ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE DISENTERÍA BACILAR DATOS

Servicio Canario de la Salud
DIRECCIÓN GENERAL
SALUD PÚBLICA
ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE DISENTERÍA BACILAR
DATOS DE FILIACIÓN DEL ENFERMO
Identificación (apellidos y nombre): Fecha de nacimiento / / día mes año
Domicilio Edad: (Años): Sexo: Hombre
Mujer
Localidad Provincia Tfno. Ocupación Manipulador de alimentos: SI
NO
Cuidador de guardería: SI
DATOS CLÍNICOS
Fecha de inicio de los primeros síntomas / / Descripción clínica
Signos/Síntomas
SI
NO
Diarrea
Fiebre
Dolor abdominal
Tenesmo
Heces con sangre, moco y pus
Otros síntomas (Citar): Complicaciones (Citar): Ingreso en hospital No
Centro Fecha de hospitalización: / / Sí
Servicio Tratamiento: Evolución: Curación
Fallecimiento
: Fecha: / / NC.
NO
DATOS DE LABORATORIO
Confirmación: Coprocultivo Si
Fecha / / No
Germen aislado Fecha de negativización de coprocultivo (2 muestras): / / / / DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Caso: Esporádico
Asociado a brote
Sospechoso/probable
Confirmado
Consumo de agua: Red de abastecimiento público
Fuente pública
Pozo
Otros
, citar: Depuración de aguas residuales en la localidad: No
Sí
Alimento sólido o líquido sospechoso ingerido en los últimos 4 días: (Citar alimento, lugar de adquisición y consumo): Centro de asistencia (si procede): Guardería
Contacto con casos de diarrea: No
Sí
Observaciones: DATOS DEL DECLARANTE
Fecha declaración del caso: / / Médico que declara el caso: Centro de Trabajo: Tfno: Municipio Provincia Firma: Colegio
Aula: