Formulario de Conversión

SOLICITUD PARA LA CONVERSION DE SEGUROS DE
VIDA COLECTIVO DE SALUD DE PAN AMERICAN LIFE
INSURANCE DE PANAMA, S.A.
EDAD
CUMPLEAÑOS MAS
SEXO
NOMBRE COMPLETO
FECHA DE NACIMIENTO
SUMA ASEGURADA
(APLICA PARA VIDA)
PLAN DE SEGURO SOLICITADO
DIRECCION A QUE DEBEN MANDARSE LOS AVISOS DE PRIMA
VIDA
SALUD
OCUPACION PRESENTE
DESCRIPCION DE FUNCIONES
DIRECCION RESIDENCIAL PERMANENTE
FORMA DE PAGO
ANUAL
SEMESTRAL
MENSUAL
TRIMESTRAL
ACH
VISA
VOLUNTARIO
OTRO
*PRIMER PAGO DE PRIMA DEBE ADJUNTARSE
BENEFICIARIO: (NOMBRE COMPLETO)
PARENTESCO CON EL ASEGURADO
EDAD
DEPENDIENTES (APLICA A SALUD SI ESTABAN INCLUIDOS EN EL COLECTIVO)
NOMBRE COMPLETO
FECHA DE NACIMIENTO
PORCENTAJE
FECHA EN EL QUE FUERON INCLUIDOS EN EL COLECTIVO
INSTRUCCIONES ESPECIALES
CERTIFICACION DEL PATRONO
ULTIMO DIA DE TRABAJO
ACTIVO DEL EMPLEADO
TIEMPO QUE ESTUVO EN NOMINA
DESDE:
DE_______________
DESDE:
DE_______________
GRUPO No.
CLASE
CERTIFICADO No.
Certifico por la presente que soy el Dueño del Certificado mencionado y solicito a Pan American de Panamá, S.A. la conversión del mismo de acuerdo a las estipulaciones de la Póliza de Seguro colectio
según las cuales fue emitido y que la información que procede es fiel y cabal.
TESTIGO
FIRMA DEL DUEÑO DEL CERTIFICADO
NOMBRE DEL CORREDOR
FIRMA DEL CORREDOR
No. DE LICENCIA
FIRMA DEL CONYUGE (APLICA PARA SALUD)
FIRMADO EN _____________________________________________________ EL ________________________________ DE __________________________ DE 20______
COMPLETAR TODAS LAS SECCIONES.
PARA EL USO DE LAS SUCURSALES DE PAN AMERICAN LIFE INSURANCE DE PANAMA, S.A. SOLAMENTE
PRIMAS INICIAL PAGADA AL CORREDOR CON LA SOLICITUD No.
MAXIMO VITALICIO A LA FECHA DE TERMINACION
(IMPORTANTE : LA POLIZA NO PUEDE EMITIRSE SIN ESTA INFORMACION)