Planilla de Solicitud PN

DATOS DEL SOLICITANTE
Nombres y Apellidos del Solicitante:
Nacionalidad:
V
C.I:
Estado Civil:
E
Soltero
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Casado
Viudo
Residencia, Edificio, Casa:
Piso:
Urbanización/Sector:
Parroquia:
Estado:
Punto de Referencia:
Teléfono Hab.:
Divorciado
Dirección (Avenida, Calle, Carrera):
Apto:
Municipio:
Código Postal:
Teléfono Cel.:
Correo electrónico:
DATOS DONDE SE DESAROLLARÁ LA ACTIVIDAD PRODUCTIVA
Dirección (Avenida, Calle, Carrera):
Residencia, Edificio, Casa:
Piso:
Apto.:
Parroquia:
Municipio:
Urbanización/Sector:
Estado:
REFERENCIAS BANCARIAS
Institución Financiera:
Tipo de Cuenta:
Nº Cuenta:
REFERENCIAS COMERCIALES
Nombre de la Empresa:
Actividad Comercial:
Teléfono:
REFERENCIAS PERSONALES
Nombre y Apellido:
Nº de Cédula:
Dirección:
Teléfono:
MONTO DEL CREDITESORO SOLICITADO Y DESTINO DE LOS FONDOS
EVALUACIÓN (PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO DEL TESORO)
FORMALIZACÍON DE LA SOLICITUD
Nombre y Apellido
Form. 0298 (01/10)
Nº Cédula
Firma
Fecha