formato de vinculación persona natural

FORMATO DE VINCULACIÓN
PERSONA NATURAL - COBERTURAS
¿Inscripción Directa?
TIPO DOCUMENTO
CC
PP
CE
Otro
SI
NO
INFORMACIÓN BÁSICA
LUGAR EXPEDICIÓN DOCUMENTO
NUMERO DOCUMENTO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
DIRECCIÓN RESIDENCIA
MUNICIPIO/ DEPARTAMENTO
TELÉFONO RESIDENCIA
CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
¿DEPENDE UD ECONÓMICAMENTE
DE OTRA PERSONA?
Si
No
(PEP) PERSONAS EXPUESTAS PÚBLICAMENTE
¿POR SU CARGO O PERFIL MANEJA RECURSOS PÚBLICOS?
Si
No
¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGÚN GRADO DE PODER PÚBLICO?
Si
No
¿POR SU ACTIVIDAD U OFICIO GOZA DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO GENERAL?
Si
No
NOMBRE DE LA PERSONA
TELÉFONO DE CONTACTO
SI A ALGÚNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORMENTE PLANTEADAS RESPONDIÓ AFIRMATIVAMENTE, POR FAVOR ESPECIFÍQUE A CONTINUACIÓN:
DILIGENCIAR ÚNICAMENTE SI ES EMPLEADO
NOMBRE EMPRESA O PERSONA PARA LA QUE TRABAJA
CARGO QUE OCUPA
FECHA DE INGRESO
DD MM
AAAA
¿A QUÉ SE DEDICA LA EMPRESA?
DIRECCIÓN SEDE DONDE TRABAJA
TELÉFONO DE LA EMPRESA
MUNICIPIO / DEPARTAMENTO
EXT.
NUMERO DOCUMENTO
CC
TIPO DOCUMENTO
PP
FAX
CORREO ELECTRÓNICO
INFORMACIÓN REPRESENTANTE LEGAL / APODERADO (SI APLÍCA)
LUGAR EXPEDICIÓN DOCUMENTO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
Otro
CE
DIRECCIÓN RESIDENCIA
TELÉFONO RESIDENCIA
MUNICIPIO/ DEPARTAMENTO
CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
INFORMACIÓN FINANCIERA
TOTAL DEUDAS
TOTAL ACTIVOS
$
Especifíque:
PATRIMONIO (ACTIVOS MENOS DEUDAS)
$
Especifíque:
$
Especifique:
INGRESOS MENSUAL
PROFESIÓN Y/O OFICIO
GASTOS MENSUALES
$
Especifíque:
$
Especifique:
CARACTERÍSTICAS DE LAS TRANSACCIONES (DILIGENCIAR ÚNICAMENTE SI NO ES EMPLEADO)
NOMBRE PRINCIPALES COMPRADORES
* INFORMACIÓN DE LOS TRES (3) ÚLTIMOS MESES
TELÉFONO PRINCIPALES
COMPRADORES
$
MONTO PROMEDIO DE VENTAS
MENSUALES NACIONALES *
MONTO PROMEDIO DE VENTAS
MENSUALES INTERNACIONALES *
USD
$
USD
$
USD
INFORMACIÓN SOBRE TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA (SI APLÍCA)
TIENE OPERACIONES INTERNACIONALES?
¿POSEE CUENTAS EN
SI
NO
Monto Estimado Mensual US $
SI
NO
TIPO DE OPERACIONES:
Exportaciones
Importaciones
Préstamos en M/E
Giros
Inversiones
Otras, Cuales?
PAÍS / ENTIDAD
REFERENCIAS PERSONALES Y/O FAMILIARES
NOMBRE
MUNICIPIO / DEPARTAMENTO
TELÉFONO
AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS
1. DECLARACIONES DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS: Declaro (amos) expresamente que:
a) Los recursos provienen de las siguientes fuentes (detalle de la operación, oficio, profesión,actividad,negocio):__________________________, y por lo tanto declaro bajo gravedad de
juramento que los mismos NO provienen ni serán destinados para actividades ilícitas, ni vinculadas con el cultivo, producción o tráfico de estupefacientes, ni actividades tipificadas por el
código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, dando cumplimiento a las normas que regulan el tema, b) En caso de requerimiento por parte de la BOLSA o
de algún organismo de investigación, vigilancia y control del estado, estoy dispuesto a suministrar los soportes requeridos que evidencian el origen o destino de los recursos. c) Los
recursos NO provienen ni se destinarán para ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. d) Eximo a la
BMC Bolsa Mercantil de Colombia S.A., de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere suministrado en este documento o de la violación
del mismo. Nota: en caso de requerir mayor detalle favor diligenciar declaración independiente.
2. REPORTE CENTRALES DE RIESGO. EL SUSCRITO autoriza irrevocablemente a la BOLSA para que consulte y reporte la información financiera en las centrales de riesgo del sector
financiero y reportar el comportamiento comercial ante cualquier entidad que consolide y administre estas bases de datos.
3. SUMINISTRO Y ACTUALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: CERTIFICO que la información suministrada es veraz y verificable y me obligo a actualizarla por lo menos una (1) vez al año,
o cada vez que así lo solicite el BOLSA, suministrando la totalidad de los soportes documentales exigidos. ACEPTO que el incumplimiento de esta obligación faculte a la BOLSA para
terminar de manera inmediata y unilateral cualquier tipo de relación existente.
4. CLASIFICACIÓN POR TIPO DE PRODUCTOR: Declaro que mis activos al 31 de diciembre de 2012 fueron superiores a $2.947,5 millones
Si
NOMBRE PERS. NAT, REP. LEGAL O APODERADO
HUELLA INDICE DERECHO
FIRMA
No
No. DOCUMENTO PERS. NAT, REP. LEGAL O APODERADO
FECHA DILIGENCIAMIENTO
PARA USO EXCLUSIVO DE LA BOLSA (DEPARTAMENTO SOLICITANTE)
DEPARTAMENTO
FIRMA
NOMBRE DIRECTOR
FECHA SUSCRIPCIÓN
DD
MM
AAAA
OBSERVACIONES DEPARTAMENTO SOLICITANTE:
PARA USO EXCLUSIVO DE LA BOLSA (OFICIAL DE CUMPLIMIENTO)
CONSULTA EN LISTAS ONU, PEP Y OFAC
VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN
DOCUMENTACIÓN ADJUNTA
CERTIFICO QUE HE REALIZADO LA VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN Y
QUE EL RESULTADO ES EL SIGUIENTE:
CERTIFICO QUE LOS DOCUMENTOS ADJUNTOS AL
PRESENTE
FORMATO
SE
ENCUENTRAN
COMPLETOS:
USUARIO CONSULTÓ
FECHA CONSULTA
RESULTADO:
FIGURA
NO FIGURA
NOMBRE FUNCIONARIO
BUENO
REGULAR
MALO
Si.
No.
FIRMA
CARGO
OBSERVACIONES:
APROBACIÓN VINCULACIÓN
NOMBRE FUNCIONARIO QUE APRUEBA
CARGO
FECHA APROBACIÓN VINCULACIÓN
DD
MM
AAAA
FIRMA
FIRMA:
_______________________________________________
NOMBRE:
_______________________________________________