TEMA 6. RETRASO MENTAL ÍNDICE DE CONTENIDOS 1

TEMA 6. RETRASO MENTAL
ÍNDICE DE CONTENIDOS
1. Introducción.
2. Concepto de retraso mental.
3. Clasificación del retraso mental.
4. Retraso mental como trastorno del desarrollo.
5. Problemas logopédicos en los trastornos con retraso mental.
6. Evaluación logopédica.
7. Intervención logopédica en retraso mental.
8. Bibliografía específica.
9. Enlaces.
Lectura complementaria: instrumentos habituales para la evaluación (PDF)
IMPORTANTE: este tema incluye dos casos prácticos para practicar la evaluación y
planificación del tratamiento logopédico. Puedes encontrarlos en la sección de Casos prácticos
del menú principal.
1. INTRODUCCIÓN
De manera muy general, el retraso mental o la discapacidad mental se definen como un
trastorno del desarrollo en el que hay una capacidad intelectual inferior a la media que resulta en
una clara alteración de los comportamientos sociales adaptativos.
El retraso mental se ha relacionado con múltiples déficits del desarrollo del niño, tales como
trastornos genéticos, trastornos de la alimentación, abuso materno de sustancias, anoxia y daños
cerebrales congénitos, infecciones, o simplemente la falta de interacción familiar y social.
Desde el punto de vista diagnóstico, una capacidad intelectual disminuida forma parte de las
características de otros trastornos como autismo o parálisis cerebral. Sin embargo, en esas
situaciones el problema mental estaría claramente causado por otros trastornos, por lo que no se
consideran como un problema en sí mismos sino como parte de otras patologías.
Cuando en este tema hablemos de retraso mental (RM en adelante), lo haremos en referencia a
un trastorno del desarrollo propio, no ligado a otras dificultades y que no es resultado de otros
problemas. En la mayoría de casos, el RM como trastorno propio estaría relacionado con dos
problemas fundamentales:
Determinados síndromes genéticos.
Alteraciones en el desarrollo sin causa conocida.
Contrariamente a lo que se supone en la cultura popular, la mayor parte de los casos de RM no
tienen una causa conocida, de manera que la evaluación constata un funcionamiento intelectual
disminuido y una serie de alteraciones a nivel de funcionamiento del individuo, pero sin que
pueda encontrarse una etiología claramente responsable del problema.
Pese a que los problemas de retraso mental se conocen desde hace siglos, el campo sigue lleno
de problemas y polémicas a nivel conceptual, diagnóstico y de tratamiento. A lo largo de este
tema trataremos de exponer el estado actual sobre este trastorno en lo que se refiere a su
definición y evaluación, siguiendo para ello el marco conceptual que establecen la American
Psychological Association (APA), la American Association on Mental Retardation (AAMR) y
la American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD), que viene a
ser el más importantes a nivel internacional.
2. CONCEPTO DE RETRASO MENTAL
Haciendo una síntesis entre las distintas posturas existentes, podemos afirmar que hoy en día
existen dos planteamientos distintos sobre el retraso mental:
Una primera definición se basa principalmente en las medidas de coeficiente
intelectual (CI). Así, el DSM-IV define el retraso mental como:
La existencia de una capacidad intelectual inferior, expresada en un coeficiente de
inteligencia de 70 o menos en un test administrado individualmente.
Una segunda definición se basa más en criterios de competencia social. La AAMR
(American Association on Mental Retardation) define el retraso mental como:
Una discapacidad que se caracteriza por las limitaciones significativas en el
funcionamiento intelectual y en la conducta adaptativa (conjunto de habilidades
aprendidas por las personas para funcionar en su vida diaria).
Es decir, que por un lado algunos autores se centran en medidas supuestamente objetivas y
"asépticas", mientras que por el otro se da mayor relevancia al ajuste de los niños con su medio
social.
A pesar de estas polémicas, en la actualidad la mayor parte de la comunidad científica ha
adoptado una definición basada no sólo en el CI sino también en las competencias sociales. De
esta manera se busca poder hacer un diagnóstico que no esté basado únicamente en una prueba
de inteligencia.
Así, siguiendo a las dos organizaciones internacionales más importantes (la American
Association on Mental Retardation y la American Association on Intellectual and
Developmental Disabilities), podemos definir el retraso mental como :
"Un trastorno caracterizado por limitaciones significativas tanto en el funcionamiento
intelectual como en el comportamiento adaptativo, que afecta a habilidades sociales y
prácticas del funcionamiento diario. Este trastorno aparece antes de los 18 años de edad"
De manera más detallada, las características habituales de los casos de retraso mental serían las
siguientes:
Existe una discapacidad de tipo intelectual, que afecta al aprendizaje y a las
capacidades mentales.
Esta discapacidad va acompañada de alteraciones en la conducta adaptativa, tanto a
nivel de aprendizaje, social, laboral, etc.
Esta discapacidad aparece a lo largo de la infancia del niño; es un trastorno de
carácter evolutivo.
Las mayores limitaciones mentales se dan en habilidades complejas, como en
autopercepción o autoconocimiento.
No deben existir otros trastornos del desarrollo que puedan explicar los déficits,
como por ejemplo autismo o parálisis cerebral.
Son personas que suelen necesitar apoyo para desenvolverse.
Por supuesto, recordamos que estamos hablando del RM como un trastorno del desarrollo
propio, no asociado a otras patologías.
En cualquier caso, también hay que tener en cuenta que estos déficits y alteraciones varían
enormemente entre distintas personas, de manera que dentro de la etiqueta de "retraso mental"
es posible encontrar a personas que tienen un nivel de funcionamiento bastante correcto y
relativamente pocos problemas de desarrollo, y a otras con retrasos prácticamente
generalizados.
3. CLASIFICACIÓN DEL RETRASO MENTAL
Las clasificaciones existentes sobre retraso mental se basan, generalmente, en la medida del CI.
Aunque existen numerosas tipologías, la más empleada es la de la AAMR (American
Association on Mental Retardation), que aparece en la siguiente tabla, y que distingue entre
retraso mental leve, moderado, severo y profundo.
CI
100
99-80
80-70
70-55
55-40
40-25
25 o menos
Descripción
CI ideal (población general)
CI normal
CI límite o borderline
Retraso mental leve (educable)
Retraso mental moderado (entrenable)
Retraso mental severo (difícil desarrollo)
Retraso mental profundo (graves dificultades)
Tabla 1. Clasificación del CI de la AAMR
Sin embargo, es necesario apuntar que la clasificación de la AAMR ha sido criticada
ampliamente por resultar demasiado restrictiva y estar basada exclusivamente en una medida
polémica como es el CI. Por tanto, hay muchos autores que sugieren clasificaciones del retraso
mental que estarían más centradas en una visión amplia de la inteligencia y en los apoyos que la
persona necesita para llevar una vida normalizada. Entre estas propuestas, recientemente está
ganando mucho peso aquella que distingue entre:
Descripción
Retraso mental ligero
Retraso mental grave
CI
50-70
Inferior a 50
Tabla 2. Clasificación alternativa del CI
En cualquier caso, lo que sí queda claro en las diferentes clasificaciones es que el límite de CI a
partir del cual se podría establecer un diagnóstico de retraso mental es de 70 puntos o menos (y
no a partir de 100 como muchas veces se cree).
A la espera de que la investigación permita establecer qué propuesta es más apropiada y a que
se produzca un consenso internacional al respecto, el logopeda simplemente debe conocer las
distintas clasificaciones para poder realizar su labor profesional de manera correcta, ya que
serán numerosas las ocasiones en que tenga que colaborar con otros profesionales que también
utilizarán las clasificaciones existentes.
4. RETRASO MENTAL COMO TRASTORNO DEL DESARROLLO
Los estudios científicos realizados señalan que los casos más habituales que cursan con RM
como un trastorno del desarrollo propio serían:
Casos de RM sin etiología identificable.
Casos de síndrome de Down.
Casos de síndrome de Williams.
Casos de síndrome del X-frágil.
Como vemos, quedan fuera de este listado los casos de autismo y parálisis cerebral, ya que se
entiende que el retraso mental que suele acompañar a estas alteraciones no es trastorno propio
sino una consecuencia de los déficits que las conforman.
Lo realmente importante es que los estudios realizados indican que en función de si el RM tiene
una base genética o no, vamos a encontrar un desarrollo psicológico y evolutivo particular, así
como problemas logopédicos específicos. Por tanto, es necesario conocer por separado las
características más importantes tanto del RM sin causa conocida como las del RM asociado a
los principales problemas genéticos.
En este punto del tema veremos las características de los casos de RM sin causa genética, del
síndrome de Down, del síndrome de Williams y del síndrome del X-frágil, mientras que en el
siguiente se expondrán en mayor detalle las dificultades logopédicas.
Casos sin causa genética
Las características de estos niños pueden variar significativamente, mucho más que
en los casos con alteraciones genéticas.
Son frecuentes las alteraciones en psicomotricidad.
Pueden llegar a existir retrasos generalizados en el desarrollo, aunque lo más común
es que sólo haya alteradas algunas áreas del desarrollo y otras estén bien
conservadas.
Es frecuente el retraso en el desarrollo lingüístico y cognitivo.
Suelen existir comportamientos disruptivos.
También son comunes los problemas a nivel de relaciones sociales.
Casos de síndrome de Down
Consiste en una alteración del cromosoma 21 (trisomía del par 21).
Es el trastorno genético relacionado con RM más frecuente.
Hay un aspecto facial particular y típico, con rasgos como un perfil facial y occipital
planos, braquiocefalia, ojos hinchados o rasgados, lengua de tamaño exagerado,
cuello corto y ancho, problemas dentarios, etcétera.
Suele darse una hipotonía muscular generalizada.
Esa hipotonía provoca dificultades en psicomotricidad.
Es muy común la existencia de retrasos en el desarrollo y el lenguaje.
Se presenta retraso mental, aunque generalmente leve.
Estos niños muestran dificultades en las relaciones sociales.
Hay problemas de impulsividad, con frecuentes rabietas y conductas disruptivas.
Como resultado de la alteración genética hay una mayor probabilidad de desarrollar
enfermedades (corazón, digestivas y endocrinas).
En general se encuentra una menor esperanza de vida, siendo frecuente que los niños
no lleguen a la edad adulta.
Casos de síndrome de Williams
El síndrome está provocado por la alteración del cromosoma 7, que genera una falta
de elastina.
La configuración facial es determinada, con cara de diablillo/elfo: frente estrecha,
aumento del tejido alrededor de los ojos, nariz corta y antevertida, mandíbula
pequeña, labios gruesos, maloclusión dental, etcétera.
Son comunes las alteraciones en el crecimiento del cuerpo.
Puede existir un bajo tono muscular.
Se encuentran problemas en la psicomotricidad y la coordinación visomotora.
Hay retrasos en muchas áreas del desarrollo y en el lenguaje.
Aparece un retraso mental severo, más grave que en el síndrome de Down.
A nivel comportamental son niños que muestran hiperactividad y un exceso de
sociabilidad.
Pueden mostrar con frecuencia rutinas y obsesiones similares a las de los niños
autistas.
Existen variaciones emocionales frecuentes y rápidas.
Casos de síndrome X-frágil
Es el segundo tipo de alteración genética más frecuente.
Está causada por alteraciones del gen FMR1 ligadas al cromosoma X, por lo que es
mucho más frecuente en mujeres.
Hay características faciales típicas: orejas grandes, cara grande y estrecha,
mandíbula inferior prominente y macrocefalia.
También hay otras alteraciones fisiológicas como pies planos, problemas en las
articulaciones, testículos de gran tamaño, estrabismo, etcétera.
Es común el retraso en el desarrollo motor y en el del lenguaje.
Son niños que muestran retraso mental.
Existen características comportamentales etiquetadas como "autistas": timidez,
ansiedad social, falta de contacto social, etcétera.
Es común que existan problemas de atención.
Ligado a lo anterior suelen mostrar impulsividad excesiva, llegando a ser
considerados en muchas ocasiones como "hiperactivos".
Pueden mostrar una sensibilidad excesiva a la luz, sonidos, tacto, texturas, etcétera.
Son niños que tienen una mayor incidencia de problemas de salud.
5. PROBLEMAS LOGOPÉDICOS EN LOS TRASTORNOS CON RETRASO MENTAL
En este apartado y de manera complementaria al anterior, se exponen los problemas
logopédicos más habituales en los trastornos que cursan con retraso mental: el RM sin etiología
identificable, el síndrome de Down, el síndrome de Williams, y el síndrome del X-frágil.
Lógicamente, el conocimiento de estos problemas es importante para conocer las características
de los distintos casos de retraso mental, así como para determinar los aspectos que deben ser
objeto de evaluación logopédica.
Problemas logopédicos en RM sin etiología conocida
Los problemas habituales son altamente variables, aunque en general consisten en retrasos en el
lenguaje similares a los que se expusieron al hablar del trastorno específico del lenguaje (TEL),
y que suelen afectar a los siguientes aspectos del lenguaje:
Aspectos prelingüísticos.
Aspectos fonológicos y léxicos.
Aspectos morfosintácticos.
Aspectos pragmáticos.
Es decir, que si hay RM sin causa conocida, los problemas a nivel de lenguaje variarán según
las características de cada caso y dependerán de numerosos factores. Por tanto, se recomienda
hacer siempre una evaluación amplia que nos permita determinar los déficit particulares.
Problemas logopédicos en síndrome de Down
Retrasos en el desarrollo prelingüístico: afectan a todas las conductas de atención
conjunta, desarrollo comunicativo, audición, etcétera, que son propias de los bebés
de 0-1 años.
Retrasos en el balbuceo y las primeras palabras: es muy frecuente que los niños con
esta problemática tarden más tiempo del habitual en desarrollar el primer lenguaje, y
que además lo hagan con una calidad peor.
Dificultades en la articulación fonética: manifestadas en omisiones, sustituciones,
retraso en la adquisición fonética, etcétera.
Alteraciones en la discriminación auditiva de fonemas: pese a mantener un nivel
auditivo dentro de los límites normales, en ciertos casos hay una dificultad para
discriminar los sonidos del habla de los demás, lo que provoca alteraciones en la
comprensión.
Vocabulario reducido: en comparación con los niños de su edad, suelen tener
dificultades en la extensión del vocabulario. No obstante, no está claro si este déficit
es una características del problema o está causado por las condiciones habitualmente
difíciles en las que los niños con RM se suelen desenvolver.
Problemas en la organización léxica del vocabulario (categorías): además de tener
un vocabulario deficitario, es habitual que haya dificultades para establecer
relaciones léxicas entre palabras y el aprendizaje de categorías.
Pobreza gramatical: estaría caracterizada por frases muy simples, construcciones de
escasa complejidad, etcétera.
Dificultades en el uso de los distintos elementos morfosintácticos: en general pueden
verse afectados todos los elementos del lenguaje (pronombres, verbos, morfemas de
género y número, etcétera), dependiendo de las características de cada caso
particular.
Alteraciones en habilidades pragmáticas avanzadas: serían las implicadas en la
iniciación y mantenimiento de conversaciones, utilización de fórmulas sociales
apropiadas, etcétera. Estas habilidades tardan bastante tiempo en aprenderse, de
manera que los niños con síndrome de Down muestran bastantes dificultades con las
mismas.
Dificultades en la organización del discurso: consisten en limitaciones para
organizar y construir un discurso lingüístico apropiado.
Problemas logopédicos en síndrome de Williams
Retraso en la adquisición de las primeras palabras: al igual que ocurría en el
síndrome de Down, es común que los niños con este trastorno tengan un retraso en el
primer lenguaje, que se manifiesta en una adquisición más dificultosa y más lenta.
Dificultades en el vocabulario y en las relaciones léxicas entre palabras: son
frecuentes los déficits en vocabulario deficitario, así como la existencia de
dificultades para establecer relaciones léxicas entre palabras y para aprender
categorías de palabras.
Habla fluida: generalmente, la fluidez del habla se mantiene bastante bien.
Articulación generalmente correcta: frente a otros problemas genéticos, la
articulación de los niños con síndrome de Williams es bastante correcta. Esto no
significa que sea perfecta o que pueda estar ligeramente afectada, pero normalmente
no representa una dificultad importante para la comunicación.
Alteraciones en las cualidades de la voz (ronquera): por el contrario, sí que es común
que los déficits producidos por el problema cromosómico repercutan en la voz y
provoquen ronqueras y distorsiones.
Dificultades para la comprensión del lenguaje: pueden afectar tanto a la
comprensión de órdenes, frases sencillas, o discursos.
Dificultades en el uso de elementos morfosintácticos y gramaticales: potencialmente
implican todos los elementos morfosintácticos del lenguaje (pronombres, verbos,
morfemas de género y número, etcétera), dependiendo de las características de cada
caso particular.
Problemas severos en los aspectos pragmáticos del lenguaje: como se mencionó más
arriba, serían las implicadas en la iniciación y mantenimiento de conversaciones,
utilización de fórmulas sociales apropiadas, etcétera.
Problemas logopédicos en síndrome de X-frágil
Alteraciones en el habla: afectarían a la fluidez o a cualquier otra cualidad de la
misma.
Ritmo desordenado y excesivamente rápido: que dificultaría la comprensión de las
producciones lingüísticas.
Alteraciones en la voz.
Dificultades en la articulación: manifestadas en omisiones, sustituciones, retraso en
la adquisición fonética, etcétera.
Uso deficiente de los elementos morfosintácticos: en general puede verse afectado
cualquier elemento del lenguaje (pronombres, verbos, morfemas de género y
número, etcétera), dependiendo de las características de cada caso particular.
Mejor nivel de comprensión que producción: la comprensión del lenguaje puede
verse afectada, pero generalmente se conserva mejor que los aspectos productivos.
Limitaciones severas en los aspectos pragmáticos del lenguaje: similares a las
descritas en los otros trastornos.
En cualquier caso, es importante recordar la variabilidad típica de la mayoría de trastornos del
desarrollo, y que van a provocar que el logopeda se encuentre con casos muy distintos dentro de
la misma etiqueta diagnóstica. Por tanto, la presencia de estos problemas logopédicos es
aproximada, existiendo casos en los que están presentes la mayoría de los mismos, frente a otros
en los que no lo están.
6. EVALUACIÓN LOGOPÉDICA
Como ocurría en el caso de los trastornos autistas y del TEL, la evaluación logopédica del RM
es compleja y debe abarcar numerosas lingüísticas.
6.1. ÁREAS DE EVALUACIÓN RECOMENDADAS
En la mayoría de trabajos sobre el tema se recomienda evaluar las siguientes áreas:
Estado general del niño
Como siempre, una práctica necesaria en la evaluación de las alteraciones logopédicas consiste
en determinar el estado general del niño. Por ejemplo, se puede recoger información sobre: el
grado de desarrollo, la existencia de posibles problemas neurológicos, el nivel de
funcionamiento diario, el rendimiento escolar/laboral, y el nivel de interacción social.
Y muy especialmente, en todos los casos de RM es necesario obtener información sobre
posibles problemas genéticos en el niño. Es muy probable que cuando los padres acuden a
consulta ya tengan este tipo de información porque se hayan realizado estudios previos, pero en
caso contrario habrá que recomendar que acudan al especialista para descartar o confirmar
posibles alteraciones a este nivel.
Nivel de inteligencia
Lógicamente, la evaluación debe contemplar el nivel de inteligencia actual del niño. Para ello es
necesario utilizar un test estandarizado, aplicado individualmente y en condiciones adecuadas.
Nivel de competencia lingüística
Por supuesto, el grueso de la evaluación logopédica de un posible caso de retraso mental debe
centrarse en el nivel de competencia lingüística que muestra el niño
Entre los aspectos que son susceptibles de evaluación se encuentran:
Desarrollo del lenguaje.
Bases funcionales del lenguaje.
Fonología.
Vocabulario.
Baterías de lenguaje.
Lectoescritura.
6.2. INSTRUMENTOS HABITUALES DE EVALUACIÓN
En la lectura complementaria que acompaña a este tema, tienes un listado con algunos de los
instrumentos de uso más habitual en nuestro país para evaluar los problemas lingüísticos y de
la comunicación de casos de TEL.
7. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN RETRASO MENTAL
En general, las técnicas de intervención logopédica que se emplean con mayor asiduidad se
centran en los aspectos que figuran a continuación:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Atención a las familias.
Adquisición de requisitos básicos para el lenguaje.
Enseñanza de sistemas alternativos de comunicación (SAC).
Nivel fonológico y del habla.
Nivel léxico-semántico del lenguaje.
Nivel morfosintáctico del lenguaje.
Nivel pragmático del lenguaje.
Enseñanza de la lectoescritura.
Atención escolar.
Como viene siendo habitual, la inclusión o no de estos aspectos en un programa de tratamiento
dependerá de los problemas y déficits a nivel lingüístico de cada caso (que estarán relacionados,
generalmente, con las causas del RM).
7.1. ATENCIÓN A LAS FAMILIAS
Teniendo en cuenta que los problemas de retraso mental son detectados durante la infancia (y en
ocasiones antes del nacimiento del niño), un aspecto que debería formar parte de todos los
programas de intervención logopédica sería el trabajo sobre la familia y sobre sus necesidades,
que generalmente incluyen la información sobre el tema y las consecuencias que el problema
puede tener en el futuro, el apoyo emocional y el soporte profesional, o el establecimiento de
estrategias comunicativas eficaces para interactuar con el niño.
Así, el trabajo del logopeda con la familia suele concretarse en dos actuaciones básicas:
Información a la familia en el momento del diagnóstico y durante el tratamiento.
Cuando se produce el diagnóstico de retraso mental, es común que las familias
experimenten miedo, nerviosismo e incertidumbre; en estas situaciones, el logopeda
puede proporcionar información apropiada sobre el trastorno y servir como punto de
referencia. Además, y teniendo en cuenta que la esperanza de vida en muchos casos
de RM es bastante elevada, es importante que este trabajo de información se siga
produciendo durante todo el periodo en que se esté llevando a cabo la intervención,
tanto durante las etapas de infancia y adolescencia, como incluso durante la adultez.
Entrenamiento de la familia como agente en la intervención. Se ha demostrado en
múltiples investigaciones que una práctica beneficiosa en este tipo de casos es
instruir a las familias (a) a comunicarse de manera efectiva, y (b) instarles a emplear
actividades lingüísticas no estructuradas que permitan al niño mejorar su lenguaje.
7.2. ADQUISICIÓN DE REQUISITOS BÁSICOS PARA EL LENGUAJE
Debido a que las dificultades de funcionamiento de las personas con retraso mental suelen
aparecer a edades muy tempranas, es habitual que haya una falta de habilidades y
comportamientos básicos para la adquisición lingüística.
Por ello, todos los tratamientos logopédicos deberían comenzar estableciendo una serie de bases
previas para asegurar que el niño podrá aprovechar la intervención que se va a llevar a cabo y
que ésta podrá ser efectiva. Entre estas bases destacan:
Existencia de conductas prerrequisitas para el aprendizaje
Constituyen los comportamientos básicos implicados en el aprendizaje; si bien la mayoría de los
niños los adquieren rápidamente, los déficits de los autistas pueden hacer que esto no se así, en
cuyo caso deberán enseñarse explícitamente. Entre los requisitos básicos más importantes se
encuentran:
Habilidades comunicativas básicas. Por ejemplo la atención conjunta, la adaptación
a los turnos de una actividad interactiva, etcétera. Si el niño tiene déficits a este
nivel, es conveniente comenzar reforzando y atendiendo cualquier intento
comunicativo, para progresivamente ir dando más importancia a la comunicación
verbal apropiada.
Atención. A menudo se encuentran niños con autismo cuya atención es casi
inexistente. En esos casos es necesario realizar un trabajo previo para mejorarla. En
un primer momento, el objetivo sería conseguir que el niño esté en situación
apropiada para el aprendizaje, controlando sus propias reacciones (en este sentido, es
frecuente que el logopeda tenga que controlar físicamente al niño para que éste
pueda centrarse en los estímulos presentados). A continuación, se debe conseguir
que el niño sea capaz de escuchar y atender a unas instrucciones mínimas, actuando
de forma conjunta. Para ello se suelen utilizar tareas manipulativas (puzzles,
construcciones, dibujos, etcétera) que progresivamente se van haciendo más
complejas. Por último, debe enseñarse a que el niño controle cuándo y cómo dejar la
actividad que está realizando, en función de lo que los demás demanden de él; de
nuevo, es común recurrir a una interrupción física que progresivamente se va
retirando.
Imitación verbal. El objetivo sería poner la imitación verbal bajo control; es decir,
conseguir que el niño repita modelos verbales con la mayor exactitud posible, así
como que aprenda a repetirlos espontáneamente. Para ello, se utilizan tareas de
repetición de modelos verbales comenzando por onomatopeyas, para posteriormente
ir pasando a elementos lingüísticos de complejidad creciente.
Seguimiento de instrucciones verbales. El objetivo general en esta habilidad sería
ayudar al niño a identificar personas, lugares y cosas por su nombre y aprender a
seguir instrucciones sencillas. Para ello se selecciona un vocabulario básico que el
niño comprenda y que sea significativo, pasando entonces a enseñar al niño a
responder a instrucciones que incorporen el vocabulario aprendido. Y
paulatinamente, se irán añadiendo nuevas palabras y órdenes cada vez más
complejas.
Control de conductas disruptivas
Se definen como disruptivas todas aquellas conductas del niño que resultan socialmente
inadecuadas y son incompatibles con las situaciones de aprendizaje. Por ejemplo levantarse de
la mesa, romper el papel, pegar a otras personas, autolesionarse, tirar los materiales al suelo,
etcétera.
Lógicamente, para que el niño con autismo pueda beneficiarse de las actividades de lenguaje es
necesario que su nivel de comportamiento disruptivo sea bajo . Y para ello, son necesarias dos
actuaciones complementarias:
Reducir la frecuencia de las conductas inadecuadas (disruptivas).
Aumentar la frecuencia de las conductas adecuadas (no disruptivas).
Es decir, que no sólo es necesario indicar al niño lo que no tiene que hacer, sino también
reforzarle cuando se comporte de manera adecuada (para así indicarle claramente lo que se
espera de él). En el tema anterior vimos algunas de las técnicas de modificación de conducta
más elementales, que pueden emplearse para el control de comportamientos disruptivos.
7.3. ENSEÑANZA DE SCA
Algunos autores sugieren la utilización de sistemas alternativos de comunicación como
herramientas para facilitar la comunicación de los niños con retraso mental, de manera que
pueda beneficiarse de las capacidades comunicativas de estos sistemas. Sin embargo, y como
ocurre con el autismo, estos sistemas son más apropiados en casos en los que no existe otra
solución comunicativa (por ejemplo, en parálisis cerebral, donde se producen alteraciones
motoras y morfológicas de los órganos bucofonatorios) y su efectividad de estas herramientas
no está demostrada en retraso mental.
Teniendo en cuenta, además, que son sistemas considerablemente intrusivos, tenemos que
desaconsejar la utilización generalizada de sistemas alternativos de comunicación en casos de
retraso mental. No obstante, eso no significa que no haya muchas situaciones en el que el niño
pueda beneficiarse de ellos, pero debe evitarse utilizar estos sistemas como una intervención
para todos los casos.
Como ejemplo podemos considerar los criterios de Marc Monfort, que es uno de los autores
más importantes en este campo dentro de nuestro país, y que considera como candidatos para
los SAC:
Aquellos niños que llegan a los 2 años de edad cronológica y no tienen ninguna
comprensión verbal.
Aquellos niños que han tenido un desarrollo más o menos normal de la comprensión
pero que llega a los 3 años sin habla inteligible por su entorno cercano.
E incluso en los casos de RM en los que sí sea recomendable implementar un sistema
alternativo de comunicación, éste debería considerarse no como una solución permanente sino
más bien como una herramienta o ayuda temporal, que posteriormente será sustituida por el
habla oral natural.
7.4. NIVEL FONOLÓGICO DEL LENGUAJE
Como se indicó al exponer los problemas logopédicos asociados al retraso mental, algunas de
las alteraciones más frecuentes afectan a la producción y la comprensión fonológicas y al habla.
A continuación figuran las técnicas más habituales ordenadas en función de los problemas
habituales a este nivel:
Alteraciones articulatorias
Son muy frecuentes las alteraciones a nivel articulatorio, que pueden trabajarse con ejercicios
como:
1. Manipulación directa de los órganos de la articulación.
2. Aparatos de biofeedback.
3. Imitación de fonemas y palabras.
4. Lectura de sílabas, palabras, frases y textos.
5. Denominación de tarjetas que contienen dibujos o acciones.
6. Lotos fonéticos.
7. Bingos fonéticos.
8. Juegos con fonemas.
9. Canciones populares y poesías.
10. Role-playing en el que se representan papeles apropiados.
11. Scripts.
12. Guía física de los órganos fonadores.
13. Empleo de modificadores de la articulación (depresores, bolas, etcétera).
14. Imitación del logopeda.
15. Visualizadores de voz (Speech Viewer).
Alteraciones prosódicas
Deberá buscarse la corrección de los errores entonativos y la práctica de una prosodia correcta
mediante actividades como las siguientes:
1. Realizar emisiones correctas, primero muy cortas y luego más largas.
2. Imitación.
3. Realizar emisiones con distintas prosodias.
4. Enseñar a la persona a escucharse.
5. Empleo de visualizadores de la voz.
Dificultades en el habla y la voz
En algunos casos el habla resulta lenta, irregular y entrecortada, con dificultades en el control de
la intensidad. Para mejorarla, algunos ejercicios apropiados serían:
1. Realizar emisiones correctas, primero muy cortas y progresivamente más largas.
2. Enseñar a la persona a escucharse.
3. Imitación.
4. Realizar distintas voces, con tonos y timbres diferentes.
5. Empleo de modificadores de la voz.
6. Utilización de visualizadores de la voz.
7. Metrónomos.
8. Palmadas, golpes, instrumentos musicales, etcétera.
9. Entrenamiento en habla rítmica.
10. Modificación del ritmo de la respiración.
11. Discriminación y enseñanza de estructuras rítmicas sencillas.
12. Canciones infantiles.
7.5. NIVEL LÉXICO-SEMÁNTICO DEL LENGUAJE
Los niños con RM tienen un vocabulario más reducido que los niños con desarrollo normal del
lenguaje y presentan limitaciones a nivel semántico, de ahí que sea común que el logopeda
intervenga sobre estos aspectos. El trabajo a este nivel deberá centrarse en el vocabulario
referente a los objetos y personas más significativos, e implicará:
Aumentar el vocabulario
Tanto a nivel comprensivo como productivo. Para ello, algunos ejercicios apropiados podrían
ser:
1. Imaginar historias sobre temas generales y específicos.
2. Imitación.
3. Juegos de semejanzas y diferencias.
4. Juegos de sinónimos y antónimos.
5. Tareas de evocación.
6. Sacar objetos de una bolsa y describirlos.
7. Detectar errores cometidos al leer un cuento.
8. Juego del veo-veo.
9. Responder a órdenes.
10. Señalar imágenes al decir su nombre.
11. Evocar palabras que faltan en una serie.
12. Reconocer el objeto que corresponde a una determinada descripción.
Mejorar las relaciones léxicas entre palabras del vocabulario
Además de mejorar el vocabulario, es necesario trabajar sobre la construcción de relaciones
temáticas y jerárquicas, más que sobre una simple acumulación de palabras. Ejercicios
adecuados podrían ser los siguientes:
1. Preguntas sobre vocabulario (qué es, por qué, para qué)
2. Juegos de semejanzas y diferencias.
3. Analogías.
4. Preguntas directas (dime cosas que puede hacer un pájaro o un avión? ¿qué animales
pueden volar? ¿dónde se puede encontrar pan?.
5. Elegir dos palabras al azar y tratar de relacionarlas.
6. Ejercicios de polisemia.
7. Inventar adivinanzas.
7.6. NIVEL MORFOSINTÁCTICO DEL LENGUAJE
Las dificultades más frecuentemente encontradas en los niños con retraso mental, dentro de la
dimensión de la morfología y la sintaxis, tienen que ver con los siguientes aspectos:
Empleo de elementos sintácticos y gramaticales
Se utilizan actividades como las que figuran a continuación, en las que se trabajarían aquellos
elementos con los que el niño presente problemas (plurales, pronombres, verbos, preposiciones,
futuros, etcétera). Así, se suelen emplear actividades y ejercicios como los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Elaborar frases a partir de una o dos palabras dadas.
Contar el contenido de una lámina con dibujos.
Corregir errores u omisiones.
Corregir las frases que un muñeco dice.
Ordenar palabras.
Construir frases que contengan los elementos problemáticos.
Unir partes de enunciados.
Crear historias imaginarias y cuentos.
Canciones infantiles.
Imitación.
Role-playing.
Scripts.
Estructura de las oraciones
Habrá que tener en cuenta la edad del niño y la secuencia evolutiva de adquisición del lenguaje,
para diseñar ejercicios que permitan palabras solas a combinaciones de dos palabras de los tipos
más frecuentes (agente-acción, acción objeto, agente-objeto, etcétera) y de ahí a primeras frases.
Estos ejercicios podrían implicar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Imitación.
Ordenación de historietas.
Reconocer frases correctas.
Completar oraciones.
Corregir oraciones desordenadas.
Descripción de eventos.
Invención de historias.
Role-playing.
Scripts.
Comprensión de oraciones
Para trabajar sobre este área, se emplean ejercicios como:
1. Seguimiento de órdenes individuales. Por ejemplo, “coge un lápiz”, “dame la goma”,
“dibuja una casa” o “pinta un árbol de color rosa”.
2. Seguimiento de órdenes complejas. Por ejemplo, “coge un lápiz y da un salto”, “dame la
goma que tiene dibujada una estrella”, “dibuja una casa que tenga el tejado verde” o
“delante de la casa, pinta un árbol de color rosa pero que sea más bajito que la
casa”.
3. Producir oraciones semejantes.
7.7. NIVEL PRAGMÁTICO DEL LENGUAJE
Frecuentemente, los niños diagnosticados con RM muestran dificultades para participar en la
comunicación que acontece en sus ambientes o iniciar intercambios conversacionales, y son
incapaces de emplear regularmente el lenguaje como herramienta para satisfacer sus demandas.
En este sentido, la intervención logopédica sobre el nivel pragmático suele hacer hincapié en
varios aspectos complementarios:
Comunicación general
Una actuación fundamental para estos niños consiste en favorecer su contacto con otras
personas, buscando la realización de actividades sociales en las que tengan que relacionarse con
otros niños. Entre las actividades más habituales se encuentran:
1. Asistencia a asociaciones.
2. Talleres de tiempo libre.
3. Juegos y actividades deportivas.
4. Musicoterapia.
5. Terapias alternativas.
6. Sesiones de intervención grupal.
Desarrollo de la intencionalidad
El objetivo sería facilitar que el niño inicie el intercambio lingüístico y lo haga de manera
consciente e intencional. Algunos ejercicios pertinentes serían:
1. Describir lo que se hace mientras se ejecuta alguna actividad.
2. Describir láminas de historias.
3. Canciones.
4. Dibujar y contar historias.
5. Completar dibujos inacabados e inventar historias con ellos.
6. Role-playing.
7. Utilización de scripts.
8. Historietas en las que falta información que el niño debe completar. Por ejemplo, se
cuenta la historia “Pablo se dejó la ventana del cuarto abierta mientras dormía por la
noche. Al día siguiente no pudo ir a clase” y se hacen preguntas como ¿Qué le pasa?
¿Es invierno o verano? ¿Qué diría su madre?.
Desarrollo del discurso
A través de actividades como:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Contar experiencias personales.
Describir eventos que hayan ocurrido o estén ocurriendo.
Hablar de temas conocidos.
Contar historias que impliquen sentimientos.
Conversar por teléfono imaginariamente con otras personas.
Juegos de semejanzas y diferencias.
Role-playing.
Utilización de scripts.
Historietas en las que falta información que el niño debe completar. Por ejemplo, se
cuenta la historia “Pablo se dejó la ventana del cuarto abierta mientras dormía por la
noche. Al día siguiente no pudo ir a clase” y se hacen preguntas como ¿Qué le pasa?
¿Es invierno o verano? ¿Qué diría su madre?.
Gestualidad
En general, el niño con RM utiliza la modalidad gestual del lenguaje de manera muy limitada,
de forma que muchas veces ha de enseñárseles gestos sociales tan simples como la sonrisa o el
abrazo, y con frecuencia el lenguaje hablado no vaya acompañado por gestos apropiados que
complementen el mensaje. Para ello se emplean tareas como:
1. Práctica de distintos gestos.
2. Control de los gestos durante el habla.
3. Imitación.
4. Imitación guiada.
5. Role-playing.
6. Scripts.
7.8. ENSEÑANZA DE LA LECTOESCRITURA
En el caso de niños que llevan mucho tiempo en tratamiento, es posible tener que intervenir
específicamente sobre la adquisición de la lectoescritura. Si el niño con retraso mental ha sido
tratado correctamente de manera temprana, la mayoría de sus déficits estarán corregidos para
cuando llegue el momento de iniciar este aprendizaje y no será necesario realizar ninguna
intervención especial.
Sin embargo, si el niño alcanza la edad apropiada (6-7 años, dependiendo del colegio), sigue en
tratamiento logopédico para superar el retraso lingüístico y dispone de las habilidades previas
necesarias, sería apropiado que el logopeda trabaje con los profesores para diseñar un programa
de enseñanza de lectoescritura apropiado y ajustado a cada caso. Existen numerosos manuales
que pueden facilitar esta labor
7.9. ATENCIÓN ESCOLAR
Ya se ha mencionado en temas anteriores que la legislación actual en España permite diversas
modalidades educativas para las personas con dificultades en el aprendizaje. El grueso de los
niños diagnosticados con RM suelen acudir a centros ordinarios o a centros ordinarios de
integración, y diversos estudios han mostrado claramente cómo este tipo de entornos escolares
favorece un mejor aprendizaje del lenguaje (además de otras ventajas a nivel social, afectivo,
etcétera). En este sentido, el apoyo a nivel educativo del logopeda se suele concretar en dos
actuaciones principales:
Realizar adaptaciones del currículum educativo: comprenderían la modificación de
aspectos como los contenidos y objetivos, la metodología, las actividades, el modo
de evaluar, los horarios, el agrupamiento de alumnos, etcétera.
Contribuir a una adecuada formación del profesorado: generalmente, este
profesorado no cuenta con información específica sobre este tipo de problemáticas
que estén basadas en investigaciones contrastadas, y suelen necesitar pautas para
interactuar con los niños y dirigir sus aprendizajes. Entre dichas pautas, podemos
sugerir algunas de las mencionadas anteriormente al hablar de la atención a las
familias.
8. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA
AAMR. (2004). Retraso mental: definición, clasificación y sistemas de apoyo. Madrid: Alianza.
Brancal, M.F. (2000). Logopedia creativa en personas con síndrome de Down. Madrid:
Ediciones Lebón.
J.L. Gallego. (2006). Enciclopedia temática de Logopedia. Málaga: Aljibe.
Gallardo Ruiz, J.R. y Gallego Ortega, J.L. (1995). Manual de logopedia escolar. Málaga: Aljibe.
Lovaas, O.I. (1990). Enseñanza de niños con trastornos del desarrollo. Barcelona: Martínez
Roca.
Luciano, M.C. (1997). Manual de Psicología Clínica Infantil. Valencia: Promolibro.
Moreno, J.M., Suárez, A., Martínez, J.D. y García-Baamonde, M.E. (2004). Retrasos en la
adquisición y desarrollo del lenguaje. Estudio de casos. Madrid: EOS.
Puyuelo, M. (2005). Casos clínicos en Logopedia (volumen 2). Barcelona: Masson.
Puyuelo, M. y Rondal, J.A. (2003). Manual de desarrollo y alteraciones del lenguaje. Aspectos
evolutivos y patología en el niño y el adulto. Barcelona: Masson.