p o r elementos leucocitarios, de la z o n a central del p ó l i p o . —
y eosina. A u m e n t o :
)48x
Coloración:
Hemalumbre
(Zeíss, O b j . apocr. IOX, H o m a l
I).
minada p o r su permanencia en f o r m o l . Es de consistencia f i r m e y compacta, c o m parable a la del caucho m a c i z o
superficie externa,
(la pieza llegó a nuestras m a n o s ya f i j a d a ) . La
de color gris-rosado sucio,
es ligeramente m a m e l o n a d a
y
ru-
gosa; algunos surcos, p o c o p r o f u n d o s , esbozan una l o b u l a c i ó n . La z o n a de i m plantación del pedículo se halla sobre una de las caras más amplias de la f o r mación y tiene 8 a 9 m m . de d i á m e t r o .
Las secciones c o m p r u e b a n la estructura compacta del t u m o r y p e r m i t e n apreciar la disposición fasciculada de los elementos que lo c o n s t i t u y e n ; en la periferia
existe una capa de espesor irregular que oscila alrededor de los 8 m m . ,
vascularizada.
ricamente
Examen
microscópico.
—
El
t a n t o las z o n a s superficiales c o m o
encuentra
más p u r a
se observan
vasos s a n g u í n e o s
(b).
histológica
musculares
lisos
La
colágena
trama
levemente i n f i l t r a d a p o r leucocitos
uno
se a p r o x i m a
a la
se h i z o
en cortes que
(c )
superficie
primitiva
(Fig.
Esta
libre,
1,
a)
del t u m o r ;
diversamente
intersticial
es p o c o
densa
el
exudado
Coloración:
nivel
y
y se halla
que
fibrii^o-leucocitario
1
Periferia del t u m o r con la delgada costra f i b r i n o - l e u c o c i t a r i a
—
a su
orientados
i n f i l t r a c i ó n a u m e n t a a medida
donde
Figura N"
ficial.
comprenden
las p r o f u n d a s . Es en estas ú l t i m a s d o n d e se
la disposición
fascículos
estudio
Hemalumbre
y
eosina.
Aumento:
super135x
(Zeiss. O b j . a p o c r . l O x , H o m a l I)
constituye
una
delgada
m u e s t r a n edematosos
costra
(e)
2, d ) :
(Fig.
por
d e b a j o de ella los t e j i d o s
se
y ricamente vascularizados. D e trecho en trecho se o b -
servan. a p e q u e ñ a distancia de la superficie e incluidas en p l e n o t e j i d o
tumoral,
modificado
de
tipo
3)
que
por
la
reacción
vesical más o menos alterada
sirven
de
testimonio
Diagnóstico.
—
inflamatoria
acerca, del
Pólipo
periférica,
islotes
de
mucosa
p o r los m i s m o s agentes i r r i t a t i v o s
primitivo
asiento
mio-fibromatoso
del
vesical
(Fig.
pólipo.
con
lesiones
inflamatorias
crónicas n o específicas en toda la periferia y sin signos de evolución
neoplásica
maligna.
Nuestra
ya p u b l i c a d a s
observación
coincide
desde el p u n t o
(si bien se diferencia
de vista
desde el p u n t o
patológico,
con
de vista h i s t o l ó g i c o ) .
las
En.
e f e c t o : el accidente ocurre en el sexo f e m e n i n o
ciente de edad a v a n z a d a ;
asienta
en
orificio
la
región
ureteral.
miccionales
por
y
y en p a -
el p e d ú n c u l o es l a r g o de v a r i o s c e n t í m e t r o s ;
trigonal
los
( b r e v e d a d de la u r e t r a )
(sitio
prodromos
irritación
del
de elección
del
de
accidente
infundíbulo
los
los
vesical,
fibromas),
constituyen
interrupción
el
tumor
próxima
al
perturbaciones
de
la
micción,
d e s a p a r i c i ó n parcial de los s í n t o m a s en el d e c ú b i t o o con m a n i o b r a s
de p r e s i ó n ,
de a b a j o a r r i b a . P o r ú l t i m o , h e c h o el p r o l a p s o c o m p l e t o , él se t o r n a
irreductible,
Figura N9
6.
R e s t o s de mucosa de t i p o vesical i n c l u i d o s en la periferia del
Coloración:
Hemalumbrc
y
eosina.
apocr.
por
un
hemiaria
La
(35
mecanismo
o
de i n g u r g i t a c i ó n ,
Aumento:
Homal
comparable
145x
(Zeiss,
Obj.
I)
en
parte
a una
estrangulación
hemorroidal.
segunda
días
10x,
tumor.
fase de la
historia
clínica,
refiérese
al
post-operatorio
tardío
después).
La e n f e r m a , dada de alta a los v e i n t i c i n c o días de su o p e r a c i ó n , c o n c u r r e al
C.
E . , diez días m á s
tarde,
s i e n d o su estado
general
bueno.
Manifiesta
o r i n a deposita en el f o n d o del recipiente g r a n c a n t i d a d de pus. ( ? )
u n p o c o de d o l o r en el f l a n c o derecho. U n
cesidad de repetidos e n j u a g u e s p a r a
congestiva:
trígono
con e d e m a :
el o r i f i c i o ureteral
imagen q u e en los e x á m e n e s a n t e r i o r e s ;
mucosa
izquierdo
la
y dice sentir
examen endoscópico muestra:
aclarar el m e d i o :
que
vesical
presenta
la ne-
ligeramente
la
misma
en la z o n a c o r r e s p o n d i e n t e al m e a t o
ure-
evisia
Argentina
de
=
aJrolo9ía
teral derecho,
hay
un
grueso g r u m o
de pus,
a t o n í a eyaculatoria de ese m e a t o es a b r o l u t a ;
que
dificulta
376
su localización;
la
pero c o m p r i m i e n d o el flanco dere-
cho se ve salir, a nivel de la z o n a correspondiente al orificio meático, p u s denso,
cremoso
excretor
gano
( c o m o de un
tubo
d e n t í f r i c o ) . La purulencia
renal derecho, se interpreta
constipado
(hidronefrosis).
existente en el
aparato
c o m o una infección sobrevenida en u n
Se logra
colocar
un
catéter
delgado,
ór-
que
se
deja en permanencia, l a v a n d o el r i ñ o n frecuentes veces p o r día, con suero fisiológico.
La paciente, febril
mida la retención
El
catéter,
(3 8 Vi")
a su reingreso, se hace apirética una vez repri-
renal.
que
ha
sido
bien
tolerado
durante
dos
semanas,
es
retirado;
pero la enferma sufre una elevación inmediata de t e m p e r a t u r a . Se la drena
nue-
v a m e n t e y se explora el r i ñ o n del lado izquierdo, con fines quirúrgicos.
U r e m i a : n o r m a l . Valores funcionales de la orina vesical
(lado s a n o ) :
nor-
males. P r u e b a de í n d i g o - c a r m í n : negativa para el riñon e n f e r m o ; de 3' 1 0 " para
el r i ñ o n sano
(izquierdo) .
Se interviene el día
Ombrédanne).
ción de u n
dículo:
18 de agosto,
con anestesia general
(éter, a p a r a t o
de
Incisión de Israel. R e c h a z a d o el peritoneo se procede a la libera-
riñon
ligadura
grande,
con perinefritis discreta;
del m i s m o sobre c l a m p ;
ligadura
"toilette"
laboriosa
y sección del uréter
del
pe-
dilatado
(del t a m a ñ o de u n dedo p u l g a r ) ; drenaje de la " l o g e " renal. Cierre de la pared
del m o d o h a b i t u a l ;
crin en la piel.
P o s t - o p e r a t o r i o excelente; se retiran, el drenaje al q u i n t o día, y los p u n t o s
al n o v e n o . E n
ningún
momento
ha h a b i d o
"shock";
curva t é r m i c a : ideal.
La
enferma es dada de alta a las tres semanas.
Seguida
la paciente hasta
la actualidad,
su
estado general es inmejorable,
sus orinas son l í m p i d a s y en la vejiga n o h a y recidiva.
Esta primera fase de la historia clínica, constituye un accidente
taro en materia de tumores de vejiga. Requiere para su producción
la existencia de un t u m o r pedunculado y que el pedúnculo sea lo
suficientemente largo como para permitirle encajarse en la uretra y
recorrer — en la mujer — los pocos centímetros de este órganoRevisando la bibliografía, no hemos encontrado sino dos observaciones semejantes a la nuestra. En una (publicación de O t t o w ) ,
se trataba de un papiloma pediculado de la vejiga, y en la otra (de
T r u c ) , era un míoma pediculado.
El examen anátomo-patológico de nuestro caso, reveló tratarse de un pólipo fíbromatoso, como lo demuestra el informe del
doctor J. M . Lascano González, que sigue;
377
Lo sucedido a nuestra enferma en la segunda fase de su historia clínica, es simplemente la infección de una vía excretora constipada, y su mecanismo pudo ser descendente o ascendente. Pero el
problema etiológíco de la constipación renoureteral derecha, nos
sugiere comentarios de interés. En efecto: cuatro mecanismos pueden dar razón de la dilatación hídronefrótíca: l 9 , una afección congénita; 2 9 , un proceso adquirido en la edad juvenil, cuyo mecanismo nos escapa; 3 o , la implantación del pólipo en la vecindad del
orificio ureteral, que ha perturbado la peristáltica, actuando como
obstáculo mecánico o como fenómeno inhibidor, y 4 9 , la distensión del árbol urinario es imputable al acto quirúrgico realizado
ligadura del pedúnculo t u m o r a l ) .
Comentar estos mecanismos equivale a discutir el problema de
la constipación renal, y ello estaría fuera de lugar. Pero sí tenemos
argumentos para descartar la relación de causa a efecto entre el accidente inicial y la intervención quirúrgica que le siguió. Expresado
ha sido que el primer post-operatorio fué excelente y que en ningún
momento la enferma aquejó molestia alguna capaz de hacer sospechar la interrupción de la peristáltica pieloureteral y, además, desde
la primera endoscopía se pudo observar la atonía absoluta de la vía
excretora renal derecha. Los dolores iniciales y la fiebre de retención, se manifestaron recién cuando la piuría adquirió marcada intensidad.