declaracion jurada de no percibir otros ingresos del estado

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“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria”
DECLARACION JURADA
DE NO PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADO
Señores
SISTEMA METROPOLITANO DE SOLIDARIDAD – MML
Presente.Yo,……………………………………………………., identificado con DNI Nº ……………………………………,
con domicilio en …………………………………………………………………………………………………….....,
Declaro bajo juramento:
( ) No percibir otro ingreso por el Estado
( ) Si percibir otro ingreso por el Estado
De percibir ingresos por parte del Estado especificar:
Entidad: _____________________
Tipo de Ingresos:
Remuneración
( )
Pensión
( )
Contraprestación
( )
Otros: _______________
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 42º de
la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General.
Lima, ____ de _____________ del 2013.
__________________________
FIRMA
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