determinación de transfusiones sanguíneas con

“DETERMINACIÓN DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS CON FENOTIPOS DEL SISTEMA
RH INCOMPATIBLES, ANALIZADOS MEDIANTE PRUEBAS INMUNOHEMATOLÓGICAS
EN RECEPTORES Y UNIDADES DE SANGRE TRANSFUNDIDAS, REMITIDAS POR EL
BANCO DE SANGRE FAUSTO CASTELLO DE LA CRUZ ROJA PROVINCIAL DE NAPO
DURANTE EL PERIODO ENERO A JUNIO DEL 2012”.
Lic. Judith Angélica Rivas Viteri
Lic. Wilmer Ufredo Sucre Monserrate
AUTORES
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
MAESTRÍA DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
Quito, Agosto 2014
“DETERMINACIÓN DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS CON FENOTIPOS DEL SISTEMA
RH INCOMPATIBLES, ANALIZADOS MEDIANTE PRUEBAS INMUNOHEMATOLÓGICAS
EN RECEPTORES Y UNIDADES DE SANGRE TRANSFUNDIDAS, REMITIDAS POR EL
BANCO DE SANGRE FAUSTO CASTELLO DE LA CRUZ ROJA PROVINCIAL DE NAPO
DURANTE EL PERIODO ENERO A JUNIO DEL 2012”.
Lic. Judith Angélica Rivas Viteri.
Lic. Wilmer Ufredo Sucre Monserrate.
AUTORES
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
MAESTRÍA DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
Tesis de Grado presentado como requisito parcial
para optar el Título de Magíster en Medicina Transfusional
Dr. Marcelo Fabricio Medrano Caicedo.
DIRECTOR
Dra. Jéssica Guarderas Muñoz.
TUTOR METODOLÓGICO
Quito, Agosto 2014
ii
iii
iv
CONTENIDOS
pág.
INTRODUCCIÓN
1
I CAPITULO
1.1. Planteamiento del problema
3
1.2. Interrogantes de la investigación
5
1.3. Hipótesis
5
1.4. Objetivos de la Investigación
6
1.4.1. Objetivo general
6
1.4.2. Objetivos específicos
6
1.5. Justificación de la investigación
7
II CAPITULO
MARCO TEORICO
2. Marco teórico
9
2.1. Antecedentes de la investigación
9
2.2. Principios inmunológicos
10
2.2.1.
11
Antígeno
2.2.1.1. Capacidad antigénica
13
2.2.1.1.1. Clasificación por la naturaleza química de los antígenos
13
2.2.1.1.2. Clasificación por el origen de los antígenos
14
v
2.2.1.2. Antígenos de los eritrocitos
15
2.2.2. Anticuerpos
16
2.2.2.1. Estructura básica de los anticuerpos
16
2.2.2.2. Clasificación de la inmunoglobulinas
19
2.2.2.3. Determinantes antigénicos de las inmunoglobulinas
21
2.2.2.4. Tipos de anticuerpos
21
2.2.3. Reacción antígeno-anticuerpo
22
2.2.4. Anticuerpos Monoclonales
24
2.2.5. Reacciones adversa a la transfusión
25
2.2.5.1. Reacciones de tipo inmunológico
28
2.2.5.1.1. Reacción hemolítica retardada
28
2.2.5.2. Ensayos inmunohematológicos
29
2.2.6. Sistema de grupo sanguíneo
29
2.2.7. El sistema Rh
30
2.2.7.1. Teorías y nomenclaturas del sistema Rh
31
2.2.7.2. Anticuerpos del anti-Rh
37
2.2.7.3. Eritroblastosis Fetal
38
2.2.8. Control de calidad en el laboratorio de compatibilidad
40
2.2.8.1. Control de procesos
41
2.2.8.2. Controles de calidad externos
42
2.2.9. Fundamentación legal
42
vi
III CAPITULO
MARCO METODOLOGICO
3.1. Diseño de la investigación
44
3.2. Método de la investigación
44
3.3. Matriz de variables
45
3.4. Operacionalización de las variables
46
3.5. Población y muestra
47
3.6. Criterios de exclusión
48
3.7. Aspectos éticos y de propiedad intelectual
48
3.8. Técnicas e instrumentos de recolección de la información
45
IV CAPITULO
MARCO ADMINISTRATIVO
4.1. Viabilidad o factibilidad del problema de investigación
51
4.1.1. Recursos materiales
51
4.1.2. Talentos humanos
52
4.1.3. Recursos financieros y conflictivos de intereses
53
vii
V CAPITULO
5.1. Análisis de los resultados
54
5.2. Discusión
65
VI CAPITULO
6.1. Conclusiones
68
6.2. Recomendaciones
69
Bibliografía
70
Anexos
74
viii
RESUMEN
El presente trabajo tiene como objetivo
principal determinar la frecuencia de
transfusiones sanguíneas con fenotipos del sistema Rh incompatibles, con el fin de
prevenir posibles reacciones transfusionales que puedan presentar los receptores al
quedar sensibilizados por los principales antígenos eritrocitarios, mediante la técnica
en tubo realizamos las pruebas inmunohematológicas en los donantes y receptores
de sangre que
acuden al Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja
Provincial de Napo. Los cinco antígenos más frecuentes del sistema Rh son el D
seguido de los antígenos c, E, C y e, tiene gran importancia por su poder
inmunogénico en las reacciones hemolíticas. Se analizaron a 207 receptores, se
realizó una base de datos tomando en cuenta los siguientes parámetros: sexo,
número de transfusiones, frecuencia de fenotipos Rh en donadores y receptores de
sangre, se analizó la compatibilidad e incompatibilidad de las transfusiones
sanguíneas por causa de los antígenos inexistentes en los eritrocitos de los
receptores, por último, se estableció el antígeno Rh incompatible que fue
transfundido con mayor frecuencia. Encontrándose que los fenotipos más frecuente
en los receptores y donadores de sangre son fenotipos CDe y CcDEe con el 39.6%
y el 36.7% respectivamente. De las personas que recibieron transfusiones el 73.4%
corresponde a las mujeres de ellas el 50,2% recibió varias concentrados de glóbulos
rojos, aumentando el riesgo de sufrir una incompatibilidad. Por este motivo, es
necesario realizar las pruebas de compatibilidad de antígenos del sistema Rh a
todos los pacientes para precautelar el sistema inmunológico. Los antígenos
incompatibles que con mayor frecuencia fueron transfundidos son el antígeno “c”
56.4%, seguido del “C” con el 21.3% y el “E” con el 16% son los antígenos más
inmunológicos de acuerdo a lo que señala la literatura, que pueden provocar a
futuro reacciones hemolíticas de leves a severas. Los porcentajes hallados en la
presente investigación varían ligeramente de otros estudios pero mantienen la
misma prevalencia de los fenotipos y antígenos.
PALABRAS CLAVE.
Antígeno, anticuerpo, fenotipo, transfusión.
ix
ABSTRACT
The main objective of this research work is to determine the frequency of
blood transfusions with incompatible Rh phenotypes in order to prevent
possible transfusion reactions in recipients that remain sensitized by major
erythrocyte antigens. By tube technique we performed immunohematology
tests on blood donors and recipients attending the Blood Bank Fausto
Castello of Provincial Red Cross Napo. The five most common Rh antigens
are D followed by c, E, C and e antigens. It is of great importance for its
immunogenic power in hemolytic reactions. 207 recipients were analyzed, a
database was performed taking into account the following parameters: sex,
number of transfusions, frequency of phenotypes Rh in donors and recipients
of blood, compatibility and incompatibility of blood transfusions was analyzed
because of the nonexistent antigens in receptors erythrocytes, finally the
incompatible Rh antigen was established that was transfused more
frequently. It was found that the most common phenotypes in blood donors
and recipients are phenotypes CDe and CcDEe with 39.6% and 36.7%
respectively.
Of those people who received transfusions, 73.4% were
women, 50.2% of them received several packed red blood cells, thus
increasing the risk of incompatibility. For this reason, compatibility tests of Rh
antigens are necessary to perform at all patients in order to forewarn the
immune system. The incompatible antigens most frequently transfused with
"c" 56.4% antigen, followed by "C" with 21.3% and with "E" with 16% are the
most immunological antigens according to the literature, which can cause
future hemolytic reactions from mild to severe. The percentages found in this
research vary slightly from other studies, but keep the same prevalence of
antigens and phenotypes
KEYWORDS
Antigen, antibody, phenotype, transfusion
INTRODUCCIÓN
La Medicina Transfusional, junto con la Inmunohematología tienen como
objetivos el estudio y la cuantificación de los grupos sanguíneos y de sus
componentes antigénicos presentes en la membrana de los eritrocitos (Lluís
&
Lluís,
2002).
La
medicina
transfusional
es
una
especialidad
multidisciplinaria que se ocupa de la adecuada selección y utilización de los
componentes y derivados sanguíneos. La transfusión de sangre es un
recurso básico que apoya a una gran diversidad de modalidades
terapéuticas. La transfusión sanguínea comprende numerosas etapas que
deben controlarse estrictamente para proveer un mejor servicio para los
donadores y pacientes, donde la exactitud y eficacia evolucionan cada día
(Majluf & Pérez, 2006).
Generalmente el término sangre se relaciona con la muerte o alguna
enfermedad, pero en realidad es la solución a muchos problemas de salud.
En el proceso de transfusión sanguínea se transfiere por vía intravenosa la
sangre o células sanguíneas del donador al receptor y con ella el factor Rh.
El sistema Rh clínicamente tiene gran importancia, debido a que sus
antígenos son sumamente inmunogénicos y juegan un papel central en la
patogénesis de las reacciones post transfusionales, porque pueden
presentarse una serie de efectos adversos inmediatos o tardíos producidos
por mecanismos inmunológicos (Bernard, 2005).
La herencia de los antígenos Rh es determinada por un complejo de dos
genes, RHD y RHCE uno codifica la proteína transportadora del antígeno D y
1
el otro codifica la proteína transportadora de los antígenos "C", "c", "E" y "e"
(Parslow, Stites, Terr, & Imboden, 2001). Las pruebas inmunohematológicas
son la base para la determinación de los diferentes fenotipos Rh, su
realización es importante para evitar la destrucción de los eritrocitos
portadores del antígeno durante el embarazo, en pacientes transfundidos
previamente
y en
pacientes
conocidos con
anticuerpos
irregulares
circulantes, evitando reacciones postransfusionales. (BIO-RAD, 2012)
La investigación propuesta busca servir como guía para evitar la
sensibilización de los pacientes por la transfusión de diferentes fenotipos Rh,
que pueden provocar daños irreversibles en el sistema inmune con efectos
colaterales sobre todo en la enfermedad hemolítica del recién nacido.
Para alcanzar los propósitos de la investigación se ha escogido como sitio de
estudio La Cruz Roja Provincial del Napo. Durante un periodo de 6 meses,
se analizaron las unidades de sangre obtenidas de los donantes y receptores
tiempo en el que se determinó la expresión fenotípica de sistema Rh
mediante la tipificación sanguínea directa en tubo de donantes y receptores,
estableciendo el fenotipo predominante. Se identificó, además, el grupo
sexual al que se transfundió con mayor frecuencia fenotipos Rh
incompatibles.
Los hallazgos obtenidos permitieron determinar que la frecuencia de
transfusiones sanguíneas, con fenotipo del sistema Rh incompatibles no es
representativa. Aportando de esta manera con información precisa para que
la aplicación de las técnicas inmunohematológicas en la determinación de
fenotipos Rh, sea adoptada como parte del protocolo de compatibilidad
sanguínea.
2
I CAPITULO
1.1 . PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El proceso de transfusión es una sucesión de hechos simultáneos que inician
con la decisión de que un paciente realmente necesita sangre, y finaliza, con
la evaluación del resultado clínico de la transfusión, demostrando que sus
procedimientos
fueron
seguros,
eficientes
y
clínicamente
eficaces.
(McClelland DBL, 2011)
En el transcurso de estos 100 años se han encontrado más de 300 antígenos
en los eritrocitos, detectados por sus respectivos anticuerpos producidos
después de una transfusión, y más comúnmente luego de haber recibido
varias transfusiones o durante embarazos hematológicamente incompatibles.
(Alcazar, 2007)
Las transfusiones sanguíneas, con fenotipos Rh diferentes, pueden causar
sensibilizaciones y éstas llegar a no ser diagnosticados si la persona no
requiere una nueva transfusión sanguínea a lo largo de su vida o en el caso
de una mujer, si no tiene embarazos al haber recibido una transfusión previa.
Si la terapia transfusional se realiza sin cumplir todas las normas de
seguridad, provocaría serios daños en el organismo del paciente, la mayoría
de ellos irreversibles pudiendo incluso llegar a consecuencias fatales.
Según Willy Flegel y Tello los cinco antígenos Rh más inmunogénicos (D, c,
E, e y C), son la causa de más del 99 % de los problemas clínicos
relacionados con este sistema; por cuanto algunos de los individuos carentes
3
de la expresión de alguno de estos antígenos, cuando son inmunizados,
pueden producir anticuerpos contra el antígeno faltante. Desde el año 2000
las mujeres en edad reproductiva y niñas han recibido transfusiones
compatibles para otros antígenos Rhesus como C, c, E y e. (Flegel, 2007)
(Tello, 2012)
Un estudio realizado en Costa Rica reporta que se realizó análisis a 3.092
donantes entre el año 2009 - 2011 de los cuales 251 (8.12%) son Rh
negativos, de estos el 92,4% poseen el fenotipo ccdee y solo el 7.6 % de los
donantes negativos poseen el antígeno E o C que podrían sensibilizar al
paciente con fenotipo ccdee. A pesar de la baja frecuencia de fenotipos que
poseen el antígeno C y el antígeno E 0.49 % y 0.13% respectivamente, es
fundamental verificar el fenotipo Rh de la unidad sanguínea a transfundir
para evitar la sensibilización de un paciente con uno o varios fenotipos y
ofrecer componentes sanguíneos con menos riesgo de reacciones adversas.
(Navarrete & Segura, 2012)
La terapia transfusional sanguínea es de suma importancia dada las
características clínicas del receptor, muchos profesionales pasan por alto la
verificación del fenotipo Rh de las unidades sanguíneas sobretodo Rh
negativo, tomando por hecho que todas son de fenotipo idéntico
(compatible). Sin embargo, se debe tener en consideración que existen otros
fenotipos que eventualmente pueden sensibilizar a un paciente. (Navarrete &
Segura, 2012)
En la provincia del Napo se realiza un promedio de 800 donaciones anuales
que son analizadas y procesadas para ser remitidas a los diferentes servicios
de Medicina Transfusional, la identificación de fenotipos Rh a receptores y a
unidades sanguíneas a transfundir no se realiza de manera rutinaria,
corriendo el riesgo de sensibilizar al paciente con un antígeno diferente, con
los efectos colaterales subsecuentes.
4
1.2. INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN
¿Será que la frecuencia de incompatibilidad del fenotipos Rh es alta en el
Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo, y se
deberá, a que no se realizan de manera previa, a las transfusiones
sanguíneas, las pruebas inmunohematológicas para determinar la existencia
de compatibilidad por antígenos del sistema Rh?
1.3. HIPOTESIS
La frecuencia de transfusiones sanguíneas con fenotipo del sistema Rh
incompatibles es significativo, principalmente se debe a que no se aplican las
pruebas inmunohematológicas para determinar el fenotipo del sistema Rh (D,
c, C, E, e), lo cual guarda relación con el sexo y el número de transfusiones
que los receptores han recibido en el Banco de Sangre Fausto Castello de la
Cruz Roja Provincial de Napo.
5
1.4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
1.4.1. OBJETIVO GENERAL:
Determinar la frecuencia de transfusiones sanguíneas con fenotipos del
Sistema Rh incompatibles o diferentes, y su relación con el sexo y el número
de transfusiones recibidas, en el Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz
Roja Provincial de Napo durante el período Enero a Junio del 2012.
1.4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Determinar la expresión fenotípica C, c, D, E y e, del sistema Rh
mediante la tipificación sanguínea directa en tubo de donantes y
receptores.
 Identificar el fenotipo más frecuente en receptores y donantes de
sangre
y
cual
es
el
grupo
sexual
al
que
se
transfundió
mayoritariamente.
 Determinar el antígeno (C, c, D, E y e) incompatible que se transfundió
con mayor frecuencia.
 Establecer el número de transfusiones sanguíneas administradas a los
receptores de sangre y su relación con la compatibilidad e
incompatibilidad de fenotipos Rh.
6
1.5. JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACIÓN
La transfusión de sangre y derivados sanguíneos se considera como un
procedimiento relativamente seguro, inocuo y eficaz. Sin embargo, no está
exenta de complicaciones adversas, siendo entre otras la formación de
anticuerpos contra uno o más antígeno eritrocitarios; así como también,
reacciones transfusionales de diversos tipos que pueden presentarse de
manera inmediata o tardía, siendo desde leves hasta muy graves que incluso
pueden comprometer la vida del receptor.
Se han establecido medidas específicas en los bancos de sangre para
facilitar la disponibilidad y oportunidad en la entrega de hemocomponentes,
cada vez se aplican nuevos controles y procedimientos que garanticen la
seguridad transfusional (Cruz roja, 2011)
El sistema Rh es clínicamente el más importante y complejo por su poder
antigénico-eritrocitario atribuible a su base genética compleja, con más de 50
antígenos descritos hasta ahora, es el más grande de los 30 sistemas de
grupos sanguíneos según la Sociedad Internacional de Transfusión de
Sangre. (Bernard, 2005)
La determinación del fenotipo Rh incluye los antígenos D, C, c, E y e,
reconocibles
in
vitro
mediante
métodos
inmunohematológicos.
Su
importancia en medicina transfusional se debe a la capacidad de producir
enfermedad hemolítica del recién nacido y/o reacciones hemolíticas
intravasculares. Tras el antígeno D, le siguen en capacidad inmunogénica
por orden decreciente el c, E, e, y el C. En la población general, el antígeno
“C” tiene una frecuencia aproximada de 70 %, frente a la frecuencia del 80%
del antígeno “c”, el antígeno “E” tiene una frecuencia del 30% mientras que el
‘’e’’ se aproxima al 98 % de frecuencia. El Antígeno“c” es el más inmunógeno
7
luego del D y como tal es el causante de riesgo en la E.H.R.N. y R.H.T. (BIORAD, 2012) (Lluís & Lluís, 2002) (Flegel, 2007) (Tello, 2012)
La inmunogenicidad del antígeno D es tal que el 80% de los individuos RhD
negativo producen anticuerpos anti-D con la transfusión de solamente una
unidad de sangre RhD positiva. (Martinez, 2008). Considerando la mayor
inmunogenicidad de los Antígenos Rh, un receptor RhD positivo carente del
antígeno correspondiente puede ser inmunizado por antígeno “c”, así mismo
un receptor RhD negativo puede ser inmunizado o presentar reacción
transfusional con antígeno “E”.
Este sistema estratégico está diseñado para fortalecer la seguridad
transfusional, por lo tanto, nuestra responsabilidad es proteger la integridad
del sistema inmune de los receptores de hemocomponentes.
8
II CAPITULO
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes de la investigación
El Ministerio de Salud Pública cuenta con 135 unidades hospitalarias, la
mayoría de ellos son hospitales básicos, en menor cantidad hospitales
generales y muy pocos hospitales de especialidad, los mismos que se
encuentran ubicados básicamente en las principales ciudades del país.
Todos estos hospitales tienen como denominador común entre otras
permisiones la de realizar transfusiones de derivados sanguíneos, función
para lo cual se abastece de hemocomponentes desde los Bancos de Sangre
de distintas Instituciones del país.
Según la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio de Salud Pública
para el año 2010 calculó la necesidad de 130.000 componentes sanguíneos
para cubrir la demanda de sus unidades operativas de salud.
Un gran Hemocentro Nacional, junto con seis Centros Zonales de
Fraccionamiento y 29 Centros cantonales y provinciales de Captación de
Donantes de Sangre y Distribución de Productos Sanguíneos, forman la Red
Nacional de Servicios de Sangre con que trabaja la Cruz Roja Ecuatoriana
con lo cual ha llegado a cubrir el 70% de la demanda nacional de sangre. El
Hemocentro Nacional distribuye aproximadamente 200 unidades de sangre
diarias y como promedio unos 10.000 hemocomponentes mensuales.
9
En Ecuador en el año 2010, se captaron algo más de 190.000 pintas de
sangre, de ellas, 130 mil fueron captadas por la Red Nacional de Bancos de
Sangre de la Cruz Roja Ecuatoriana, siendo el 50% de donantes voluntarios.
En la provincia de Napo, existen 3 hospitales con capacidad de realizar
transfusiones de componentes sanguíneos los mismos que son abastecidos
por el Banco da Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Ecuatoriana Junta
Provincial de Napo. Cada unidad de sangre que se remite para transfusión
desde el Banco de Sangre es analizada y sometida a todas las pruebas
inmunohematológicas de compatibilidad, para tratar de garantizar seguridad
transfusional en cada proceso y por tanto evitar el mínimo impacto por
transfusión de hemoderivados. (MSP, 2008) (Cruz roja, 2011)
2.2. Principios inmunohematológicos
De acuerdo a lo propuesto por John Bernard el término Inmunohematologia
se refiere a las reacciones inmunológicas basadas en dos términos
frecuentes, antígenos y anticuerpos cada uno es dependiente del otro, que
reaccionan a nivel de las membranas celulares y afectan todos los
componentes de la sangre. (Bernard, 2005)
La Inmunohematologia, junto con la medicina transfusional, es una rama de
la patología clínica que entre otras materias se ocupa de transfusión de
sangre, de sus componentes y de sus derivados, investigaciones y una serie
de exámenes han ayudado en el estudio de la patogénesis, diagnóstico,
prevención y tratamiento de la inmunización (sensibilización) (Bernard, 2005)
Las características de los antígenos y anticuerpos eritrocitarios es la base de
las pruebas de compatibilidad del laboratorio de transfusión para minimizar el
10
riesgo de reacciones hemolíticas postransfusionales. Los glóbulos rojos
portan en su superficie celular numerosas estructuras que pueden ser
reconocidas como antígenos por el sistema inmune de sujetos que carezcan
de tales estructuras. (Beutler E, 2007)
2.2.1. Antígeno
Se denominan así a toda sustancia propia o extraña, que introducida en el
organismo es capaz de provocar una reacción inmunitaria. La cual se conoce
también como inmunógeno o capacidad de estimular la producción de
anticuerpos estas características de los antígenos vienen determinadas por
el tamaño, forma, rigidez del antígeno, por el número y localización de los
determinantes antigénicos o epítopos en la membrana eritrocitaria (figura 1),
que varía según la naturaleza del antígeno y puede reaccionar in vitro o in
vivo con el anticuerpo específico. In vitro la reacción antígeno-anticuerpo
dependerá de ciertas condiciones, tales como temperatura, pH, fuerza iónica
del medio de reacción, proporción entre anticuerpos y antígenos, tiempo de
incubación. Existen varios métodos in vitro para visualizar las reacciones
antígeno-anticuerpo,
los
más
utilizados en
Banco
de
aglutinación y hemólisis. (Lluís & Lluís, 2002) (Beutler E, 2007)
11
Sangre
son
Figura 1. Esquema de Antígeno
Fuente: http://perso.wanadoo.es/sancayetano2000/biologia/apu/tema5_6.htm
La reacción inmune es siempre específica frente al antígeno que la
desencadena y puede ser de dos tipos: (Lluís & Lluís, 2002)
1. La inmunidad tipo humoral comprende la producción de inmunoglobulinas
(anticuerpos), por los linfocitos B, que se unen específicamente al antígeno
correspondiente, como respuesta a estímulos antigénicos específicos, los
linfocitos T, ayudan en este proceso.
2. La inmunidad celular comprende la interacción directa de los linfocitos T,
actúa como mecanismo de ataque en contra de los microorganismos
intracelulares, como virus y algunas bacterias, capaces de sobrevivir y
proliferar en el interior de los fagocitos y otras células del huésped, lugar al
que no tienen acceso los anticuerpos circulantes (Lluís & Lluís, 2002).
Ambos mecanismos son capaces de eliminar las células portadoras de
antígenos específicos.
12
2.2.1.1. Capacidad antigénica
La composición, complejidad química y el tamaño molecular de un antígeno
determinan muchas de sus propiedades físicas y biológicas, incluyendo la
inmunogenicidad. Un antígeno habitualmente tiene un peso molecular mayor
a 50.000 daltons, a mayor tamaño, mayor inmunogenicidad. Sustancias de
unos 100.000 dalton (Da) suelen ser buenos inmunógenos, mientras que las
de menos de 5.000-10.000 daltons son malos inmunógenos, algunas
moléculas pequeñas, pueden unirse específicamente a los anticuerpos pero
no activan a las células B o T, sin embargo, moléculas con bajo peso
molecular, por lo general inferior a 4.000 daltons, llamadas haptenos son
incapaces de estimular de manera directa una respuesta inmune específica,
pero pueden adquirir propiedades inmunogénicas cuando se unen a otras
moléculas llamadas transportadoras, que permiten activar los distintos
mecanismos inductores de la respuesta inmune. Las células extrañas al
organismo o los gérmenes como las bacterias, hongos, virus y parásitos
tienen gran potencial inmunogénico. (Resino, 2012) (Vega, 2009) (Rugeles
López, Patiño, & Montoya, 2009)
2.2.1.1.1. Clasificación por la naturaleza química de los
antígenos
Proteínas. Los antígenos en su mayoría son de naturaleza proteica estas
pueden ser proteínas puras o bien de composición mixta glicoproteínas o
lipoproteínas. En general las proteínas son muy buenos inmunógenos cuanto
mayor es la complejidad más fuerte es la respuesta.
13
Polisacáridos.
Polisacáridos
puros
y
lipopolisacáridos
son
buenos
inmunógenos. El ejemplo clásico de antigenicidad de los polisacáridos es la
respuesta a los antígenos sanguíneos del sistema ABO, que son
polisacáridos de la superficie de los glóbulos rojos.
Ácidos nucleicos. Los ácidos nucleicos son generalmente inmunógenos
débiles. Sin embargo pueden llegar a ser inmunogénicos cuando se
encuentran formando una sola cadena o cuando se encuentran acoplados a
proteínas y polisacáridos.
Lípidos. En general los lípidos no son inmunogénicos pero pueden
comportarse como haptenos. (Hunt, 2009) (Rojas M, 2012)
2.2.1.1.2. Clasificación por el origen de los antígenos
Naturales. Corresponden al material nativo en la forma en la que existe en la
naturaleza como parte de los microorganismos, proteínas, suero de la leche,
células y granos de polen
Artifíciales. Es aquel material que se modifica por unión de diversos grupos
químicos por tratamientos con enzimas, ácidos, álcalis o aldehídos, o
físicamente por calentamiento o congelación
Sintéticos. Es aquel fabricado en el laboratorio por síntesis química a partir
de sus componentes elementales y suelen aplicarse en el diseño de
vacunas. (Salinas, 2010)
14
2.2.1.2. Antígenos de los eritrocitos
La membrana del glóbulo rojo presenta varias moléculas antigénicas que
permiten su clasificación en distintos grupos y subgrupos, los antígenos de
los eritrocitos son abundantes y diferentes, la estructura química de los
antígenos ha sido utilizado para clasificarlos en diferentes sistemas: ABO,
Rh, Lewis, Kid, Duffy, Kell, MNS y otros más (Salinas, 2010). Por otra parte la
producción de anticuerpos contra estos antígenos ocasionan reacciones
transfusionales cuando la sangre es incompatible. (Rojas M, 2012)
Los antígenos son glúcidos unidos a proteínas y lípidos de la superficie
celular que sintetizan enzimas glucosiltransferasa polimórficas, cuya
actividad varía en función del alelo heredado. Los antígenos de los grupos
sanguíneos ABO varían grandemente en su capacidad de provocar una
respuesta inmune. Los antígenos A, B, y D son ciertamente los más
inmunógenos. Aproximadamente del 50% al 75% de los individuos Dnegativos pueden producir anti-D si son transfundidos sólo con una unidad
de sangre D-positivo. (Abbas, Lickman, & Shiv, 2012)
Después del antígeno D otros antígenos incluidos dentro del sistema Rh,
como el C, c, E, y e, son clasificados como bastante inmunogénicos
basándose en la frecuencia con que sus correspondientes anticuerpos son
encontrados. (Bernard, 2005)
15
2.2.2. Anticuerpos
Son las proteínas plasmáticas más abundantes en el suero después de la
albumina, que se han formado en el organismo por las células plasmáticas y
los linfocitos B como respuesta a la entrada de un antígeno. Los anticuerpos
son proteínas que se encuentran en la circulación sanguínea y en las
secreciones bilógicas. Pertenecen al grupo de las globulinas y desde el punto
de
vista
electroforético
se
hallan
situadas
en
la
región
de
las
gammaglobulinas. (Abbas, Lickman, & Shiv, 2012) (Salinas, 2010). Debido a
su relación directa con la inmunidad se conocen con el nombre de
inmunoglobulinas. (Lluís & Lluís, 2002)
La molécula de anticuerpo tiene dos funciones: una es unirse de manera
específica a moléculas del agente patógeno que desencadenaron la
respuesta inmunitaria; la otra es reclutar otras células y moléculas para
destruir dicho agente una vez que el anticuerpo está unido a él. (Murphy,
Traves, & Walport, 2009)
2.2.2.1. Estructura básica de los anticuerpos
El conocimiento de la estructura química de los anticuerpos nos permite
entender
sus
funciones
biológicas.
Los
anticuerpos
son
proteínas
glucosiladas constituidas por cadenas polipeptídicas que representan del 82
al 96% del total de la molécula y por carbohidratos que constituyen un 4 a
18% de la estructura. Hay características comunes entre todas las
inmunoglobulinas, y específicas o propias de cada clase (Salinas, 2010). La
característica general más importante y común se basa en dos tipos de
16
cadenas polipeptídicas; dos cadenas pesadas (H) y dos cadenas ligeras (L),
debido a su diferente peso molecular, unidas entre sí mediante enlaces,
covalentes y puentes de disulfuro, las cuatro cadenas originan entre sí una
estructura en forma de Y, llamándose región bisagra a la zona que conecta
los tres brazos de la “Y”, lo que permite movimiento independiente de los dos
brazos, como se aprecia en la Figura 2. (McKenzie, 2000) (Majluf & Pérez,
2006)
Figura 2. Estructura del anticuerpo
Fuente: sistema inmunológico, importancia y principales enfermedades
Las inmunoglobulinas pueden ser fraccionadas mediante la utilización de
enzimas proteolíticas. Al tratar esta región con papaína, rompe en el extremo
N-terminal de los disulfuros que se hallan entre las cadenas pesadas que las
17
une entre sí y los puentes que unen a las cadenas ligeras obteniéndose tres
fragmentos de tamaño más o menos similar. (Parslow, Stites, Terr, &
Imboden, 2001)

Dos de ellos son idénticos, cada uno consta de una cadena ligera y la
porción amínoterminal (N-terminal) de una cadena pesada, y
contienen la capacidad de combinarse con el antígeno éstos reciben
el nombre de fragmentos Fab, sigla que significa fragmento de unión a
antígenos (fragmentantigenbinding).

El tercero fragmento no contiene actividad de unión a antígenos, pero
al inicio se observó que se cristaliza con facilidad por tal razón se le
nombró fragmento Fc, que significa fragmento cristalizable, está
constituido por las porciones carboxiterminales de las cadenas
pesadas. (Murphy, Traves, & Walport, 2009)
Todas las moléculas de anticuerpos comparten las mismas características
estructurales básicas, pero muestran una variedad acentuada en las
regiones que se unen a los antígenos y, así, se conoce como la región
variable “V”. La variabilidad de las moléculas de anticuerpos permite que
cada anticuerpo se una a un antígeno específico diferente, (Murphy, Traves,
& Walport, 2009) el resto de la cadena está formada por dominios muy
parecidos en la mayoría de las inmunoglobulinas que recibe el nombre de
regiones constante “C”. Las cadenas ligeras pueden ser o kappa o lambda,
están formadas por 220 aminoácidos que dan un peso molecular aproximado
de 23000 dalton, de los cuales la mitad forma la región variable (VL) y la otra
mitad la región constante (CL). (Bernard, 2005)
Dos de las características principales de los anticuerpos que deben
considerarse son el tamaño y el número de sitios de combinación con el
antígeno, el sitio del contacto físico del anticuerpo con el determinante
antigénico o epítopo, se denomina parátopo. (Montgomery, 1989)
18
2.2.2.2. Clasificación de las inmunoglobulinas
En los seres humanos existen cinco clases o isotipos diferentes de
anticuerpos que se conocen como inmunoglobulinas, inmunoglobulina G
(IgG), inmunoglobulina M (IgM), inmunoglobulina A (IgA), inmunoglobulina D
(IgD) e inmunoglobulina E (IgE), la forma abreviada de estos anticuerpos es
universal. Las diferencias entre los isotipos radican en su cadena pesada y el
número de sus monómeros que es característica de cada uno de ellos, que
difieren en sus propiedades biológicas, localizaciones funcionales y
capacidad para reconocer diferentes tipos de antígenos, se denominan con
una letra del alfabeto griego. Así, la cadena pesada de la IgG se llama
gamma, la cadena pesada de la IgM se llama mu, la cadena pesada de la
IgA se llama alfa, la cadena pesada de la IgD se llama delta, la cadena
pesada de la IgE se llama épsilon. En los seres humanos, los isotipos IgA,
IgG pueden subdividirse, a su vez, en subclases, llamadas IgA1 IgA2 e IgG1
IgG2 IgG3 IgG4. (Salinas, 2010)
La estructura básica de las dos cadena livianas unidas a dos cadenas
pesadas, que a la vez se unen entre sí forman un monómero que es la forma
de representación más común de la inmunoglobulina G, D y E. La IgM suele
presentarse predominantemente como pentamérica. La IgA puede circular en
el plasma en forma monomérica, pero en las mucosas es secretada como un
dímero (Figura 3). (Rojas M, 2012)
19
Figura 3. Representación esquemática de las inmunoglobulinas
Fuente: Instituto De Inmunología Facultad De Ciencias Médicas - UNR
Las clases G y M son las más importantes en reacciones transfusionales. Los
anticuerpos IgG por su bajo peso molecular de 150.000 daltons atraviesan la
placenta con facilidad y destruyen los eritrocitos fetales que poseen los
antígenos, causando la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido.
Los anticuerpos IgM son mucho más grandes tienen un peso molecular de
900.000 daltons no atraviesan la placenta. Aglutinan los glóbulos rojos
suspendidos en solución salina. Durante las reacciones antígeno-anticuerpo
activan el complemento, causando hemólisis de los eritrocitos, más que
aglutinación. (Majluf & Pérez, 2006) (Abbas, Lickman, & Shiv, 2012)
(Parslow, Stites, Terr, & Imboden, 2001)
20
2.2.2.3. Determinantes antigénicos de las inmunoglobulinas
Isotipos. Son variaciones en las regiones constantes de las cadenas pesadas
y ligeras y que están presentes en todos los individuos sanos de la especie.
El isotipo de la cadena pesada establece las propiedades funcionales del
anticuerpo. (McKenzie, 2000) (Murphy, Traves, & Walport, 2009)
Alotipo. Se entiende por alotipo las pequeñas diferencias en la secuencia de
aminoácidos, llamadas determinantes alotípicos, que ocurren en algunos
miembros de una misma especie, la suma de los determinantes alotípicos
individuales que muestra un anticuerpo establece su alotipo. (Goldsby, Kindt,
Barbara, & Kuby, 2004)
Idiotipos. El término idiotipo significa “tipo propio” y se refiere a las
secuencias de aminoácidos en la región variable de las moléculas
homogéneas de las inmunoglobulinas, cuando los anticuerpos tienen una
estructura exclusiva en sus regiones variables, se dice que tiene un idiotipo
privado, pero a veces distintos anticuerpos pueden compartir una misma
estructura a nivel de sus regiones variables, se habla entonces de idiotipos
públicos o de regiones cruzadas. (Parslow, Stites, Terr, & Imboden, 2001)
2.2.2.4. Tipos de anticuerpos
Los anticuerpos que definen los antígenos de los grupos sanguíneos se
dividen en: autoanticuerpos cuando están dirigidos contra antígenos
presentes en los hematíes del propio sujeto, y aloanticuerpos cuando
reaccionan con aloantígenos presentes en los hematíes, leucocitos y
21
plaquetas de otros sujetos. Estos anticuerpos a su vez, se pueden clasificar
según el modo de sensibilización en naturales, es decir, los estímulos
antigénicos son desconocidos o inmunes resultado de inmunización por
transfusión o inducidos por eritrocitos fetales durante el embarazo o en el
momento del parto. (Beutler E, 2007) (Rodríguez, 2004)
2.2.3. Reacción antígeno- anticuerpo
Los antígenos de los hematíes son estructuras químicas que proporcionan
propiedades específicas a su superficie y que solo pueden detectarse con
anticuerpos que corresponden a esos antígenos, la mayoría de estas
reacciones antígeno-anticuerpo implican la aglutinación o hemólisis de los
hematíes. (Escobar, 2012)
La aglutinación de los glóbulos rojos, por el anticuerpo depende de la
capacidad física de la molécula de inmunoglobulina para cubrir la distancia
que separa los glóbulos rojos y formar un enlace tridimensional, la
declinación se presentará solamente si la molécula es suficientemente larga
para cubrir esta distancia, tres factores intervienen en el fenómeno de
aglutinación:
 Tamaño molecular del anticuerpo.
 Posición y número de los antígenos celulares.
 Fuerza y repulsión entre los eritrocitos o potencial zeta. (McKenzie,
2000)
Las reacciones antígeno-anticuerpo presentan aspectos diferentes en
función de la naturaleza tanto del antígeno como del anticuerpo. En
Inmunohematología, los antígenos se hallan generalmente fijados a las
22
células sanguíneas circulantes (eritrocitos, leucocitos, plaquetas) o a las
proteínas plasmáticas. (Bernard, 2005)
Las reacciones antígeno-anticuerpo pueden desarrollarse in vitro o in vivo.
La fijación in vivo del anticuerpo a los antígenos eritrocitarios generalmente
ocurre con la invasión al organismo, de agentes extraños, los que reacciona
produciendo anticuerpos, en estados de autoinmunidad, la reacción in vivo
antígeno-anticuerpos puede causar enfermedades tales como anemia
hemolítica autoinmune, purpura trombocitopénica Idiopática, etc.
Los métodos in vitro permiten en primer lugar identificar si hay o no
anticuerpos y en segundo, lugar cuantificarlo. (Rojas M, 2012). La naturaleza
de estas reacciones, depende de una magnitud de variables, relacionadas
con el antígeno y con el anticuerpo. La mayoría de estas reacciones
antígeno-anticuerpos, suceden en dos etapas: la primera es donde el
antígeno se
combina con el anticuerpo y la segunda, mediante ciertos
cambios electroquímicos, se produce un complejo antígeno-anticuerpo,
haciéndole visible la reacción en un tubo o en una lámina de vidrio en el que
se forma puentes o uniones entre eritrocitos sensibilizados. (Parslow, Stites,
Terr, & Imboden, 2001). (Rodríguez, 2004)
La aglutinación de eritrocitos se conoce con el nombre de hemaglutinación,
en uso para la tipificación del grupo sanguíneo para la transfusión de sangre
humana, es decir identificar la compatibilidad del sistema ABO entre donador
y el receptor y efectuar pruebas de compatibilidad cruzadas que pueden
detectar anticuerpos en potencia perjudiciales contra
otros grupos
sanguíneos. (Murphy, Traves, & Walport, 2009). Para esto se utiliza reactivos
biológicos que contienen anticuerpos IgM poli o monoclonales que
reaccionan con los eritrocitos humanos. La hemaglutinación ocurre cuando
en los eritrocitos están presentes los antígenos que son reconocidos por los
anticuerpos del reactivo.
23
La hemaglutinación también resulta útil para la tipificación del sistema Rh,
sólo que en este caso el reactivo contiene anticuerpos IgG. La capacidad
aglutinante de los anticuerpos IgG es menor que de los anticuerpos IgM, sin
embargo la aglutinación de los eritrocitos con anticuerpos del isotipo IgG se
aumenta con el uso de un segundo anticuerpo, también IgG dirigido contra el
primer anticuerpo, como es el caso del reactivo de Coombs para demostrar
autoanticuerpos contra eritrocitos en el diagnóstico de anemia hemolítica.
(Salinas, 2010)
2.2.4. Anticuerpos Monoclonales.
Los reactivos de tipificación monoclonales son una poderosa herramienta y
están siendo usados cada vez con mayor insistencia para la fenotipificación
antigénica de los glóbulos rojos en lugar de los reactivos policlonales. Los
anticuerpos monoclonales son producidos por hibridomas linfocitarios que se
producen por la fusión de células productoras de anticuerpos (linfocitos B) de
animales inmunizados y células neoplásicas de mieloma. Los anticuerpos
monoclonales humanos con especificidad para antígenos de grupo
sanguíneo también han sido sintetizados por transformación de linfocitos B
humanos con virus de Epstein Barr en células linfoblastoideas que pueden
crecer en cultivo y secretar anticuerpo.
Los anticuerpos monoclonales difieren de los anticuerpos convencionales en
tres características: 1) Especificidad: reaccionan con un único determinante
antigénico en lugar de hacerlo con múltiples de ellos. 2) Pureza: todo, no
solamente una fracción del contenido proteico sérico es inmunoglobulina. 3)
Reproductibilidad: se espera la misma especificidad y afinidad para cada
subcultivo proveniente de un único clon. Cuando se están usando
24
anticuerpos monoclonales para tipificación eritrocitaria, sin embargo,
debemos familiarizarnos con sus características.
Los anticuerpos monoclonales del anti-D, anti-C, anti-E, anti-c, son derivados
de humanos no así los anticuerpos monoclonales para la tipificación ABO
son derivados de animales murinos. (Henry, 2007) (García 2011)
2.2.5. Reacciones adversas a la transfusión.
La transfusión sanguínea es cada vez más segura y eficaz, aun así ocurren
reacciones adversas, (Parslow, Stites, Terr, & Imboden, 2001). En la
transfusión clínica, la elección de los donantes de sangre para un receptor
particular se basa en la expresión de antígenos del grupo sanguíneo y de las
respuestas de anticuerpos frente a ellos. (Abbas, Lickman, & Shiv, 2012) El
término reacción transfusional lleva inherente un
alto riesgo de
complicaciones se refiere a la introducción de un tejido extraño dando una
respuesta anormal del receptor a la administración de cualquiera de los
componentes celulares o no celulares. (Zamudio-Godínez, 2003)
La transfusión sanguínea se realiza más a menudo para reponer la sangre
pérdida por hemorragia o para corregir defectos causados por una
producción inadecuada de células sanguíneas. La principal barrera para el
éxito de la transfusión es la respuesta inmunitaria a las moléculas de la
superficie celular que difieren entre donante y receptor lo que obliga a
considerar en cada indicación los riesgos/beneficios de nuestra actuación.
(Abbas, Lickman, & Shiv, 2012)
Por la intensidad de la reacción puede ser leve o intensa, por el tiempo de
aparición de estas reacciones se clasifican en inmediatas (durante la
25
transfusión o hasta máximo 24 horas después) y tardías, todas las
reacciones posteriores a las 24 horas. El cuadro 1 detalla una lista de
reacciones transfusionales. (MSP, 2008)
Cuadro 1: Reacciones Transfusionales
REACCIONES INMEDIATAS
REACCIONES TARDIAS
INMUNES
INMUNES
Hemolíticas agudas
Hemolíticas tardías
Incompatibilidad ABO
Púrpura postransfusional
Otros grupos
Enfermedad injerto-huésped
NO HEMOLITICAS
NO INMUNES
Infecciones de transmisión por
Reacción anafiláctica
transfusión
Edema pulmonar no
VIH
cardiogénico (TRALI)
Reacción febril no hemolítica
Hepatitis C
Reacción alérgica urticariante
Hepatitis B
NO INMUNES
Enfermedad de Chagas
Contaminación bacteriana
Paludismo
Sobre carga circulatoria
Sífilis
Físicas: congelación
calentamiento, catéter pequeño calibre
Químicas: medicamentos, lactatos,
dextrosas en vía de transfusión
Fuente: Manual Sobre Criterios Técnicos para el uso Clínico de Sangre y Hemocomponentes
MSP
26
2.2.5.1. Reacciones de tipo inmunológico
Los eritrocitos portan en su membrana celular numerosas estructuras que
pueden ser reconocidos como antígenos por el sistema inmune de sujetos
que carezcan de tales estructuras. (Rojas M, 2012). Estas reacciones son
provocadas por la interacción in vivo de un antígeno con su correspondiente
anticuerpo. (Majluf & Pérez, 2006)
La caracterización de los antígenos y anticuerpos eritrocitarios es la base de
las pruebas de compatibilidad del laboratorio de transfusión y con ello se
minimiza el riesgo de reacciones hemolíticas postransfusionales. Los
anticuerpos transferidos con el plasma de un donador pueden originar
hemólisis al combinarse con los eritrocitos del paciente o con los de otro
donador (Majluf & Pérez, 2006), esto además proporciona una base para
comprender la enfermedad hemolítica del recién nacido y las anemias
hemolíticas autoinmunes. (Rojas M, 2012). Por lo general, el anticuerpo está
en el plasma del receptor y el antígeno en los eritrocitos del donador. (Majluf
& Pérez, 2006)
2.2.5.1.1. Reacción hemolítica retardada
Por lo general las reacciones transfusionales hemolíticas retardadas se
presentan en personas que recibieron transfusiones repetidas de sangre
ABO compatible que es incompatible con respecto a otros antígenos de
grupos sanguíneos. Estas reacciones se desarrollan dos a seis días después
de la transfusión. La reacción es carácter extravascular, que rara vez
27
compromete la vida del paciente, o precisa tratamiento de soporte. (Goldsby,
Kindt, Barbara, & Kuby, 2004)
2.2.5.2. Ensayos inmunohematológicos
El término Inmunohematología se refiere a las reacciones inmunológicas de
los antígenos y anticuerpos que reaccionan a nivel de las membranas
celulares y
que afectan todos los componentes de la sangre. Para
seleccionar la sangre de donadores que estén libres de antígenos
eritrocitarios específicos, se utiliza técnicas comerciales con anticuerpos
monoclonales que contienen anticuerpos eritrocitarios conocidos para probar
que la sangre del donador está libre del antígeno, para confirmar la ausencia
de una reacción antígeno-anticuerpo, el suero del receptor se prueba en
contra de las células sanguíneas del donador. (Parslow, Stites, Terr, &
Imboden, 2001) (BIO-RAD, 2012)
2.2.6. Sistema de grupo sanguíneo
Cada individuo posee determinados antígenos que le son transmitidos
genéticamente según las leyes Mendelianas con un gen autosómico
dominante. Los llamados grupos sanguíneos un conjunto de sustancias de
naturaleza proteica compleja que se encuentra, fundamentalmente, en la
membrana de las células hemáticas. Los antígenos del sistema ABO se
detectan sobre los eritrocitos entre la quinta y sexta semana del embrión y no
se desarrollan completamente hasta después del nacimiento. Entre los 2 y 4
años de edad están completamente desarrollados y permanecen estables y
constantes durante toda la vida. (Arbeláez, 2009) Tienen carácter antigénico
y, por tanto, existen también unos anticuerpos capaces de reaccionar con
ellos, son caracteres alotipicas ya que son propios de un grupo de individuos
dentro de una especie. (Lluís & Lluís, 2002) (Arbeláez, 2009)
28
Se conocen 600 antígenos de eritrocitos de los cuales 207 pertenecen a los
30 sistemas de grupos sanguíneos reconocidos. Cada antígeno se controla
por un gen, los determinantes antigénicos de un grupo sanguíneo se
producen de manera directa (para proteínas) e indirecta (para carbohidratos).
La determinación del grupo sanguíneo es una práctica habitual e
imprescindible para la transfusión de componentes hemáticos, se detecta un
antígeno específico en la superficie del eritrocito, haciendo reaccionar
eritrocitos con un suero en el cual se conoce la presencia de anticuerpos
reactivos con ese antígeno, estas pruebas definen el fenotipo. (Parslow,
Stites, Terr, & Imboden, 2001)
2.2.7. El Sistema Rh
Cuando se descubrió el sistema ABO se pensó que las dificultades que
planteaban las transfusiones de sangre podrían superarse y que el
procedimiento sería más seguro y sencillo. No obstante, no fue así. Aunque
en general no surgían problemas, algunos pacientes que recibían sangre
ABO compatible experimentaban reacciones transfusionales. Tampoco era
inusual que una madre tuviera un hijo ABO compatible con signos obvios de
anemia. Se creía que este cuadro se debía a anticuerpos presentes en el
suero materno, que cruzaban la placenta y destruían los glóbulos rojos
fetales, provocando enfermedad hemolítica del recién nacido. Pueden
también ocasionar reacciones hemolíticas por transfusión. (Parslow, Stites,
Terr, & Imboden, 2001) (Dueñas, 2003)
La importancia del sistema Rhesus radica probablemente en que es el
sistema antigénico eritrocitario mas complejo y de mayor polimorfismo, en los
humanos está constituido aproximadamente por unos 50 antígenos distintos,
29
cinco de los cuales revisten una importancia especial (D, C o c, E o e).
(Bernard, 2005).
Investigaciones recientes han aclarado la base genética de los antígenos Rh
primarios (D, C o c, E o e), se encuentran situado en el brazo corto del
cromosoma 1, consiste en dos genes homólogos estructurales adyacentes
designados como RHD y RHCE el primero codifica la proteína portadora del
antígeno D (RhD positivos), mientras que en el segundo esta ausente, en el
genoma son individuos RhD negativos. (Parslow, Stites, Terr, & Imboden,
2001). (Abbas, Lickman, & Shiv, 2012)
El antígeno D, a diferencia de los antígenos del sistema ABO, solamente
está presente en los eritrocitos y no en otras células ni en las secreciones. El
número de moléculas de antígenos D que están presentes en la superficie de
los eritrocitos de las personas Rh positivas es variables en comparación con
el número de moléculas del antígeno A en personas A positivas del subgrupo
A1, que es superior al medio millón. A pesar de estas diferencias
cuantitativas, resulta claro que el antígeno D es inmunogénico y capaz de
inducir una fuerte respuesta de anticuerpos del isotipo IgG como para
ocasionar
anemia
hemolítica
fetoneonatal,
reacciones
hemolíticas
transfusionales y en algunas anemias hemolíticas autoinmunes. (Salinas,
2010)
2.2.7.1. Teorías y Nomenclaturas Sistema Rh
Se pueden usar varias nomenclaturas para describir los genes y antígenos
del sistema Rh.
30
La teoría de Fisher–Race: se basa en la suposición de tres pares de genes
(Cc, Dd, Ee), estrechamente unidos, responsables de los antígenos D, C o c,
E o e, que se expresan por la terminología de tres letras C, D, E, para
referirse a tres locus del cromosoma y las letras d, c y e para sus alelos. Las
combinaciones de los antígenos son múltiples la que presentan los hijos
dependen de las de sus padres, el haplotipo más heredado es CDe y cde,
para sujetos con Rh positivo y negativo respectivamente. (Parslow, Stites,
Terr, & Imboden, 2001)
En base a los cinco antígenos (D, C, c, E, e) del sistema Rh, existen ocho
posibles combinaciones de antígenos comunes o haplotipos, dependiendo de
los genes que contenga los cromosomas. (Beutler E, 2007) (Cuadro 2).
Cuadro 2: fenotipos Fisher- Rice
Fisher- Rice
Fenotipos
Genes
Rh positivo
DCE
Dce
DcE
DCe
Rh negativo
dCE
dCe
dce
dcE
Fuente: ecaths1.s3.amazonaws.com/.../884058853
31
La teoría de Wiener: utiliza la designación Rh, se basa en la herencia de un
solo gen procedente de cada progenitor, cada gen tendría una estructura de
mosaico, que comprendería un número de variables de antígenos
sanguíneos, la letra R se refiere a la presencia del RhD, la presencia de la
letra r siempre se refiere a la ausencia del RhD. Se utilizaran subíndices y
superíndices para indicar los distintos haplotipos. El número 1 o la marca ‘ se
refiere a la presencia de C. El número 2 o la marca ‘’ se refiere a la presencia
de E. (Beutler E, 2007) (Baptistas-Gonzáles, 2005)
La nomenclatura de Rosenfield: no tiene en cuenta la estructura genética,
sino el comportamiento serológico de los eritrocitos frente a los antisueros
específicos y trata de construir un sistema práctico que facilite la clasificación
de los antígenos que se determinen. Cada antígeno se expresa por un
número determinado (1, 2, 3 etc.) y su ausencia, por el mismo número, pero
precedido por signo menos (-1, -2, -3 etc.). (Lluís & Lluís, 2002).
Además de los antígenos nombrados existen antígenos compuestos como
son: ce (anti-f), Ce, CE, cE, DC, (Dueñas, 2003). Dado a que los antígenos
C/c y E/e son producidos por el mismo gen, Por ejemplo, el anticuerpo
producido en respuesta al antígeno compuesto ce es anti-ce. Este anticuerpo
solo reaccionará con células que expresen el antígeno c y el antígeno e
derivados del mismo gen. Esto significa que anti-ce reaccionará con células
dce (r) o Dce (R0), mas no con células DCe/DcE (R1R2) donde los antígenos
c y e han sido producidos por genes diferentes. (Le van Kim & Collin, 2006)
Las hipótesis clásicas para explicar los mecanismos genéticos de la herencia
de este sistema fueron motivo de controversias científicas muy profundas
entre los investigadores.
El cuadro 3 detalla las diferentes nomenclaturas del sistema Rh según la
nomenclatura de Fisher-Rice, Wiener y Rosenfield.
32
Cuadro 3: Antígenos del Sistema Rh según la
nomenclatura de Fisher-Race, Wiener, Rosenfield
Wiener
Fisher –Race
Rosenfield
Rho
D
Rh1
rh`
C
Rh2
rh”
E
Rh3
hro
d
---
hr’
c
Rh4
hr”
e
Rh5
Hr
f (ce)
Rh6
Fuente: ISBT (International Society of Blood Transfusion)
En 1986, Tippett emitió la teoría sobre la existencia de dos genes
estrechamente relacionados: RHD y RHCE. En 1990, Colins y colaboradores
han demostrado mediante análisis del ADN que el locus Rh de los individuos
positivos esta compuesto por dos genes diferentes. RhD y RHCE, explicando
el polimorfismo Rh positivo/Rh negativo. (Baptistas-Gonzáles, 2005) (Lluís &
Lluís, 2002)
Las reglas elementales para establecer el genotipo a partir del fenotipo son
determinar in vitro inicialmente los cinco antígenos identificados mediante el
empleo de cinco antisueros anti-D, anti-C, anti-c, anti-E, anti-e, en los bancos
33
de sangre y servicios de medicina transfusional para la tipificación de los
eritrocitos y los genotipos posibles, (cuadro 4). (Rodríguez, 2004) (BaptistasGonzáles, 2005).
En ausencia de C, se registra c en cada cromosoma (c/c) si es CC se coloca
C en cada cromosoma (C/C) y si es C y c, se coloca C en el primer
cromosoma y c en el segundo (C/c). Se inscribe la D en el mismo
cromosoma donde está C, (CD/cd). Se determina la presencia o ausencia de
E; ante ee se coloca una en cada cromosoma (e/e); si es EE se coloca en
cada cromosoma (E/E) y si es Ee, se coloca E en el primer cromosoma y e
en el segundo (E/e). Se ubica la E en el mismo cromosoma donde está D, a
menos que ya exista una C, se coloca e, en el otro cromosoma. (BaptistasGonzáles, 2005)
34
Cuadro 4: fenotipos y posibles genotipos según resultados de reacción
Ag+Ac con el empleo de sueros anti-D, anti-C, anti-E, anti-c, anti-e.
Reacción con anti-
D
C
c
FENOTIPOS
E
e
Positivo
Positivo
negativo
Negativo
positivo
DCe/Dce
R1/R1
Positivo
Negativo
positivo
Positivo
negativo
DcE/DcE
Rz/Rz
Positivo
Negativo
positivo
Negativo
positivo
Dce/dce
R0 /r
Positivo
Positivo
negativo
Positivo
negativo
DCE/DCE
Rz/Rz
Positivo
Positivo
positivo
Negativo
positivo
DCe/dce
R1/r
Positivo
Negativo
positivo
Positivo
positivo
DcE/dce
R2/r
Positivo
Positivo
negativo
Positivo
positivo
DCe/DCE
R1/R2
Positivo
Positivo
positivo
Positivo
negativo
DcE/DCE
R2/Rz
Positivo
Positivo
positivo
Positivo
positivo
Dce/DcE
R1/R2
Negativo
Negativo
positivo
Negativo
negativo
dce/dce
r/r
Fuente: Rodríguez Moyano, Banco de Sangre y la medicina transfusional, 2004
2.2.7.2. Anticuerpos anti-Rh
A diferencia de los anticuerpos del sistema ABO, los anticuerpos que se
producen frente de los antígenos del sistema Rh son de carácter inmune, es
35
decir se necesita una estimulación previa para su aparición en la sangre,
este estímulo puede producirse por una transfusión o por un contacto feto
materno.
En 1939, Levine y Stetson demostraron la relevancia clínica del sistema Rh,
cuando una paciente, después del parto de un recién nacido muerto, requirió
una transfusión de urgencia. Se administró sangre ABO compatible, pero se
produjo una reacción casi fatal. Los estudios de laboratorio ulteriores
revelaron que el suero materno contenía anticuerpos irregulares que
reaccionaban con los eritrocitos ABO compatibles del donante y también con
los del feto.
Los antígenos que más causan inmunización debido a su alto poder
inmunógeno son el antígeno D y luego en orden de potencia antigénica
seguido por c, E, e, C. Los anticuerpos del sistema Rh particularmente el
anti-c y el anti-E suelen presentar efecto de dosis, es decir, que su reacción
es más fuerte con hematíes homocigotos (cc y EE) que para hematíes con
antígenos heterocigotos (Cc y Ee) otros anticuerpos como el auto anticuerpo
anti-e suele ser el que se relaciona en la mayor parte de los casos de
anemias hemolíticas auto-inmune. (Dueñas, 2003)
2.2.7.3. Eritroblastosis Fetal
La enfermedad hemolítica perinatal EHPN por el sistema Rh (EHPN-Rh) es
un proceso que ocurre en el periodo neonatal como resultado de la
destrucción anormalmente acelerada de los eritrocitos fetales mediados por
anticuerpos maternos contra antígenos de origen paterno presentes en los
hematíes fetales y del recién nacido. En estas condiciones, la madre ya
sensibilizada en embarazos previos (respuesta inmune primaria), menores
36
dosis de antígeno pueden producir aumento en el título de anticuerpos
(respuesta secundaria). Inicialmente existe aumento de anticuerpos IgM que
más tarde son remplazados por anticuerpos IgG que tienen la capacidad de
cruzar la placenta, y causan en el feto Rh positivo una hemólisis que puede
llegar a ser grave e inducir anemia hemolítica. (Romero & al, 2005) (Salinas,
2010)
La enfermedad se produce cuando anticuerpos IgG maternos específicos
contra los antígenos de grupos sanguíneos fetales cruzan la placenta y
destruyen los eritrocitos del feto las consecuencias de esta transferencia
pueden ser menores, graves o mortales.
predominantes en esta enfermedad son
Las subclases de IgG
IgG1 e IgG 3. La enfermedad
hemolítica grave del neonato, llamada eritroblastosis fetal, se desarrolla más
a menudo cuando el feto del grupo Rh positivo expresa antígeno Rh sobre
sus eritrocitos que los de la madre de tipo Rh negativo. (Goldsby, Kindt,
Barbara, & Kuby, 2004)
Los principales antígenos involucrados en la enfermedad hemolítica del
recién nacido son los pertenecientes al sistema Rh, en particular por el
antígeno D, asociados con otros anticuerpos anti-Rh (C, E, de título menor)
(Romero & al, 2005). Aunque también es importante la prevalencia del anti-c,
anti-E, y anti-C. El anticuerpo anti-c por sí solo puede producir EHRN severa
(cuadro 5).
Los avances en la prevención de la inmunización por el antígeno D han
disminuido la incidencia de esta enfermedad. (Lopez & Cortina, 2000)
37
Cuadro 5. Anticuerpos Causantes De Enfermedad Hemolítica
Anticuerpo
Rh
Inmunoglobulina
Reacciones
transfusionales
Severidad de la
EHRN
enfermedad
hemolítica
IgG
Anti-D
IgM
si
si
Severa
si
si
leve a moderada
si
si
leve a severa
IgA
Anti-C
Anti-E
IgG
IgG
IgM
Anti-c
IgG
si
si
leve a severa
Anti-e
IgG
si
si
leve a moderada
Fuente: http://factorrhdu.blogspot.com/p/enfermedades_23.html
La enfermedad hemolítica rara vez ocurre durante el primer embarazo,
generalmente la inmunización se efectúa poco antes del parto, muy tarde
para transmitir los anticuerpos al producto. (Romero & al, 2005)
La mujer es Rh positiva y esposo Rh negativo. Es la situación inversa a la
anterior. Los antígenos que la provocan son el c (hr´) y el e (hr´´) y para que
la incompatibilidad se manifieste es necesario que la mujer sea homocigótica
para los antígenos C ó E y su pareja posea c ó e. La relación entre los casos
debidos al antígeno D y los debidos al c era 74:1, pero después de la
profilaxis anti-Rh, pasó a 10:1. Se ha demostrado que el genotipo paterno
influye en la inmunización materna por el antígeno. Mollison, Engelfriet
y Contreras en 1987 probaron que los individuos con haplotipos R 2 (DcE)
38
predominan en la aloinmunización sobre los individuos con haplotipo
R1 (DCe). (Lopez & Cortina, 2000)
La identificación de anticuerpos IgG anti-Rh se realiza mediante la prueba de
Coombs, existen dos variantes de esta prueba. Una es la prueba de Coombs
indirecta, que detecta la presencia de anticuerpos IgG anti-Rh en suero. En
este caso, el suero del paciente se hace reaccionar con glóbulos rojos Rh
positivos compatibles con el sistema ABO. Después de incubar el tubo de
reacciones se adiciona el suero de Coombs, y si ocurre aglutinación de los
eritrocitos significa que el suero del paciente en estudio contiene anticuerpos
IgG anti –Rh. La prueba de Coombs directa detecta la presencia de
anticuerpos IgG directamente sobre la superficie de los eritrocitos y no en el
suero. (Salinas, 2010)
2.2.8. Control de calidad en el laboratorio de compatibilidad
La calidad puede definirse como la satisfacción de los requerimientos de un
usuario por un producto dado. La transfusión sanguínea se compone de
varios pasos que deben controlarse de forma estricta para garantizar la
seguridad de los pacientes y de los profesionales de la salud para prevenir
los efectos adversos. El propósito fundamental de los bancos de sangre y de
los servicios de transfusión sanguínea es proveer y asegurar la calidad y la
efectividad de la terapia transfusional esto se logra si se consolida en estos
servicios una política de calidad que esté orientada a prevenir los errores y a
minimizar los riesgos. (Dueñas, 2003) (McClelland DBL, 2011)
Se han establecido medidas específicas en los bancos de sangre, entre
estas se encuentran el uso de equipo adecuado y el entrenamiento continuo
del personal que participa en los procesos que implica: inducción al puesto,
39
control
de
procedimientos
procedimientos,
verificación
adiestramiento
en
de
técnicas
la
efectividad
nuevas
o
de
reformas
los
y
actualización en el manejo de documentación. (Rodríguez, 2004)
El paciente recibe sólo productos sanguíneos seguros de manera ágil, rápida
y a un costo razonable, lo cual se logra gracias al empleo de personal
calificado,
políticas
procedimientos.
La
internas
apropiadas
recolección
y
y
uso
de
almacenamiento
manuales
de
adecuados,
el
establecimiento de técnicas de aseguramiento de la calidad, la precisión en
la comunicación e informes estadísticos, el reconocimiento y solución de
problemas, también son objetivos a cumplir. (Majluf & Pérez, 2006)
2.2.8.1. Control de procesos
Los Servicios de Banco de Sangre (SBS) planificarán los procesos de
recolección, procesamiento y transfusión de sangre y servicios relacionados
que afecten directamente a su calidad y garantizarán que estos procesos son
realizados en condiciones controladas. Todos los procedimientos serán
documentados y revisados anualmente y se mantendrán registros de las
revisiones anuales. Los SBS establecerán un programa de control de calidad
que garantice que los reactivos y el equipo funcionan apropiadamente y
participarán en un programa de evaluación externa que haya sido aprobado
por las autoridades nacionales de salud o la OPS. Las pruebas que no sean
realizadas por los SBS lo serán por un laboratorio reconocido por las
autoridades nacionales de salud.
Todos los recipientes, anticoagulantes y reactivos utilizados deberán
satisfacer o exceder los criterios establecidos por las autoridades nacionales
de salud. (Grupo Asesor ad hoc de la OPS/OMS, 1999)
40
2.2.8.2. Controles de calidad externos
La participación voluntaria en programas de control de calidad externos
confiere a un centro la oportunidad de someter a revisión periódica los
resultados que obtiene e identificar posibles deficiencias que debe superar.
Se establece así una evaluación en el área de trabajo. (Franco, 2003)
2.2.9. Fundamentación legal.
La terapia transfusional es parte fundamental de la medicina; y como tal
origina riesgos inherentes como enfermedades infecciosas y otra serie de
efectos adversos. Para el uso adecuado y racional de la terapia transfusional,
su práctica debe ser debidamente regulada en un marco jurídico específico.
En nuestro país la Constitución Política de la República del Ecuador del año
2008, la Ley Orgánica de la Salud y el Ministerio de Salud Pública mediante
la Política Nacional de Sangre, se crearon los Centros de Medicina
Transfusional en las unidades hospitalarias del país, que funcionan como
depósitos de sangre y realizan estudios pretransfusionales de compatibilidad
para proveer de sangre segura y gratuita a quien las necesite. Además, estas
instituciones regulan a todos los Bancos de Sangre y definen estatutos a
seguir. El Registro Oficial Nro. 423 Del año 2006, publica la Ley Orgánica de
la Salud del Ecuador actualmente en vigencia, en su Título II acerca la
prevención y control de las enfermedades, en el Capítulo 4 y artículos desde
70 a 80 define de estrictamente los lineamientos para una adecuada
disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos en
la práctica médica transfusional.
41
Es importante mencionar, que todo acto de donación no puede ser
remunerado y también que todo receptor puede no aceptar el tratamiento de
transfusión, una vez que fue informado por su médico tratante y que ha
firmado el consentimiento en el formulario indicado para ello.
42
III CAPITULO
MARCO METODOLÓGICO
3.1. Diseño de la investigación
Con la finalidad de determinar el porcentaje de transfusiones sanguíneas
realizadas con fenotipos del sistema Rh incompatibles se aplicó un diseño
analítico epidemiológico transversal, en un número representativo de
muestras de los receptores y unidades de sangre transfundidas, remitidas
por el Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo.
3.2. Método de la investigación
Para la valoración fenotípica de las muestras sanguíneas de los pacientes o
receptores y de las unidades de sangre de donadores, se utilizó el método
inmunohematológico con su técnica en tubo.
El análisis de las muestras sanguíneas se realizó en base a las solicitudes
médicas para transfusiones, elaboradas por los médicos tratantes de las
diferentes unidades de salud operativas.
Se realizó la evaluación al donante para verificar su idoneidad y se obtuvo el
consentimiento firmado en el formulario respectivo (anexo 1-A y 1-B).
43
Se realizó una explicación de aspectos éticos del estudio y la autorización del
mismo a través de la firma de un consentimiento informado de los pacientes
en el formato para ello (anexo 2).
3.3. Matriz de variables
V. MODERADORA
SEXO
NÚMERO DE
TRANSFUSIONES
SANGUINEAS
V. INDEPENDIENTE
V. DEPENDIENTE
FENOTIPO RH
COMPATIBILIDAD
DE FENOTIPOS Rh
44
3.4. Operacionalización de las variables
VARIABLE
DEFINICIÓN
DIMENSIÓN
Valoración de los
INDICADOR
ESCALA
Aglutinación
Si
No Aglutinación
No
glóbulos rojos para
Fenotipo Rh
determinar los
Valoración
antígenos del
Sistema Rh
Fenotipos idénticos
Dce
Dce
DCE
DCE
fenotipos del
DcE
DcE
receptor y el de sus
dce
dce
Comparación de los
Compatibilidad
de Fenotipos
Rh
donantes para
Compatible
Transfusión
valorar la
Fenotipos diferentes
compatibilidad o
incompatibilidad de
Incompatible
la transfusión.
Número de
Número de
concentrados de
transfusiones
glóbulos rojos que
sanguíneas
se le administra al
distinguen al
DCe
DcE
dce
dCe
dCE
dcE
Número de
transfusiones
Número
Varias transfusiones
Características
fenotípicas que
DCE
Transfusión única
paciente
Sexo
Dce
Hombre
Hombre
Mujer
Mujer
Características
fenotípicas
hombre de la mujer
45
3.5. Población y muestra
La muestra para el presente estudio esta basada en la fórmula de
probabilidad del riesgo de haber incompatibilidad por fenotipos Rh D. Al
tratarse de un diseño transversal, se empleó para el cálculo muestral,
muestreo aleatorio simple en base a la siguiente fórmula:
pqz2
n 2
e
Dónde:
n = tamaño de la muestra
p = probabilidad de haber incompatibilidad por fenotipos Rh D = (0.16)
q = probabilidad de no haber incompatibilidad por fenotipos Rh D= (0.84)
z = nivel de seguridad (95%) = 1.96
e = error de inferencia (0.5%) = 0.05
Reemplazando:
n
0.16 * 0.84 *1.96 2
0.05 2
n=206,52
Por lo tanto, la muestra de la presente investigación está constituida por
doscientos siete (n=207) receptores de sangre que acudieron al Banco de
Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo a solicitar
hemocomponentes para su transfusión, las muestras utilizadas son alícuotas
46
de los concentrados de glóbulos rojos de los donantes y muestras
sanguíneas de los receptores de hemocomponentes.
3.6. Criterios de exclusión:
1. Edad: menor de 18 años y mayor de 65 años
2. Peso: menor de 120 libras y mayor de 300 libras
3. Hemoglobina: menor de 13.3 g/dl y mayor de 16.7 g/dl.
4. Presión arterial: sistólica mayor de 155 mm. de Hg. y diastólica mayor
de 95 mm de Hg.
5. Tener menos de cuatro meses de la última donación en los hombres y
menos de seis meses en las mujeres.
6. No aprobación de la entrevista y examen físico realizado por el
profesional de salud.
3.7. Aspectos Éticos y de Propiedad Intelectual
Se respetarán los derechos de las personas consagrados en la Declaración
Universal de los Derechos Humanos y la Constitución de la República del
Ecuador. Así también se seguirán las normas que indiquen las autoridades
del Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja provincial de Napo.
La información contenida en esta tesis puede ser utilizada citando la fuente y
a los autores. Todos los derechos de propiedad intelectual pertenecen a los
47
autores Licenciados Judith Rivas y Wilmer Sucre: Universidad Central del
Ecuador. Facultad de Ciencias Médicas. Instituto Superior de Postgrado.
Quito. 2013.
3.8. Técnicas e instrumentos de recolección de la información
Se utilizó la técnica inmunohematológica en tubo para la determinación de
fenotipos que es un instrumento de medida, estandarizado, sencillo y de fácil
aplicación e interpretación con lo que se valoró los cinco antígenos
eritrocitarios más inmunogénicos e importantes del sistema Rh según Fisher,
esto indicará la ausencia o presencia de cada antígeno determinando así el
fenotipo presente en cada una de las muestras objeto de estudio.
El algoritmo de aplicación de la técnica es el siguiente:
Determinación en tubo:
1. Los reactivos utilizados (antisueros) son de la casa comercial BioRad® contiene anticuerpos monoclonales IgM, que garantizan los
resultados por su alta confiabilidad (Anexo 3).
2. Rotular los tubos con las letras “D”, “C”, “E”, “c” y “e” junto con la
identificación del paciente mediante códigos numéricos.
3. Colocar una gota de antisueros Anti-D, Anti-C, Anti-E, Anti-c y Anti-e,
en cada tubo.
4. Adicionar una gota de suspensión de glóbulos rojos diluidos al 5 % en
cada tubo de ensayo del paso 2.
5. Mezclar suavemente el contenido de los tubos y centrifugar durante 15
segundos a 3500 rpm.
6. Leer la reacción en forma macroscópica con una agitación suave los
tubos en busca de hemoaglutinación. La no aglutinación constituye un
resultado negativo indica la ausencia del antígeno relevante y la
48
aglutinación indica un resultado positivo para la presencia del antígeno
(figura 4).
7. Anotar los resultados de la prueba en el formulario de recolección de
datos (Anexo 4).
Figura 4. Pruebas de hemoaglutinación Antígenos Rh
Antígenos Rh
c
e
C
Fuente: Cruz roja de Napo
49
E
IV CAPITULO
MARCO ADMINISTRATIVO
4.1. Viabilidad o factibilidad del problema de investigación
Considerando que: La Cruz Roja Provincial de Napo proporciona toda la
apertura para que se ejecute la presente investigación; se dispone del
espacio físico para la realización de los estudios pertinentes; la cantidad de
muestras a ser estudiadas es representativa; se dispone de los recursos
económicos para solventar los gastos concernientes a materiales, reactivos y
demás materiales de oficina; y que, el recurso humano para la ejecución de
los estudios es satisfactorio; por todo lo expuesto, el presente proyecto es
factible de realizar.
4.1.1. Recursos materiales
 Formularios de solicitud de sangre para pedir la(s) unidad(es) de
hemocomponentes para la transfusión, llenada correctamente por
parte de los médicos tratantes de las diferentes unidades de salud.
 Registros de entrevistas a los donadores de sangre para su idoneidad
 Hojas de los registro de las pruebas de inmunocompatibilidad de los
fenotipos del sistema Rh del receptor y sus respectivos concentrados
de glóbulos rojos a ser transfundidos.
50
 Hojas de formulario para el consentimiento Informado de cada sujeto
de estudio a ser sometida a los análisis.
 Suministros de oficina para los registros de resultados.
 Área
física
adecuada
para
realización
de
las
pruebas
inmunohematológicas en el Banco de Sangre de la Cruz Roja de
Napo.
 Centrifuga para Inmunohematología
 Gradilla para tubos de ensayo
 Tubos de ensayo de vidrio 12 x 75 mm.
 Pipetas Pasteur de plástico
 Pipetas automáticas de volumen variable con sus respectivas puntas
descartables
 Baño María regulado a 37 °C.
 Cronómetros
 Equipos de bioseguridad personal y logístico
4.1.2. Talento humano
Para fines de esta investigación se cuenta con la participación de dos
profesionales licenciados en laboratorio clínico con conocimientos en
inmunohematología que procesaron las muestras seleccionadas y tabularon
los resultados en una tabla destinada para la recolección de datos,
conjuntamente se contará con la colaboración del personal auxiliar que
labora en el banco de Sangre de la Cruz Roja de Napo.
Además, se contó con la colaboración directa de los doctores: tutora
metodológica de la investigación asignado por el Instituto Superior de
51
Posgrado y el director de tesis que colaboró con el contenido científico de la
presente investigación.
4.1.3. Recursos financieros y conflictos de interés.
Todos los gastos generados en el transcurso de este estudio, son
financiados con recursos propios de los dos autores de la presente
investigación, cuyo único ingreso económico es producto del trabajo como
licenciados de Laboratorio Clínico y del Banco de Sangre de la Cruz Roja de
Napo y del Hospital General Docente de Riobamba. Los autores declaran no
tener conflictos de intereses.
52
V CAPITULO
5.1. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
El presente estudio se realizó en el Banco de Sangre Fausto Castello de la
Cruz
Roja
Provincial
de
Napo,
se
realizaron
las
pruebas
inmunohematológicas con la técnica en tubo para determinar los fenotipo del
sistema Rh, se analizaron 207 receptores y sus respectivos concentrados de
glóbulos rojos a ser transfundidos. Se distribuyeron los casos de acuerdo a
los siguientes parámetros sexo, número de transfusiones, frecuencia de
fenotipo Rh tanto en los receptores como en los donadores de sangre,
además
se
estableció
la
compatibilidad
e
incompatibilidad
de
las
transfusiones sanguíneas basadas en la igualdad o diferencia de los
antígenos y fenotipos del sistema Rh transfundidos.
53
En cuanto al sexo de los receptores de los 207 casos, el 26,6 % (n=55) son
hombres y el 73.4 % (n=152) son mujeres.
En tabla 1 se resume la distribución de los receptores de sangre de acuerdo
al sexo.
TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE LAS UNIDADES DE
SANGRE REMITIDAS POR LA CRUZ ROJA DE
NAPO
DE
ACUERDO
AL
SEXO
DE
LOS
RECEPTORES DE SANGRE
TOTAL
SEXO
%
N
HOMBRES
26.6
55
MUJERES
73.4
152
TOTAL
100
207
Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz
Roja Provincial de Napo
Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.
54
Con respecto al número de concentrados de glóbulos rojos transfundidos a
los receptores, el 68.1% (n=141) recibieron varias transfusiones y el 31,9 %
(n=66) recibieron una sola unidad de concentrados de glóbulos rojos (tabla 2)
TABLA
2.
DISTRIBUCIÓN
DE
LOS
RECEPTORES DE SANGRE SEGÚN EL
NÚMERO
DE
UNIDADES
DE
CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS
TRANSFUNDIDOS.
TOTAL
UNIDADES DE CGR
TRANSFUNDIDOS
%
n
VARIAS
68.1
141
ÚNICA
31,9
66
TOTAL
100
207
Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto Castello de la
Cruz Roja Provincial de Napo
Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.
55
Según el número de concentrados eritrocitarios transfundidos de acuerdo al
sexo, se obtuvieron los siguientes porcentajes: las mujeres con un total del
73.4% (n=152) transfusiones; de ellas, el 50.2% (n=104) recibieron varias
unidades de concentrados de glóbulos rojos y el 23.2% (n=48) recibieron una
unidad; en cuanto a los hombres de un total del 26.6 % (n=55) transfusiones,
el 17.9% (n=37) corresponde a
varias unidades eritrocitarias y el 8.7%
(n=18) se transfundió una unidad (tabla 3), sin que exista diferencias
estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,876 IC 95%)
TABLA
3.
NÚMERO
DE
UNIDADES
DE
CONCENTRADOS
DE
GLÓBULOS ROJOS TRANSFUNDIDOS A LOS RECEPTORES DE
ACUERDO AL SEXO
Varias unidades
Una unidad
de concentrados de concentrados
SEXO
x2
Total
de glóbulos rojos de glóbulos rojos
%
(n)
%
(n)
%
(n)
MUJERES
50.2
(104)
23.2
(48)
73.4 (152)
HOMBRES
17.9
(37)
8.7
(18)
26.6 (55)
Total
68.1
(141)
31.9
(66)
100 (207)
p = 0,876
Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo
Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.
n.s = estadísticamente no significativo
56
n.s.
Se analizaron 207 receptores, donde se obtuvo como resultado que los
fenotipos CDe y CcDEe son los más frecuentes juntos alcanzan el 76.3%.
(n=158), en orden decreciente tenemos los fenotipos CDe 39.6% (n=82),
CcDEe 36.7% (n=76) (tabla 4)
TABLA
4.
FRECUENCIA
DE
FENOTIPOS RH IDENTIFICADOS EN
LOS RECEPTORES DE SANGRE DEL
AL BANCO DE SANGRE DE LA CRUZ
ROJA PROVINCIAL DE NAPO.
TOTAL
Fenotipos Del
Receptor
%
(n)
CDe
39,6
(82)
CcDEe
36,7
(76)
Cde
7,7
(16)
CcDe
7,2
(15)
cDEe
4,3
(9)
cde
1
(2)
CDE
1
(2)
CDEe
1
(2)
cDe
1
(2)
0,5
(1)
100
(207)
CcDE
TOTAL
Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto
Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo
Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.
57
Para determinar los fenotipos Rh más frecuente en los donantes de sangre
se analizaron 418 concentrados de glóbulos rojos, se obtuvieron los
siguientes resultados: CDe 33.5% (n=140), CcDEe 30.4% (n=127) (tabla 5)
TABLA
5.
FRECUENCIA
DE
FENOTIPOS RH IDENTIFICADOS EN
LOS DONANTES QUE ACUDIERON
AL BANCO DE SANGRE DE LA CRUZ
ROJA DE NAPO.
TOTAL
Fenotipos Del
Donante
%
(n)
CDe
33.5
(140)
CcDEe
30.4
(127)
CcDe
11.9
(50)
cDE
11.5
(48)
cDEe
3.9
(16)
CDE
2.4
(10)
CcDE
2.4
(10)
CDEe
1.4
(6)
cde
1.4
(6)
cDe
1.2
(5)
100
(418)
TOTAL
Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto
Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo
Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.
58
Frecuencia de los antígenos del sistema Rh identificados en los receptores
de sangre: antígeno “D” 99 %, antígeno ‘’e’’ tiene una frecuencia del 90,3 %,
el “C” 84.5%, antígeno “c” 59.9% y el antígeno “E” con el 50,7%. (Tabla 6)
TABLA
6.
FRECUENCIA
DE
ANTIGENOS RH IDENTIFICADOS EN
LOS RECEPTORES QUE ACUDIERON
AL BANCO DE SANGRE DE LA CRUZ
ROJA DE NAPO.
Antígenos
% Encontrados
D
99.0
e
90,3
C
84.5
c
59.9
E
50.7
Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto
Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo
Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.
59
Se distribuyeron los fenotipos Rh de acuerdo al sexo de los receptores, se
encontraron los siguientes resultados, en las mujeres los fenotipos CDe y
CcDEe tienen un porcentaje de 27.5% (n=57) cada uno. En los hombres la
distribución de los fenotipos Rh, CDe 12,1% (n=25) y CcDEe 9.2% (n=19)
(tabla 7)
TABLA 7. DISTRIBUCIÓN DE FENOTIPOS Rh DE LOS RECEPTORES DE
SANGRE CON RELACION AL SEXO
FENOTIPOS
RECEPTOR
MUJERES
HOMBRES
Total
%
(n)
%
(n)
%
(n)
CDe
27.5
(57)
12,1
(25)
39,6
(82)
CcDEe
27,5
(57)
9.2
(19)
36,7
(76)
cDE
6,8
(14)
1
(2)
7,7
(16)
CcDe
5,3
(11)
1,9
(4)
7,2
(15)
cDEe
4,3
(9)
0
(0)
4,3
(9)
cde
0,5
(1)
0,5
(1)
1,0
(2)
CDE
0
(0)
1
(2)
1,0
(2)
CDEe
1
(2)
0.0
(0)
1,0
(2)
0,5
(1)
0.5
(1)
1,0
(2)
0
(0)
0,5
(1)
0,5
(1)
73,4
(152)
26,6
(55)
100
(207)
cDe
CcDE
Total
Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo
Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre
60
La compatibilidad e incompatibilidad del fenotipo Rh con relación al sexo del
receptor, se determinó que las mujeres con el 73.4% (n=152) transfusiones el
41.1% (n=85) son compatibles y el 32.4% (n=67) incompatibles; en los
hombres de un total del 26,6% (n=55) transfusiones el 13,5%(n=28) son
transfusiones compatible y el 13%(n=27) fueron incompatibles, con lo que se
observo que la diferencia entre ambos grupos no es estadísticamente
significativa (p= 0,522 IC 95%) (Tabla 8)
TABLA 8. COMPATIBILIDAD E INCOMPATIBILIDAD DE LOS FENOTIPOS
SEGÚN EL SEXO DE LOS RECEPTORES
Compatibilidad
SEXO
Incompatibilidad
x2
Total
%
(n)
%
(n)
%
(n)
MUJERES
41.1
(85)
32.4
(67)
73.4
(152)
HOMBRES
13.5
(28)
13.0
(27)
26.6
(55)
Total
54.6
(113)
45.4
(94)
100
(207)
Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo
Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.
n.s = estadísticamente no significativo
61
p = 0.522
n.s
Según el número de transfusiones se ha determinado la compatibilidad e
incompatibilidad de la transfusión en los receptores obteniéndose un
porcentaje del 68.1% (n=141) con varios concentrados de glóbulos rojos
transfundidos distribuidos de la siguiente manera el 34.8 % (n=72) de
compatibilidad y 33.3% (n=69) incompatibilidad, las transfusiones de un único
concentrado de glóbulo rojo con un total del 31.9% (n=66) el 19.8% (n=41)
son compatibles y el 12.1% (n=25) son incompatibles, siendo esta diferencia
estadísticamente no significativa (p= 0,136 IC 95%) (Tabla 9)
TABLA 9. COMPATIBILIDAD E INCOMPATIBILIDAD DE LOS FENOTIPOS
RH SEGÚN EL NÚMERO DE UNIDADES DE CONCENTRADO DE
GLÓBULOS ROJOS TRANSFUNDIDOS.
NUMERO DE
Compatibilidad
Incompatibilidad
x2
Total
UNIDADES CGR
%
(n)
%
(n)
VARIAS
34.8
(72)
33.3
(69)
68.1 (141)
ÚNICA
19.8
(41)
12.1
(25)
31.9
TOTAL
54.6
(113)
45.4
(94)
100 (207)
TRANSFUNDIDOS
%
(n)
(66)
Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo
Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.
n.s = estadísticamente no significativo
62
p=0,136
n.s
Las pruebas inmunohematológicas determinaron los antígenos incompatibles
del sistema Rh que fueron transfundidos con mayor frecuencia según el sexo
de los receptores, se encontró que el 71.3% (n=67) de mujeres y el 28.7%
(n=27) de hombres recibieron antígenos incompatibles y de estos el antígeno
incompatible transfundido con mayor frecuencia es el “c” 56.4 % (n=53), “C”
21.3% (n=20), “E” 16 % (n=15), “e” 6.4% (n=6)
TABLA 10. ANTÍGENOS RH INCOMPATIBLES TRANSFUNDIDOS SEGÚN
EL SEXO DEL RECEPTOR
ANTÍGENOS INCOMPATIBLES
SEXO
E
%
e
C
%
c
(n)
(n)
%
(n)
MUJERES
10.6 (10)
4.3
(4)
19.1 (18) 37.2 (35) 71.3 (67)
HOMBRES
5.3
(5)
2.1
(2)
2.1
TOTAL
16
(15)
6.4
(6)
21.3 (20) 56.4 (53) 100
(2)
%
Total
(n)
%
19.1 (18) 28.7 (27)
Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo
Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.
63
(n)
(94)
5.2. DISCUSIÓN
La frecuencia con que se realizan las transfusiones de unidades sanguíneas
con fenotipos del Sistema Rh diferentes a los del receptor, causan en el
organismo una respuesta inmunitaria estimulándolo para que elabore
anticuerpos específicos que desencadenarán una reacción inmunológica
cuando sea expuesto nuevamente al antígeno causante del problema
original.
Para este estudio se analizó un total de 207 receptores de concentrados de
glóbulos rojos, evaluados en el transcurso de seis meses, utilizando como
método inmunohematológico de estudio el análisis fenotípico en tubo bajo
procedimiento normado.
La determinación de la frecuencia de los fenotipos se realizó tomando en
cuenta a donantes y receptores de sangre obteniéndose los siguientes
porcentajes CDe con 33,5 % seguido muy de cerca del fenotipo CcDEe con
el 30,4 %, frecuencias similares reportó el Laboratorio del Banco de Sangre
del Instituto Mexicano, los fenotipos en donadores y receptores de
concentrados eritrocitarios con un porcentaje del 31,69 % para el fenotipo
CDe y el 28.03 % para el CcDEe (Alcazar, 2007). Otro estudio realizado a
174 personas de la población costera de Chile, se evidencia una alta
frecuencia de los fenotipos CDe sobre 21 % y CcDEe sobre 19 %. (Harb D,
1998). Comparando estos estudios podemos ver que se mantiene la misma
prevalencia de los fenotipos pero los porcentajes varían ligeramente en
relación a nuestro estudio.
En relación al número de concentrados eritrocitarios transfundidos a los
receptores se identificó que la mayoría de pacientes transfundidos fueron de
sexo femenino con el 73,4 %, de estas al 50,2 % se le transfundió más de
64
una unidad de sangre y, el 32,4 % presentaron incompatibilidad al ser
administrado fenotipos Rh diferentes, en el caso de los hombres de un total
26,6 % transfundidos el 17.9 % recibió varios concentrados eritrocitarios y el
13 % presentaron incompatibilidad de fenotipos, esta diferencia de
porcentajes puede atribuirse a los hallazgos descritos por Silva Ballester, M.
en el que hace referencia que la mujer es quien más reacciones
transfusionales presenta posiblemente influenciadas por politransfusiones y
embarazos (Silva B & et.al, 2007). Sin embargo los resultados de los análisis
estadísticos encontrados en el presente estudio indican que no existe una
diferencia significativa entre los dos géneros.
La literatura señala que los antígenos más comunes del sistema Rh son
cinco, el antígeno D el más común, luego la frecuencia va de la siguiente
manera: el antígeno “C” tiene una frecuencia del 68%, frente a la frecuencia
del
81% del antígeno “c”, el antígeno “E” tiene una frecuencia del 27%
mientras que el ‘’e’’ se aproxima al 98 % de frecuencia. (Cotorruelo C. ,
2006), en el presente trabajo se encontró que del total de muestras
analizadas (n=207), la frecuencia de los antígenos del sistema Rh, fue el
antígeno ‘’e’’ tiene el 90.3%, ‘’c’’ 59.9 %, ‘’C’’ 84.5%, y el ‘’E’’ 50.7%. En un
estudio realizado en nuestro pais en el año 2012 por Tello Y. Johanna et.al.
en el IESS de Cuenca hace referencia a los siguentes porcentajes: antìgeno
“C” en 100% seguido del “e” con frecuencia del 87,5%, “E” 50% y “c” con
45,83%. Otro estudio establece frecuencias de antígenos en la población
caucásica de méxico donde el antígeno ‘’e’’ tiene el 98 %, seguido por ‘’c’’ 80
%, ‘’C’’ 70 %, y el ‘’E’’ 30 % (BIO-RAD, 2012). Al comparar los resultados de
los diferentes estudios realizados con la presente investigacion se establece
que el antígeno “e” es el más común en las diferentes poblaciones, seguido
del antígeno “C” y “c” el antígeno “E” presentó la frecuencia más baja de
estos cuatro antígenos.
65
Se obtuvo la siguiente distribución de los antígenos incompatibles
transfundidos con mayor frecuencia: antígeno “c” (56.4%) seguido del “C”
(21.3%) y del “E” (16%), justamente los más inmunógenos según referencia
bibliográfica (Cotorruelo, Biondi, & et.al, 2001), lo que hace suponer la
posibiliadad de sensibilización y producción de anticuerpos específicos
contra estos antígenos con posibles consecuencias en transfusiones futuras.
66
IV CAPITULO
6.1. CONCLUSIONES
1. El mayor número de unidades de sangre que se remitió desde el
Banco de Sangre de la Cruz Roja de Napo para las transfusiones se
destinó al sexo femenino con un porcentaje del 73.4%.
2. Con relación al número de transfusiones el mayor porcentaje de
pacientes necesito varias transfusiones, equivalente al 68.1%
3. Los fenotipos Rh con mayor frecuencia encontrados en los receptores
y donantes de sangre correspondieron al fenotipo CDe con el 39.6% y
CcDEe con 36.7 %, similar a los hallados en otros estudios.
4. La compatibilidad e incompatibilidad de los fenotipos no depende del
sexo.
5. Se ha determinado que los antígenos incompatibles que con mayor
frecuencia fueron transfundido en la provincia del Tena son el ‘’c’’ con
el 55.3%, el “C” 21.3% y ‘’E’’ con el 17% por lo tanto y, considerando
el poder inmunogénico de cada uno de los antígenos, es muy
probable que los pacientes generen anticuerpos, que pueden conducir
a severas hemolísis transfusionales, al ser estos los antígenos más
inmunogénicos luego del antígeno D.
67
6.2. RECOMENDACIONES
Se recomienda utilizar las pruebas de análisis de fenotipos Rh al realizar
cruce de unidades sanguíneas, en transfusiones sobre todo, en mujeres de
edad fértil, para disminuir el riesgo de comprometer su sistema inmunológico
que atente su vida o la de sus hijos durante el embarazo (feto) o luego del
parto (recién nacido).
Se recomienda realizar un estudio con una población más extensa para tener
resultados más exactos, además que este estudio se complemente con un
seguimiento de los pacientes transfundidos para evaluar si la transfusión de
unidades
sanguíneas
con
antígenos
del
sistema
Rh incompatibles
provocan o no la producción de anticuerpos con la
sensibilización del receptor.
68
consecuente
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72
ANEXOS
Anexo 1-A. Formulario de donación
73
Anexo 1-B. Formulario de donación
74
Anexo 2
ESQUEMA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Señores, Licenciados.
Wilmer U. Sucre Monserrate y Judith A. Rivas Viteri
Luego de recibir información acerca de:
 Para qué tipo de investigación se solicita consentimiento.
 Muestra para análisis y Forma de recolección.
 Análisis a realizar a las muestras.
 Confidencialidad de estudios.
 Confidencialidad de resultados.
Entrego mi consentimiento a los autores de la Tesis de Grado Determinación
de transfusiones sanguíneas con fenotipos del sistema Rh incompatibles,
analizados mediante pruebas inmunohematológicas en receptores y
unidades de sangre transfundidas, remitidas por el Banco de Sangre Fausto
Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo durante el periodo enero a junio
del 2012, para que recolecten la información necesaria y la muestra
sanguínea para que sean analizados los fenotipos y sus datos procesados
de tal manera que sirvan parta llevar a efecto la culminación de la
Investigación.
Atentamente:
Nombres Apellidos y Firma
Paciente
75
Anexo 3
Confiabilidad del reactivo
76
Anexo 4
Fenotipos del sistema Rh incompatibles, analizados mediante pruebas
inmunohematológicas en receptores y unidades de sangre transfundidas
Fenotipos
Código
de
Muestra
Sexo
Fenotipo
Fenotipo
Antígenos
Hallados
M
Receptor
Donante
Transfundidos
C c D d E e
F
77
78