EXPLORACIONES RADIOLOGICAS EN MENORES DE 2 AÑOS
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EN LA INFANCIA Dr. Jose Maria Donate Legaz Hospital Santa Mª Rosell Noviembre 2007 DIFERENCIAS ENTRE NIÑOS Y ADULTOS El desarrollo cerebral no se completa hasta los 3 años Cráneo más delgado y deformable: mejor absorción de la fuerza del impacto Mayor riesgo de lesiones intracraneales en menores de 6 meses Contusiones hemorrágicas y hematomas intracraneales menos frecuentes Raro edema cerebral localizado y más frecuente el “swelling” (hinchazon)cerebral difuso. DIFERENCIAS ENTRE NIÑOS Y ADULTOS SD. DE CONCUSION PEDIATRICA O SD. CEREBRAL BENIGNO POSTRAUMATICO – Minutos o horas después del TCE – Irritabilidad, somnolencia y palidez seguidos de vómitos – Duración inferior a 24 horas ETIOLOGIA Menores de 2 años: Caidas, maltrato Entre 2-10 años: Accidentes de circulación, caídas y bicicletas Mayores de 10 años: Deportes, accidentes de circulación y bicicletas HISTORIA CLINICA Descripción del traumatismo Edad Tiempo transcurrido Mecanismo de lesión Superficie de contacto Distancia del impacto HISTORIA CLINICA ENFERMEDADES PREVIAS – – – – Alteraciones neurológicas Malformaciones vasculares Diátesis hemorrágica Portador de válvula de derivación ventriculoperitoneal HISTORIA CLINICA SINTOMAS ACOMPAÑANTES – – – – – – Vómitos Perdida de conciencia y duración de la misma Convulsión inmediata Irritabilidad Somnolencia Cefalea o amnesia (niños mayores) EXPLORACION FISICA SIGNOS VITALES: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, tensión arterial y SatO2 ESTADO DE CONCIENCIA: ESCALA DE GLASGOW según la edad ESTADO PUPILAR: Tamaño, forma, simetría y reactividad a la luz PATRON DE RESPIRACION REFLEJOS DEL TALLO: Oculocefálicos y corneal. FONDO DE OJO (TCE moderados o graves) EXPLORACION FISICA EXPLORACION FISICA EXPLORACION FISICA SIGNOS DEL TRAUMA: – Quemaduras o laceraciones en cara y cuero cabelludo – Exploración craneal: fracturas abiertas, fontanelas y suturas – Hemotimpano o hematoma de la región mastoidea (signo de Battle): fractura del PEÑASCO – Hematoma periorbitario (ojos de mapache): fractura de FOSA POSTERIOR – Perdida de líquido cefalorraquideo por nariz o oidos: fractura de la BASE del CRANEO EXPLORACION FISICA Hemotimpano Lesiones en scalp EXPLORACION FISICA Signo de Battle Ojos de mapache ESCALA DE GLASGOW EN MENORES DE 2 AÑOS Escala de Coma de Modificada para Lactantes.(Adaptado de: Lieh-Lai MW: Limitations of the Glasgow Coma Scale in predicting outcome in children with traumatic brain injury. J Pediatr 1992;120:195-199 [38]) FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS Factores de Riesgo de Lesión Intracraneal en niños < 2 años. (Adaptada de Schutzman S.A., Barnes P., Duhaime A.C., Evaluation and management of children younger than two years old with apparently minor head trauma: proposed guidelines. Pediatrics 2001;107:983-993 [81]) INTERFERENCIAS EN EL GLASGOW Exposición previa a tóxicos Hipotensión Hipoxemia Crisis comiciales o estado postictal Sedoanalgesia previa Compromiso de la respuesta verbal – Retraso mental – Impactos faciales, cánula de Guedell GRADUACION DEL TCE TCE LEVE:Glasgow 14-15 – NO TAC: • Alteraciones neurológicas transitorias (letargia, confusión 5-15 minutos, cefalea leve) con recuperación completa. • Exploración neurológica NORMAL con Glasgow 15 • Si menor de 2 años y hematoma pequeño: Radiografía de cráneo en 2 proyecciones – TAC: • Cualquier síntoma en menores de 2 años o sintomatología persistente en mayores de 2 años. • Perdida de conciencia de > 5 minutos • Glasgow < 15 • Exploración neurológica anormal • Evidencia de fractura craneal • Menores de 2 años con hematoma grande sobre todo si no es frontal o sospecha de importante fuerza de impacto TCE MODERADO: Glasgow 9-13 TCE GRAVE: Glasgow 3-8 DIFERENCIAS EN EL MENOR DE 2 AÑOS Evaluación clínica más difícil Mayor riesgo de fracturas y LIC sin sintomatología acompañante (sobre todo en menores de 3 meses) Si hematoma en cuero cabelludo pequeño: Rx cráneo Si hematoma grande o fuerte impacto o cualquier sintomatología: TAC EXPLORACIONES RADIOLOGICAS EN MAYORES DE 2 AÑOS EXPLORACIONES RADIOLOGICAS EN MENORES DE 2 AÑOS FRACTURAS DE CRANEO La mitad de los niños con LIC no presenta fractura craneal La fractura craneal multiplica por 20 el riesgo de LIC El hueso parietal (60-70%), seguido de occipital, frontal y temporal TIPOS DE FRACTURAS DE CRANEO LINEALES (75%) Superficie AMPLIA – Más frecuente ASINTOMATICOS, y 90% EDEMA de CUERO CABELLUDO en varias horas. – Complicaciones según que atraviesa: • Surco vascular --------------- Hematoma epidural • Techo de seno venoso ---- Trombosis de seno venoso • Sutura -------------------------- Diástasis de suturas TIPOS DE FRACTURAS DE CRANEO DEPRIMIDAS Superficie PEQUEÑA – Más frecuente frontotemporal (hueso más fino) – Indicaciones de NEUROCIRUGIA • Salida de LCR, afectación de la duramadre • Signos neurológicos focales • Depresión MAYOR O IGUAL del GROSOR DEL HUESO • Importancia estética TIPOS DE FRACTURAS DE CRANEO BASILARES – – – – – Gran fuerza de impacto. TAC con ventana ósea. Hematoma retroauricular o periorbitario, Hemotimpano, Otorrea o rinorrea de LCR, Afectación de pares I, VI, VII, VII: anosmia, parálisis facial, nistagmus o perdida auditiva – 20% fístula de LCR (80% en la primeras 48 horas) FRACTURA LINEAL TEMPOROPARIETAL FRACTURA DEPRIMIDA DE CRANEO LESIONES INTRACRANEALES EN LA TAC Contusión hemorrágica – hematoma intraparenquimatoso Hematoma epidural Hematoma subdural Hemorragia subaracnoidea o ventricular Edema cerebral difuso o focal Neumoencéfalo Fracturas y hundimientos Cuerpos extraños intracraneales Signos de hipertensión intracraneal – Compresión o colapso ventricular – Compresión de cisternas perimesencefálicas CONTUSION HEMORRAGICA HEMATOMA PARENQUIMATOSO Punto del impacto traumático (lesiones de golpe), o en el sitio opuesto al punto del impacto (lesión de contragolpe). Lóbulo frontal y temporal Las contusiones se ven como áreas hipodensas de edema, y en ocasiones alternarse con áreas hiperdensas de hemorragia. Los hematomas parenquimatosos pueden evolucionar desde una contusión y se observan hiperdensos de manera más uniforme CONTUSION HEMORRAGICA HEMATOMA PARENQUIMATOSO Contusión cerebral y hematoma parenquimatoso parietal derecho. HEMATOMA EPIDURAL Causa: Caida (2 metros o menos) Localización: – Parietal, temporal o temporoparietal 80% – Arterial (arteria meningea media) (30%): Rápido – Venoso (20%) – No localizable (vasos pequeños): Lento Fractura de cráneo se presenta en un 70 a 80% Raros sintomas clasicos: – solo el 20% de pérdida de conciencia inicial – 38% se encuentran alertas y con examen neurológico normal Imagen biconvexa de alta densidad HEMATOMA EPIDURAL HEMATOMA EPIDURAL HEMATOMA SUBDURAL Pensar Síndrome de niño maltratado Lesión grave: asocia zona severa de contusión y / o edema cerebral Agudo: imagen hiperdensa que sigue el trayecto de la corteza cerebral por lo que su forma es de “ media luna” Crónico: isodenso o hipodenso El cuadro está íntimamente ligado al síndrome del “niño sacudido”. HEMATOMA SUBDURAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Lesión grave. Pequeños vasos de la pía madre Distribución por todo el espacio subaracnoideo que comunica con las cisternas basales Cuando se encuentra como lesión única los síntomas son cefalea y signos de irritación meningea Líquido hiperdenso en los espacios del LCR, como espacio subaracnoideo, en la cubierta de la convexidad cerebral y en las cisternas basales HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA EDEMA CEREBRAL DIFUSO Manifestación común del trauma de cráneo pediátrico ( 40% TCE graves) La mayoría de los pacientes con ECD están comatosos Ventrículos pequeños, obliteración de las cisternas basales, pérdida de la diferenciación de la sustancia gris y blanca Puede haber otras lesiones asociadas, aunque en el 60% de los casos no se identifican otras lesiones asociadas. TAC NORMAL FRACTURA CON HUNDIMIENTO NEUMOENCEFALO HEMORRAGIA INTAVENTRICULAR RECONOCIMIENTO PRIMARIO Inmovilización columna cervical con tracción axial y collarin Colocar al paciente en decubito supino y anti-Trendelemburg 30º PERMEABILIDAD VIA AEREA – No hiperextender el cuello – Colocar cánula de Guedell – Tener preparada aspiración: secreciones, vomitos ESTADO RESPIRATORIO (ideal pulsioximetro) – – – – Respiraciones demasiado profundas Respiraciones rápidas Ritmo irregular o pausas apnéicas Esfuerzo respiratorio, jadeo o respiraciones agónicas RECONOCIMIENTO PRIMARIO ESTADO CIRCULATORIO – – – – – Pulso: Vigilar lento y pleno Tensión arterial Frecuencia cardiaca: Buscar bradicardia Si shock posición Trendelemburg Controlar hemorragias con gasas (poca presión en cráneo) ESTADO NEUROLOGICO – – – – – – Nivel de conciencia y antecedente perdida de conocimiento Tamaño y reactividad pupilar Parálisis y pérdida de sensibilidad en extremidades Movimientos en flexión o extensión anormales Hemorragias con LCR por oído o nariz No retirar objetos enclavados en craneo RECONOCIMIENTO SECUNDARIO Reevaluación continua del ABCD Monitorizar las constantes vitales: FC, FR, TA y pulsioximetria Historiar al paciente o testigos Exploración completa de pies a cabeza RESOLUCION DE LA ACTUACION Si TCE leve, asintomático con exploración física normal sin necesidad de pruebas complementarias: DOMICILIO Si TCE leve pero sintomático o que requiera pruebas complementarias: TRASLADO HOSPITAL Si TCE grave o moderado: TRASLADO HOSPITAL PREPARACION DEL TRASLADO Pasar a camilla fijando la cabeza con cinta adhesiva (alineación) y abrigar (normotermia) Posición anti-Trendelemburg 30º Dieta absoluta Acceso venoso con líquidos a 2/3 de sus necesidades basales por Holiday Anagesicos no narcóticos: – DIPIRONA MAGNESICA 30-40 mg/kg – Si fuera necesario usar narcóticos vigiliando hipotensión y depresión SNC: FENTANILO 2 mcg/kg PREPARACION DEL TRASLADO Si agitación: Sedación con MIDAZOLAM 0.2 mg/kg Si convulsión: FENITOINA 20 mg/kg en 20 minutos Si Glasgow < 8-9: INTUBACION OROTRAQUEAL añadiendo a la sedoanalgesia: – ATROPINA 0.01 mg/kg (mínimo 0.1 mg) – SUCCINILCOLINA 1 mg/kg Durante el traslado mantener frecuencias respiratorias altas, intentando aportar el O2 necesario para evitar la hiperoxia (SatO2 >95%) Si hipotensión o hipertensión intracraneal: – MANITOL: 0.25-0.5 g/kg/dosis o SUERO SALINO HIPERTÓNICO al 3%(0.5 m) o al 7% (1M): 2-5 ml/kg/dosis VALORACIÓN DE PRUEBAS COMPLENTARIAS INDICACIONES DE TAC • Cualquier síntoma en menores de 2 años o sintomatología persistente en mayores de 2 años. • Glasgow < 15 • Exploración neurológica anormal • Evidencia de fractura craneal • Perdida de conciencia de > 5 minutos • Menores de 2 años con hematoma grande sobre todo si no es frontal o sospecha de importante fuerza de impacto INDICACIONES DE RX CRANEO • Menor de 2 años y hematoma pequeño INDICACIONES DE RX CERVICAL • TCE moderado o grave y en TCE leve si DOLOR CERVICAL Gasometría y analítica en TCE moderado y grave CRITERIOS DE INGRESO Evidencia radiológica de lesión intracraneal Exploración neurológica anormal (aunque TAC normal) Sospecha de traumatismo no incidental Cuidadores no responsables o con posibilidad de acceder en tiempo adecuado al hospital Fracturas deprimidas o de la base del craneo Fracturas lineales aisladas en pacientes con riesgo de presentar complicaciones tardías: – – – – Menores de 3-6 meses Presencia de grandes hematomas cuero cabelludo Impacto alta energía Fractura que afecte a seno venoso dural, surco vascular, fosa posterior o cruce una sutura RECOMENDACIONES EN DOMICILIO Vigilar hasta 72 horas: – – – – – – – – – Vómitos repetidos Dolor de cabeza intenso o progresivo Comportamiento extraño, desorientación o confusión Convulsiones Dificultad para caminar o mantenerse de pie Llanto continuo inconsolable Salida de sangre o líquido de oído o fosas nasales Alteraciones visuales como visión borrosa Cualquier otro signo o síntoma que le preocupe RECOMENDACIONES EN DOMICILIO Reposo relativo 24 horas, no esfuerzos físico o juegos violentos Dieta blanda. Si vómitos tolerancia oral con líquidos azucarados Comprobar durante 24 horas cada 3 horas (aunque este dormido) – Consciente y orientado – Habla bien – Movimientos normales Si puntos de sutura: retirar día 7-9 Ante cualquier duda consultará a su pediatra SEGUIMIENTO DEL TCE Revisión de fracturas craneales en menores de 3 años Defecto óseo o edema localizado que aumenta en meses o años Herniación del tejido cerebral o quiste leptomeningeo a través de la duramadre desgarrada Más frecuente en fracturas diastásicas (separación > 3 mm) FRACTURA EVOLUTIVA
