Puesta al día en afasia, disfasia y disartria para enfermería

Álvaro David Campos Palomo*, Laura Deseada Campos Palomo**
Artículo
Especial
Puesta al día en afasia,
disfasia y disartria para
enfermería
RESUMEN
Las diicultades, trastornos y retrasos del lenguaje, el habla y la voz
están a la orden del día en nuestra profesión. A pesar de ser muy comunes, existe mucho desconocimiento sobre cómo describirlas o en
qué área médica, psíquica o lingüística encuadrarlas. Con el objetivo
de evaluar la falta de conocimiento sobre dicho tema, e instruir a la
profesión en lo que llamamos neurología del lenguaje, pasamos un
examen con cinco preguntas de campo a un número de diplomados
en enfermería del servicio de urgencias donde trabajo. Los resultados, con más de un 95% de errores, pusieron de relieve la falta de
Introducción
El presente estudio se puso en marcha al ver que, en
nuestro trabajo, existe una falta de conocimientos sobre
todo aquello que verse sobre la patología neurológica en
lo que a lenguaje respecta. El uso incorrecto de la terminología y las características generales y especíicas de la
afasia, disfasia y disartria así como los continuos errores
en los informes sanitarios, nos incitaron a realizar un análisis exhaustivo de qué conocimiento exacto hay sobre el
tema, con varios objetivos, entre ellos, el uso correcto del
léxico, tanto verbal como escrito, la posibilidad de reconocer, en la medida de lo posible, qué síndrome podría estar
sufriendo nuestro enfermo en todo momento y conseguir
con ello uniicar criterios de actuación e intervención profesional.
competencia en esta área. Una vez que hayamos descrito algunas
afecciones que podemos encontrarnos en lo que a comunicación y
lenguaje se reiere, concluiremos dando pinceladas de cómo usar
correctamente la terminología al respecto, llámese afasia, disfasia o
disartria así como sus características deinitorias más importantes.
PALABRAS CLAVE
Afasia, Área de Broca, Área de Wernicke, Área motora, Disartria, Disfasia, Lesión adquirida, Lesión congénita.
El lugar donde se realizó el estudio, fue en el Servicio
de Urgencias del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
•
Diplomado Universitario en Enfermería.
•
Dos años mínimo de profesión.
•
Contacto frecuente con patología neurológica.
El test se le pasó a treinta profesionales escogidos al
azar entre todos aquellos que cumplían los criterios.
Para la información que detallamos una vez expuestos los resultados, se hizo una búsqueda bibliográica así
como un estudio descriptivo de todas las patologías.
Resultados
Material y Métodos
Para evaluar los conceptos existentes en los compañeros de profesión, confeccionamos un test corto de cinco
preguntas sobre el tema. Dos de ellas iban relacionadas
con la disfasia, dos con la afasia y una con la disartria. El
test fue revisado y las respuestas correctas fueron cotejadas por un médico especialista en neurología que además
es profesor de la Universidad de Málaga en dicho campo.
Búsqueda bibliográica
*Diplomado en Enfermería y Logopedia.
**Diplomada en Enfermería.
Hospital Virgen de la Victoria de Málaga.
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Vamos a empezar a estudiar qué patologías son las
incluidas en este artículo. Daremos una pincelada básica
de todo aquello que pretendemos instruir en los compañeros de profesión.
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Especial
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Lenguaje: Es un código estructurado de fonemas,
grafemas o signos que, perfectamente conjugados en
un contexto determinado, y con unas normas aceptadas por la población a la que va dirigida, tiene intención comunicativa.
El diccionario de la Real Academia Española, en su
vigésimo segunda edición, tiene como primera deinición el “Conjunto de sonidos articulados con que
el hombre maniiesta lo que piensa o siente”. Desde
aquí, hemos considerado importante incluir además
los términos “grafema” o “signos” para poder incluir en
ella el lenguaje escrito y la famosa lengua de signos.
Otra discusión importante que se encuentra en pie de
guerra, es el hecho de considerar el lenguaje como
algo exclusivo humano. Si así lo consideramos, erraríamos al hablar sobre el lenguaje de las abejas o bien
el lenguaje computacional. Lejos de entrar a discutir
este tema, pasamos a la neuroanatomía del lenguaje.
Las áreas del lenguaje en la corteza cerebral son las
que se exponen a continuación (1)
-
Área de Broca: Áreas 44 y 45 del mapa de Brodmann en el lóbulo frontal cerca de la Cisura de Silvio. Área motora o expresiva del lenguaje.
-
Área de Wernicke: Área 22 del mapa de Brodmann. Parte posterior del lóbulo temporal cerca de
la Cisura de Silvio. Área sensorial o receptiva del
lenguaje.
•
Habla: Según el Diccionario de la Real Academia de
la Lengua Española, en su vigésimo segunda edición
de 2001, entre sus múltiples deiniciones, podemos
encontrar la siguiente: “Acto individual del ejercicio del
lenguaje, producido al elegir determinados signos, entre los que ofrece la lengua, mediante su realización
oral o escrita”.
Si hablamos en un término más biomédico, podemos
concluir diciendo que el habla es la capacidad de expresarse mediante el lenguaje oral usando para ello la
articulación de sonidos.
Hemos introducido aquí el término “articulación”. Ello
conlleva un carácter intrínseco de movimiento en el
que inluye, además de las áreas del lenguaje mencionadas en el punto anterior, una serie de estructuras
que pasamos a mencionar a continuación:
-
El Área de Wernicke comunica con el Área de Broca
mediante el fascículo arqueado.
-
Giro o circunvolución angular: Área 39 del mapa
de Brodmann. Tiene forma de “c”. Se localiza al
inal de la Cisura de Silvio ocupando el lóbulo parietal, occipital y temporal. Área asociativa de informes visuales, auditivo y táctil. Muy importante en
el lenguaje escrito.
-
Giro supramarginal: Área 40 del mapa de Brodmann. Justo a continuación del giro angular. Se
encuentra en el lóbulo parietal. Área integradora
motora.
El lenguaje humano es una facultad muy compleja,
en el que además juega un papel muy importante el
sistema límbico. El sistema límbico interviene en los
estados de ánimo, las emociones, la conducta instintiva, las modiicaciones del sistema vegetativo, el
aprendizaje y la memoria, fundamentales en el lenguaje. Concretamente, podemos decir que el sistema
límbico regula la afectividad y el impulso psicológico
que acompaña al lenguaje. Las estructuras principales
que lo forman son el hipotálamo, hipocampo, amígdala
cerebral, áreas alrededor del cuerpo calloso y séptum.
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Vía piramidal: Las neuronas de esta vía están
fundamentalmente en el área motora primaria de
la corteza cerebral. Estas van a conectar directamente con las motoneuronas de la médula espinal
y los núcleos motores voluntarios del troncoencéfalo. Desde estos núcleos motores y a través de
los nervios espinales y pares craneales respectivamente se va a controlar toda nuestra musculatura
voluntaria del tronco, cabeza, cuello y extremidades, y dentro de ella, concretamente, la musculatura respiratoria y la que forma parte de los órganos
fonoarticulatorios implicados en el habla.
Pero construir un acto motor es algo mucho más complejo. Así antes de hacer un acto motor, mi cerebro
tiene que saber dónde están los elementos que va
a movilizar y al mismo tiempo tiene que planiicar el
movimiento para que se haga de forma correcta. Hay
que coordinar los músculos agonistas y antagonistas.
Es decir tiene que haber un trabajo previo enorme. De
buena parte de este trabajo previo se ocuparán el cerebelo y los ganglios de la base.
-
Cerebelo: El cerebelo es fundamental en el aprendizaje, la ejecución y el automatismo de los actos
motores una vez aprendidos. El cerebelo va a recibir información del tono muscular, del equilibrio,
etc., es decir va a informar del estado de contracEnfermería Docente 2012; 96: 31-35
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-
-
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ción de los músculos, de la posición del tronco, de
las extremidades y de la cabeza y cuello, y con
toda esta información va a ser capaz de planiicar
un movimiento desde su origen y de modiicar un
movimiento en curso gracias a sus conexiones con
la corteza motora y con los núcleos motores de la
médula espinal y del tronco de encéfalo.
los seis subtipos de TEL que podemos encontrar según
Rapin y Allen (1987,1997).
•
Trastornos de la vertiente expresiva.
•
Trastorno de la programación fonológica.
•
Dispraxia verbal.
•
Trastornos de la comprensión y expresión.
Núcleos de la base: El papel de los ganglios de la
base será dar el toque inal de precisión y inura al
movimiento. Para ello, va a conectar con la corteza
motora.
•
Trastorno fonológico sintáctico.
•
Agnosia auditivo verbal.
•
Trastorno del proceso central de tratamiento y de la
formulación.
Área promotora de la corteza cerebral (Área 6): Integra el análisis realizado por el cerebelo y los ganglios de la base junto con los informes sensoriales
que percibe el individuo y planiica el movimiento a
realizar. Para que el acto motor sea ejecutado inalmente conectará con el área motora primaria, origen
de la vía piramidal, como se ha dicho anteriormente.
•
Trastorno semántico-pragmático.
•
Trastorno léxico-sintáctico.
¿Qué es la disfasia?
Según la MedlinePlus, la disfasia es un trastorno congénito en el desarrollo y adquisición del lenguaje infantil.
Se trata de una diicultad en la expresión, en la recepción
o bien en ambas vertientes. La causa que la produce no se
sabe con exactitud. Puede deberse a un componente genético, junto con la inluencia de factores neurobiológicos
(simetría cerebral) o bien de factores ambientales.
Actualmente, la denominación más utilizada es la de
TEL (Trastorno Especíico del Lenguaje). Su diagnóstico
constituye una ardua tarea que requiere pericia y experiencia ya que, al ser una patología perseverante y muy
resistente al tratamiento, es muy importante la certeza al
identiicar el trastorno (2). Clínicos e investigadores proponen que dicho diagnóstico se realice por exclusión. En
este sentido, los criterios de Leonard (1998) recogen los
siguientes aspectos:
•
Puntuación en los tests de lenguaje a –1,25 desviaciones estándar o más. Riesgo de devaluación social
•
CI manipulativo de 85 o más alto.
•
El screening de audición supera los niveles convencionales.
•
Sin episodios recientes de otitis media con serosidad.
•
Sin disfunción neurológica o ausencia de medicamentos para control de ataques.
•
Ausencia de anomalías estructurales en la cavidad oral.
•
La motricidad oral supera el screening empleando
items apropiados al momento evolutivo.
•
No existen síntomas de deprivación social ni restricción de actividades.
Una vez hemos indicado qué es una disfasia y cómo
se diagnostica, vamos a dar una pequeña pincelada sobre
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El tratamiento de la disfasia, lo llevará a cabo un logopeda e incidirá en la memoria verbal, en los aspectos fonológicos, morfosintácticos y semántico-pragmáticos dependiendo del área en la que más diicultad tenga el paciente3.
¿Qué es la afasia?
Si volvemos a echar un vistazo a la MedlinePlus, podemos entender por afasia una patología producida por
lesiones en las estructuras del cerebro que controlan el
lenguaje. Las lesiones más comunes que pueden producir
este trastorno, son los accidentes cerebro-vasculares, los
traumatismos cráneo-encefálicos, los tumores cerebrales,
las epilepsias, las infecciones y las demencias
Son muchos los criterios que podemos utilizar para
clasiicar la afasia. Muchos de ellos están incluso solapados. Aquí señalaremos los más comunes de manera clara
y sencilla4.
•
•
Según la zona de localización de la lesión, tomando
como referencia la Cisura de Silvio:
-
Afasias perisilvianas. Alrededor de la Cisura de Silvio, cuya principal característica, es la alteración
del lenguaje repetitivo. Dentro de las afasias perisilvianas tenemos la afasia de Broca, de Wernicke,
conducción y global.
-
Afasias extrasilvianas o transcorticales. Zonas
colindantes a la Cisura de Silvio en el hemisferio
izquierdo. En este tipo de afasias, el lenguaje repetitivo está preservado. Destacan la afasia extrasilviana motora, sensitiva, mixta y anómica.
Según la función del lenguaje afectada:
-
Afasia motora, expresiva o no luente. Tenemos la
afasia de Broca, Global, Extrasilviana Motora y Extrasilviana Mixta.
-
Afasia receptiva, sensorial o luente. Afasia de
Wernicke, Global, Extrasilviana Sensorial y Extrasilviana Mixta.
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Según el área del lenguaje lesionada y las conexiones
entre ellas:
-
Afasia de Broca: Lesión en el Área de Broca.
-
Afasia de Wernicke: Lesión en el Área de Wernicke.
-
Afasia de Conducción: Lesión en el fascículo arqueado.
-
Afasia Global: Afecta a la casi totalidad del área
perisilviana.
Este último criterio, es el más usado en la práctica clínica, así que vamos a pasar a describir brevemente,
las características de los tipos de afasia mencionados.
-
Afasia de Broca: Diicultad en la repetición y luencia. Comprensión del lenguaje preservada. Es una
afasia motora perisilviana.
-
Afasia de Wernicke. Diicultad en la repetición y
comprensión. Fluencia preservada. Es una afasia
sensorial perisilviana.
-
Afasia de Conducción: Diicultad en la repetición.
Fluencia y comprensión preservadas. Afasia perisilviana.
-
Afasia Global: Diicultad en la repetición, luencia y
comprensión del lenguaje. Afasia persilviana.
El tratamiento de la afasia, se llevará a cabo mediante
técnicas logopédicas. Apoyándonos en lo que el paciente
realmente tiene preservado, se intentará rehabilitar aquellas diicultades más incapacitantes del lenguaje que presente nuestro paciente 5 .
¿Qué es la disartria?
La disartria se deine como un “trastorno de la producción del lenguaje debido a problemas neuromusculares
que afectan a los elementos que intervienen en la articulación del lenguaje” (Puyuelo, 2001).
La disartria es una afectación neurológica (a nivel de
sistema nervioso central) que produce diicultades en la
programación o ejecución motora dando lugar a la presencia de alteraciones en la fuerza, el tono, la extensión, la
velocidad y la repetición de los movimientos realizados por
el sistema muscular encargado de la producción del habla
y que interviene, por tanto, en la respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia 6.
A diferencia de las afasias, que son trastornos del lenguaje, la disartria es un problema de articulación del habla, como la apraxia del habla. El diagnóstico diferencial
de estas tres patologías es fundamental, pues comparten
síntomas comunes.
En la disartria se produce un fallo en la programación
motora en el último nivel que afecta a la ejecución motora,
a diferencia de la afasia que afecta a la formulación inicial
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del lenguaje y a todos sus componentes simbólicos y de
la apraxia del habla, que es un error en la planiicación
motora del habla 6.
Cuando hablamos de “disartria periférica” nos estamos reiriendo a la disglosia que pasaré a deinir.
Disglosia: “trastorno de la articulación de origen no
neurológico central y provocado por lesiones o malformaciones de los órganos articulatorios periféricos.”
(Gallardo&Gallego, 1999). Son trastornos de la anatomía
orofacial: problemas por lesión o disfuncionalidad del órgano fonoarticulatorio a nivel local.
Para clasiicar la disartria en sus distintos subtipos es
relevante considerar tanto los aspectos neuroanatómicos
relacionados con la lesión, como las características patológicas observadas en el habla 6. Hay por tanto un nivel
neurológico, relacionado principalmente con los pares craneales, ganglios basales y demás estructuras, y un nivel
sintomático, con las características diferenciales que se
analizan en la muestra de habla registrada. La información
obtenida de la neuroimagen y de los métodos de evaluación perceptiva, acústica y isiológica permite describir las
características propias de cada subtipo de disartria, muy
útil para el diagnóstico diferencial y para el establecimiento del programa de intervención 6.
Se pueden distinguir las siguientes categorías diagnósticas:
•
Disartria espástica.
•
Disartria lácida.
•
Disartria atáxica.
•
Disartria hipocinética.
(Ambas pertenecientes al subtipo Disartria Extrapiramidal).
•
Disartria mixta.
La disartria además produce disfunciones en el control respiratorio, en la fono-resonancia y en la prosodia del
lenguaje verbal.
De nuevo, el profesional encargado de rehabilitar esta
patología del habla, será el logopeda, que, estableciendo
una jerarquía adaptada al caso concreto y, estableciendo
prioridades, realizará ejercicios en los diferentes niveles
de la producción del habla, siguiendo de forma general el
patrón u orden siguiente:
•
La respiración.
•
La voz o fonación.
•
Resonancia.
•
Articulación.
•
Prosodia y control del ritmo.
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Conclusiones
Nos disponemos ahora a realizar aquí una síntesis
aplicada de todos los conocimientos adquiridos en el presente artículo. Pretendemos analizar y justiicar los errores
más frecuentes que podemos encontrarnos en los informes sanitarios con respecto a la afasia, disfasia y disartria.
No es correcto hablar de “lenguaje disártrico” o “habla
afásica”. La disartria, como hemos dicho, es una patología
del habla y la afasia del lenguaje, con lo cual, es correcto documentar “lenguaje con peril afásico” o bien “habla
disártrica”.
Cometemos un craso error cuando justiicamos que un
paciente sufre de afasia cuando tras un accidente cerebrovascular, no posee ninguna capacidad comunicativa, y
disfasia, cuando le queda, dentro de sus posibilidades, un
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mínimo de comunicación. Para justiicarlo, vamos a apoyarnos en dos puntos importantes.
La disfasia es una patología de adquisición del lenguaje y por lo tanto las diicultades o la sintomatología se
aprecia en la infancia desde el inicio de su desarrollo. Es
una patología congénita. Un paciente con daño cerebral
queda excluido totalmente del diagnóstico disfásico.
Podemos apreciar una logorrea bastante bien marcada en los pacientes con daño focalizado en el Área de
Wernicke y siguen estando dentro del diagnóstico de afásicos.
No debemos pasar por alto que un paciente que sufre un accidente isquémico cerebral, puede que presente
diicultades en la comprensión del lenguaje y anomia, por
tanto, el diagnóstico de “confusión aguda”, puede estar
enmascarando una afasia sensorial.
Bibliografía consultada
1. Rubin, M., Safdieh, J.E., Netter. Neuroanatomía esencial. 1ª Ed. Barcelona:
Elsevier-Masson; Revisado 2010.
2. Aguado G. Trastorno especíico del
Lenguaje. Retraso del lenguaje y disfasia. Málaga. Aljibe 1999.
3. Buiza, JJ, Adrián, JA, González-Sánchez, M y Rodríguez-Porra, M.J. Eva-
luación de marcadores psicolingüísticos en el diagnóstico de niños con
trastorno especíico del lenguaje. Rev
AELFA, XXIV (4) 2004.
5. Borregón Sanz, S, González Calvo,
A, La afasia. Exploración, diagnóstico
y tratamiento. Vol. 1. 4ª Ed. Madrid:
CEPE; 2009.
4. Ardila A. Las afasias. Department of
Communication Sciences and Disorders Florida International University
Miami, Florida, EE.UU; 2006.
6. Melle Hernández, N. Intervención logopédica en la disartria. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología 2007;
27(4): 187-197.
Bibliografía recomendada adicional
1. Puyuelo, M & Rondal, J.A. Manual de desarrollo y alteraciones
del lenguaje. Barcelona. Masson 2003.
2. Puyuelo, M. Casos clínicos en logopedia 3. Barcelona. Masson
2001.
Agradecimientos
•
D. Marcelo Berthier Torres. Médico. Neurólogo del Centro de Investigaciones Médicas y Profesor de “Neurología Clínica” en la UMA.
•
Dña. Isabel De Diego Barbados. Médica. Profesora de “Anatomía de los órganos de la audición y del lenguaje” en la UMA.
•
D. J. J. Buiza Navarrete. Dr. en Psicología y Logopeda. Profesor de “Intervención Logopédica en Disfasia” y “Evaluación y Diagnóstico del Lenguaje, el habla y la voz” en la UMA.
•
D. J. A. Adrián Torres. Psicólogo del lenguaje. Profesor Titular de Psicopatología del Lenguaje en la UMA.
•
D. F. Jesús Carrero. Psicólogo y Logopeda. Profesor de “Intervención Logopédica en habla, autismo, parálisis cerebral y retraso
mental” en la UMA.
•
Dña. Mercedes González Sánchez. Pedagoga y Logopeda. Clínica Fonos. Málaga.
•
Dña. Remedios Campos Guzmán. Logopeda y Auxiliar de enfermería. Servicio de Recuperación. Hospital Universitario Virgen de la
Victoria.
•
D. José Mateo de la Torre. Logopeda y Maestro en Audición y Lenguaje. C.E.I.P Nuestra Sra. De la Salud. Posadas (Córdoba).
•
Dña. Irene Oliva Guerrero. Logopeda. Servicios administrativos. Hospital Carlos Haya.
•
M. del Carmen Ramos Rueda. Enfermera. Supervisora de Cuidados Críticos. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Virgen de
la Victoria.
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