hemorragias incoercibles de la vejiga y de la prostata. ligadura de

H o s p i t a l R a w s o n . C á t e d r a de U r o l o g í a . S a l a X I I I
Jefe: Prof. Dr. A. B, T r a b n c c o .
HEMORRAGIAS INCOERCIBLES DE LA VEJIGA Y DE
LA PROSTATA. L I G A D U R A DE LAS ARTERIAS
HIPOGASTRIO AS
Por el Prof. Dr. A R M A N D O T R A B U C C O
y Dr. H O R A C I O A L F R E D O L E V A T I
Presentamos a consideración un procedimiento quirúrgico que es necesario
que el urólogo conozca, electivo en la casi totalidad de los casos y al que puede
recurrir cuando los procedimientos habituales para cohibir una hemorragia
resulten inútiles, o cuando la urgencia del caso le indique usar una terapéutica
segura, pues el estado del paciente urge que así sea.
Dentro de la patología urológica, varios son los procesos que pueden producir sangre de origen vésico-prostático y traducirse por hematuria. Pero lo que
en condiciones comunes sólo es u n signo importantísimo, que no pone en peligro por sí la vida del paciente, se transforma en ciertas ocasiones en hemorragias que anemizan al enfermo a pesar de las transfusiones que se le realizan
y, lo que es más importante, no se las consigue cohibir con los lavajes, las
electrocoagulaciones y el tratamiento hemostático que se les instituye.
Solamente la extirpación del foco sangrante en sí lograría el cese de la
hemorragia, pero esto somete al enfermo, ya en malas condiciones de operabilidad por su anemia, a una nueva prueba que puede resultarle fatal.
La técnica es sencilla y permite, si la lesión prostática o vesical es extirpable, al lograr la recuperación del paciente, un nuevo intento quirúrgico.
El procedimiento indicado es la ligadura de las arterias hipogástricas o
ilíacas internas, que no es nuevo dentro de la cirugía general, pues ya es de
larga data en la cirugía ginecológica y proctológica. En la primera, como método
hemostático para los carcinomas de cuello uterino en los que la ligadura de
las arterias uterinas significa un riesgo por la necrosis tumoral, y en la segunda,
durante el curso de amplias resecciones rectosigmoideas.
Diversos urólogos la han utilizado. Duvergey manifiesta usarla sistemáticamente en los tumores importantes de la vejiga. Couvelaire ha dicho: "La solución más sencilla para hacer una hemostasia correcta de la vejiga es la ligadura
del tronco de la hipogástrica".
HISTORIA
Y
ANTECEDENTES
La idea de la ligadura arterial para el tratamiento de las hemorragias
orgánicas tiene antecedentes en las ligaduras arteriales que efectuaba ya en
1629 J o h a n n Mays, quien advertía que los tumores podían ser atacados así por
306
REVISTA
ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
la ligadura de sus vasos irrigantes. En 1651, Harvey observó también la regresión del tamaño de un tumor, al ligar sus afluentes sanguíneos.
La bibliografía indica que Baumgartner, en 1888, fue el primero en emplear la ligadura hipogástrica bilateral.
Pryor, en 1897, y Kónig, en 1902, hicieron ligaduras intraperitoneales por
carcinomas inoperables de cuello uterino.
Jean Louise Faure, el célebre ginecólogo francés, recomienda el procedímiento cuando hay o puede haber dificultad en ligar las arterias uterinas.
Advierte además el cuidado que debe tenerse con los uréteres.
En 1898, Ouenu y Duval describen la técnica que luego sería popularizada
por Ernest Miles.
Testut y Jacob, en su clásica "Anatomía Topográfica" ya dicen que para
contrarrestar las hemorragias en cirugía de recto se ha aconsejado preventivamente la ligadura bilateral de las arterias hipogástricas.
Massart, en 1920, recomienda la ligadura en las operaciones de cuello
uterino.
Orthenr, en 1923, describe la técnica por vía extraperitoneal.
En 1924, Asteriades publica cuarenta y dos casos.
En 1931, Harttung presenta su experiencia en veintitrés casos.
En 1933, Haupt comunicó una gran serie de sesenta y siete casos, en los
que en casi todos la hemorragia fue controlada.
Iubas, Frommolt, Leventhal, Lash y Grossman agregan más aportes a la
casuística.
Tajes es uno de los pocos autores que habla de inconvenientes postligadura.
La ligadura unilateral de la arteria hipogástrica ha sido hecha para el
tratamiento del aneurisma glúteo.
De acuerdo a Haggard, la primera ligadura para estos casos, por vía extraperitoneal, fue hecha por Stephens, de Veracruz, en 1812.
307 REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA
El que actualmente la ligadura de las arterias hipogástricas se haya aplicado con más asiduidad, lo indican las acotaciones que hacen Lawrence, Valdoni, Bacon, Swinton y Canónico.
De todo lo que antecede, se deduce la aplicación amplia en la cirugía
ginecológica y proctológica y sólo la aplicación esporádica, pero en aumento,
en la cirugía urológica.
CASOS
A continuación presentamos los casos vistos y tratados en el Servicio del
Hospital Rawson, sede de la Cátedra T i t u l a r de Urología.
Los resultados son alentadores, no en cuanto a evolución vital, pero sí en
lo que se refiere a mejoría de la volemia.
El siguiente es u n breve resumen de los casos:
Caso N<? 1. — P. P. de G „ 52 años, arg,, v i u d a . H i s t o r i a N? 4. Serie 664. Año 1960.
L i g a d u r a d e a r t e r i a s hipogástricas por vía i n t r a p e r i t o n e a l p o r gran t u m o r i n o p e r a b l e
de cuello u t e r i n o q u e le ocasionaba a b u n d a n t e s m e t r o r r a g i a s .
Evolución: la p a c i e n t e p r á c t i c a m e n t e i n t e r r u m p e d u r a n t e u n a semana las p é r d i d a s sanguíneas. Luego éstas r e t o r n a n , p e r o e n c a n t i d a d m í n i m a .
Fallece a los 27 días d e la intervención con u n c u a d r o f e b r i l y e n caquexia.
Caso N(> 2. — V. C„ 62 años, arg., casado. H i s t o r i a N<? 16. Serie 648. A ñ o 1959.
E n 1957, n e f r o u r e t e r e c t o m í a izquierda con extirpación del sector y u x t a m e á t i c o de la
vejiga.
El 21-1X-59, resección p a r c i a l d e vejiga izquierda p o r epitelioma p a r a m a l p i g h i a n o y
cervicotomía.
Al a ñ o reingresó con p r o f u s a s h e m a t u r i a s d e g r a n d e s coágulos.
L i g a d u r a de las arterias hipogástricas p o r via i n t r a p e r i t o n e a l y la h e m a t u r i a se r e d u c e
a cero. A n t e la extensión del proceso neoplásico vesical inicia t r a t a m i e n t o citostático.
H a s t a el mes d e d i c i e m b r e p a s a d o los i n f o r m e s e r a n satisfactorios.
Caso W 3. - C. L., 58 años, arg., casado. H i s t o r i a N<? 12. Serie 603. A ñ o 1957.
N e o f o r m a c í ó n e n c ú p u l a vesical q u e le es e x t i r p a d a en d i c i e m b r e de 1957 (cistectomía
parcial completa). Diagnóstico: A d e n o c a r c i n o m a .
E n o c t u b r e d e 1959 comienza con copiosas h e m a t u r i a s q u e lo llevan a la l i g a d u r a arterial
p o r vía i n t r a p e r i t o n e a l el 13-XI-60, previa a o r t o g r a f í a .
M e j o r a m a r c a d a de sus h e m a t u r i a s .
Fallece a m e d i a d o s del c o r r i e n t e año.
Caso Nv 4. — P. V., 51 años, arg., casado. Historia N<? 13. Serie 673. A ñ o 1960.
T u m o r vesical derecho con f a l t a d e f u n c i ó n del r i ñ o n de ese lado q u e p r o d u c e a b u n dantísimas hemorragias.
El 15-XI-60, l i g a d u r a d e las arterias hipográstricas por el P r o f . D r . T r a b u c c o , previa
aortografía.
L a h e m a t u r i a p r á c t i c a m e n t e se r e d u c e a cero y el p a c i e n t e tiene u n p o s t o p e r a t o r i o
normal.
Se da de alta el día 23 y c o n t i n ú a e n su domicilio el t r a t a m i e n t o con E n d o x a n .
No sabemos más de él desde fines del a ñ o p a s a d o .
Caso NV 5. — C. S„ 61 años, arg., casado. H i s t o r i a N<? 11. Serie 674. A ñ o 1960.
Neoplasia vesical izquierda sin repercusión e n el f u n c i o n a m i e n t o renal. H e m a t u r i a s intensas. 18-X-60 l i g a d u r a de las arterias ilíacas i n t e r n a s previa a o r t o g r a f í a p o r vía extraperitoneal.
A l igual q u e en los demás casos la h e m a t u i r a p r á c t i c a m e n t e desaparece.
Inicia cobaltoterapia y sabemos q u e lleva realizados 3.000 r. con b u e n a tolerancia.
Caso W 6. — P. D„ 65 años, arg., casado. H i s t o r i a N1? 13. Serie 670. A ñ o 1960.
T u m o r vesical e n p a r e d s u p e r i o r con invasión cervical. P r o f u s a s h e m a t u r i a s . Se le
indica l i g a d u r a d e hipogástricas, lo q u e n o se hace p u e s en el acto q u i r ú r g i c o se ven las
arterias d e calibre f r a n c a m e n t e a u m e n t a d o , p o r lo q u e se p r e f i e r e ligar las arterias vesicales
inferiores.
Las e m a t u r i a s cesan p e r o r e a p a r e c e n a l mes con poca i n t e n s i d a d .
Se sabe d e su i n t e r n a c i ó n en o t r o h o s p i t a l a fines del a ñ o p r ó x i m o pasado.
308
REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA
Caso M 7. — F, E. C., 49 años, arg., casado. H i s t o r i a N<? 11. Serie 644. A ñ o 1960.
E n el a ñ o 1954 electrocoagulación endoscópica d e f o r m a c i ó n vesical.
F o r m a c i ó n mesofítica en h e m i v e j i g a izquierda, d u r a e irregular. P a r e d vesical acartonada.
A n t e la negativa d e l p a c i e n t e a efectuarse u n a vejiga ileal se lo envía a cobalto. Al
llegar a los 6.200 r. intensa cistitis con h e m a t u r i a s a b u n d a n t e s .
El 22-XI-60 l i g a d u r a d e las arterias hipogástricas p o r vía i n t r a p e r i t o n e a l con m u y m a !
estado general del paciente.
Desde ese m o m e n t o d i s m i n u c i ó n d e la i n t e n s i d a d de la h e m a t u r i a y recuperación del
paciente q u e , en la p r i m e r a q u i n c e n a de diciembre, d e a m b u l a p o r la sala. D e a q u í , decaim i e n t o progresivo hasta su fallecimiento en su domicilio el 31-XII-60 en caquexia.
Caso NV 8. — J. M., 55 años, arg., soltero. H i s t o r i a N<? 4. Serie 680. A ñ o 1960.
T u m o r a c i ó n vesical sésil y f r a n c a m e n t e s a n g r a n t e en hemivejiga izquierda. De tipo
infiltrativo. D i s u r i a m a r c a d a .
El 12-1-61 a b o c a m i e n t o d e los uréteres a piel y l i g a d u r a de la arteria hipogástrica derecha, pues- el m a l estado del p a c i e n t e y la b i f u r c a c i ó n alta de la a r t e r i a i l i a c a p r i m i t i v a izq u i e r d a i m p i d e n p r o l o n g a r la i n t e r v e n c i ó n .
El paciente m e j o r a de su sintomatología dolorosa p e r o sigue e x p u l s a n d o p o r vejiga a b u n d a n t e s coógulos. Fallece 10 días después.
Caso N9 9. — A. S., 65 años, español, casado. H i s t o r i a N"? 8. Serie 689. A ñ o 1961.
Paciente q u e h a sido sometido a tres intervenciones p o r vía s u p r a p ú b l i c a y u n a cuarta
vez a electrocoagulación endoscópica. Diagnóstico: e p i t e l i o m a p a p i l í f e r o vesical.
Desde hace 2 años t r a n s f u s i o n e s a repetición p o r su h e m a t u r i a s .
El 29-III-G1 l i g a d u r a de a r t e r i a s hipogástricas p o r vía i n t r a p e r i t o n e a l .
Desde entonces m a r c a d a d i s m i n u c i ó n de las h e m a t u r i a s y u n mes y m e d i o después, alta.
A c t u a l m e n t e está e f e c t u a n d o c o b a l t o t e r a p i a .
Caso M 10, — A. de B., 44 años, arg., casada. H i s t o r i a N"? 13. Serie 699. A ñ o 1960.
E l 23-VIII-60 n e f r e c t o m í a izquierda d e r i ñ ó n en h e r r a d u r a .
El 19-XII-60 reingresa p o r t u m o r vesical i n e x t i r p a b l e y h e m a t u r i a s . L i g a d u r a d e las
arterias hipogástricas p o r vía i n t r a p e r i t o n e a l p r e v i a a o r t o g r a f í a .
M e j o r a evidente. E n enero d e 1961 inicia cobaltoterapia. La ú l t i m a noticia q u e d e ella se
tiene es la de q u e si bien r e c u r r e con frecuencia a analgésicos, su estado general es aceptable
y sus orinas sólo son turbias. H a sido imposible abocar a piel su único u r é t e r (derecho),
p u e s éste pasa p o r d e b a j o de la a r t e r i a ilíaca. Se le h a h e c h o u n a a o r t o g r a f í a post-ligadura a
los 4 meses.
Caso N? 11, — R . L „ 49 años, u r u g u a y o , casado. Historia N<? 5. Serie 637. A ñ o 1959.
E n a b r i l d e 1959 se le diagnostica t u m o r vesical i z q u i e r d o con c o m p r o m i s o d e la evacaución r e n a l d e ese lado e i n f i l t r a c i ó n vesical.
Sólo e n abril de 1961 decide tratarse. P a r a ese entonces toda la vejiga está t o m a d a
y sus molestias vesicales son intensas.
El 6-VI-61 se ligan sus a r t e r i a s hipogástricas y abocan los u r é t e r e s (vía extraperitoneal).
Si bien alivia sus padecimientos, fallece 9 días después.
Caso W 12. - A. M „ 63 años, arg., casado. H i s t o r i a N1? 20. Serie 689.
N e o f o r m a c i ó n carnosa y sésil en h e m i v e j i g a izquierda q u e i m p i d e el
d e ese r i ñ ó n y con copiosas h e m a t u r i a s con coágulos.
El 6-VI-61 a b o c a m i e n t o de u r é t e r e s a piel y l i g a d u r a e x t r a p e r i t o n e a l
hipogástricas.
Reingresó al mes siguiente con c u a d r o ictérico.
El 23 de agosto c u a d r o a b d o m i n a l a g u d o q u e lo lleva a la m u e r t e . L a
p e r f o r a c i ó n vesical en c ú p u l a y en cavidad p e r i t o n e a l libre.
A ñ o 1961.
funcionamiento
de las
arterias
necropsia indica
Caso N° 13. — E. S., 49 años, español. H i s t o r i a N<? 24. Serie 656. A ñ o 1960.
T u m o r i n f i l t r a n t e vesical d e r e c h o q u e o c u p a p r á c t i c a m e n t e toda la h e m i v e j i g a d e
ese lado.
El 26-1-60 cistectomía parcial con r e i m p l a n t a c i ó n d e l u r é t e r d e r e c h o .
E n j u n i o d e 1961 reingresa con h e m a t u r i a s copiosas y a n e m i a p r o n u n c i a d a p o r recidiva
del t u m o r vesical.
A b o c a m i e n t o a piel d e a m b o s u r é t e r e s y l i g a d u r a e x t r a p e r i t o n e a l de a m b a s ilíacas
i n t e r n a s previa a o r t o g r a f í a .
A c t u a l m e n t e el p a c i e n t e está i n t e r n a d o en el Servicio y su recuperación es lo suficient e m e n t e g r a n d e como p a r a q u e se piense a h o r a en efectuarle u n a cistectomía total.
está
Caso NC 14. — G. A., 65 años, polaco. H i s t o r i a N<? 15. Serie 695. A ñ o 1961.
T u m o r vesical d e r e c h o i n f i l t r a t i v o q u e o c u p a m á s de la m i t a d d e la vejiga en
ubicado.
que
309
REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA
El 1-VII-61 a b o c a m i e n t o a p i e l d e u r é t e r e s y l i g a d u r a e x t r a p e r i t o n e a l d e hipogástricas
previa a o r t o g r a f í a p a r a d e j a r p a r a u n s e g u n d o t i e m p o la cictectomía total
El 29 se r e i n t e r n a e n m a l estado general y a pesar d e l t r a t a m i e n t o fallece el 7 - v I I I - W .
Caso W 15. — C. C., 58 años, brasilero, casado. H i s t o r i a N? 7. Serie 692. A ñ o 1961.
T u m o r sésil q u e o c u p a t o d a la cara izquierda d e la vejiga. H e m a t u r i a s . L i g a d u r a hipogástricas y a b o c a m i e n t o d e uréteres a piel p r e v i a a o r t o g r a f í a .
Postoperatorio n o r m a l .
El 22 d e agosto se decide c o m p l e t a r el p r i m e r acto q u i r ú r g i c o con u n a cistectomia
total, p e r o se descubre en la c ú p u l a vesical u n a p e r f o r a c i ó n q u e c o m u n i c a con el p e r i t o n e o
y q u e contraindica toda intervención.
Fallecimiento al día siguiente.
Caso N? 16. - A. S., 50 años, español, casado. H i s t o r i a N? 12. Serie 459. A ñ o 1953.
A ñ o 1953. N e f r e c t o m í a izquierda con e p i t e l i o m a p a p i l í f e r o .
E n agosto 1959, cistectomía parcial izquierda y u r e t e r e c t o m í a del e x t r e m o distal rest a n t e del u r é t e r izquierdo.
E n e n e r o 1960 n u e v a resección parcial vesical.
E n j u l i o electrocoagulación de 13 formaciones p a p i l í f e r a s vesicales.
E n o c t u b r e de 1960, gastrectomía subtotal y colecistectomía.
Desde n o v i e m b r e d e 1960 a abril de 1961, c o b a i t o t e r a p i a (8.000 r.).
El 30 de j u n i o del presente a ñ o r e i n t e r n a c i ó n con p r o f u s a s h e m a t u r i a s q u e se interp r e t a n luego d e u n estudio como reacción actínica.
El 7-IX-6I como m e d i o paliativo y heroico p a r a f r e n a r las h e m a t u r i a s se i n t e n t a ligad u r a d e a m b a s hipogástricas, p e r o las n u m e r o s a s adherencias peritoneales y viscerales con
numerosas metástasis i m p i d e n las m a n i o b r a s a p r o p i a d a s p a r a llegar a los vasos y el m a l
estado del e n f e r m o c o n t r a i n d i c a el a t a c a r p o r vía e x t r a p e r i t o n e a l por lo menos en u n a
misma sesión q u i r ú r g i c a . 5 días después fallece.
CONSIDERACIONES
La ligadura de las arterias hipogástricas reveló ser de suma utilidad, sobre
todo en el tratamiento de las hematurias incoercibles de origen vesical. De
los 16 pacientes presentados, en 11 la conducta fue la de dominar la hemorragia vesical en 10, y en uno, la uterina. En todos ellos obtuvimos, salvo en el
caso N 9 6 - d o n d e se hizo solamente y por razones de prudencia ligadura de
las arterias vesicales i n f e r i o r e s - y en el caso N<? 16 - e n donde no se p u d o
realizar la l i g a d u r a - éxito, si no total, lo suficientemente claro como para
permitir la recuperación del paciente sangrante.
En cuatro casos fue complemento de la derivación cutánea de los uréteres,
en los que la presencia y abordaje fácil de las arterias hipogástricas nos i n d u j o
a su ligadura con el doble propósito de disminuir o suprimir la pérdida hemática y de ocasionar cierta detención en la evolución neoplásica por disminución de la vascularización y del tratamiento con citostáticos inyectados por ella.
No hemos necesitado aún utilizar este recurso para las hemorragias postadenomectomía que no cedan ni al clásico taponaje, pero lo tenemos in mente
por si el azar nos presenta uno de esos episodios.
Además hemos aprovechado la ligadura para inyectar intraarterialmente
y en forma casi rutinaria, Endoxan (dosis promedio 200 mgs.).
El procedimiento f u é utilizado por otros médicos en pacientes no hospitalarios, y las comunicaciones que de ellos nos llegan alientan el valerse de este
recurso en las situaciones ya declaradas.
Interesan de los casos extrahospitalarios u n o sobre todo, en que el cese de
la hematuria o su disminución no se p r o d u j o por la existencia de u n a arteria
sacra media de calibre grande que propulsó u n a inmediata irrigación colateral
que posibilitó la continuación de las hematurias. Esta contribución propulsó
la realización de aortografías previas, en los casos en que la urgencia no obligara
a una intervención precoz con el objeto de conocer la arborización arterial y
6 REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA
de ver cómo puede producisre u n a circulación colateral suficiente. Seguimos así
las experiencias que realizaran G. Zannini y Shafiroff. Dos vías se han utilizado:
la intraperitoneal, más limpia, y que permite —salvo problemas de adherencias intestinales (caso N<? 1 6 ) - u n abordaje más fácil;
la extraperitoneal,
que se utiliza preferentemente como operación complementaria de ureterocutaneoanastomosis o como procedimiento hemostático en las tentativas frustradas
de cistectomía parcial. De las 14 ligaduras efectuadas, en 8 lo fueron por vía
extraperitoneal.
En cuanto al material utilizado, diremos que las primeras ligaduras las
hemos efectuado con catgut cromado N ? 1 y N ? 2 (siempre utilizamos material
de grueso calibre) y ahora empleamos de preferencia seda, es decir, material
no reabsorbible, para asegurarnos el cierre arterial y evitar la posible recanalización; también el calibre de la seda es grueso para evitar cortar el vaso en
el caso de ser este friable por hipoproteinemia o patológico por ateroesclerosis.
Si la sobrevida del paciente lo permite, efectuamos meses después de la
ligadura arterial un nuevo control aortográfico para valorar y comprobar la
nueva red vascular colateral que se crea.
RESUMEN
Se presentan 16 casos, de los que, en 14, se efectúa ligadura de las arterias
hipogástricas; en 10, como tratamiento hemostático de urgencia y en 4, como
complemento de ureterocutáneoanastomosis.
BIBLIOGRAFIA
A — Nacional
а) Canónica, A. N.: "La ligadura de las arterias hipogástricas en la cirugía del cáncer
de recto". Prensa Médica Arg., 1957. 44: 2429-31.
B—Extranjera
1) Duverget,
H.: " L a l i g a d u r a de las arterias hipogástricas en los cánceres infiltrados
de vejiga". Arch! Español de Urología, 1950. 6: 399-404.
2) Frommolt,
G.: Hypogastrica - U n t e r b i n d u n g bei fortgeschrittenera K o l l u m k a r z i n o m Ztschr. f. G e b u t s h u. Gyuák, 1934. 108: 167.
3) Harttung,
H.: Doppelseitige U n t e r b i n d u n g d e r A. hypogastrica bei o p e r a b l e m u n d
i n o p e r a b l e m U t e r u s k a r z i n o m - Zbl. Gyn., 1931. 55-349.
4) Haupt,
W.: Die e x t r a p e r i t o n e a l e U n t e r b i n d u n g der Art. hypogastrica u n d e r Art.
ovarica. Ztschr. G e b u r t s h . L-933: 160-398.
5) Kirschbaum,
H.: Ligation of i n t e r n a l iliacs for u n c o n t r o l l a b l e pelvic helvic h e m o r r h a ge. U r o l 8c C u t a n . Rev. Dic. 1950. 54: 722.
б) Leventhal,
M. L.; Lash, A. F.; Grossman,
A.: H e m o r r a h a g e f r o m c a r c i n o m a of the
cervic. C o n t r o l by e x t r a p e r i t o n e a l ligation of the hypogastric arteries. Surg. Gynec. & Obst.,
Tuly 1938. 67: 102.
7) Sahberg,
A. M.; Fuller, IV. A.; Hoge, R. H
T h e surgical m a n a g e m e n t of profuso
h e m o r r h a g e f r o m u t e r i n e carcinoma. Surg. Gynec. 8c Obst., D e c e m b e r 1953. 97: 773-5.
8) Tajes, R. V.: Ligation of hypogastric a n d its complications in resection of cáncer
of rectus. A m . J. Gastroesterol. N o v e m b e r 1956. 26: 612-8.
9) Testutj L.; " T r a t a d o de A n a t o m í a H u m a n a " . 1917. 2: 259-73.
10) Testut, L.; Jacob, O.: " T r a t a d o de A n a t o m í a T o p o g r á f i c a con Aplicaciones MédicoQuirúrgicas", 1917. 2: 454.
11) Willner, Ch. E.; Hamm, R. S.s T h e radical control of postprostatectomy h e m o o r r h a g e .
A. M. A. A r c h . Sur., N o v e m b e r 1956. 73: 790-2.
12) Zanirii, G.: II circolo collaterale dell'arteria ipogastrica in particolare dopo la sua
l e g a t u r a bilaterale (Richerce a n a t o m i c h e e sperimentali). Policlínico. (Sez. chir.). 1949. 56:
95-116.