Historia MJdica del BebJ y su Nutrici\n

Historia MJdica del BebJ y su Nutrici\n
Instrucciones: Por favor, dibuje un cRrculo alrededor de su respuesta o escriba en el espacio. ⎯Gracias!
Nombre del bebJ________________ Sexo M F
Peso al nacer___________ Altura al nacer____________
Nombre de la madre/ padre o tutor________________Nombre del MJdico del bebJ _____________
Fecha de Nacimiento____________________
Amamantamiento (para los bebés amamantando)
¿C\mo est< yendo el amamantamiento para usted y su bebJ? ☺ Muy bien!
Bien
Necesita ayuda
¿Cu<ntas veces amamanta su bebJ?
durante el dRa _____durante la noche_____ ¿Cu<nto dura cada amamantada?_____
¿Cu<ntos paZales utiliza su bebJ cada 24 horas? mojados _____ ensuciados _______
¿QuiJn termina la amamantada? Mam< o BebJ ¿Durante cu<nto tiempo planea amamantar a su bebJ?________
¿Sus pezones est<n irritados o le duelen? SR o No
¿Tiene alguna pregunta acerca del amamantamiento?
Tomando Biber\n (para los bebJs tomando biber\n)
¿QuJ es lo que el bebJ toma en el biber\n? Leche materna
F\rmula
Otro:_______________
Nombre de la f\rmula___________________Color de la lata:_______________
¿C\mo mezcla la f\rmula?
En polvo:_______Cucharadas de polvo mezcladas con +_______onzas de agua
Concentrada:_____Onzas de f\rmula mezcladas con +_____onzas de agua
Lista para dar:__________
¿Cu<ntos biberones toma el bebJ en 24 horas? Durante el dRa______durante la noche ______
¿Cu<ntas onzas toma el bebJ en cada biber\n?_______en 24 horas: _______onzas
¿Cu<nto dura una lata de f\rmula?_____dRas
¿AZade algo m<s en el biber\n? SR o No
En caso afirmativo, ¿QuJ es lo que aZade?:_______________
DespuJs de alimentarlo, ¿QuJ hace con lo que sobra de leche materna, o f\rmula?____________________
¿Durante cuánto tiempo guarda los biberones de leche materna o f\rmula en el refrigerador?_____
¿y a temperatura ambiente?_____
¿Alguna vez le recuesta el biber\n contra el bebJ? SR o No
¿Toma el bebJ el biber\n en la cuna? SR o No
Por favor, rellene esta secci\n si su bebJ tiene menos de 4 meses
¿Usted se lava las manos antes de alimentar a su bebJ? SR o No ¿Antes de preparar los biberones? SR o No
¿Cómo le muestra su bebJ que tiene:hambre?_________________ ¿Y cuando est< lleno?____________
¿Su bebJ come o bebe algo m<s aparte de leche materna o f\rmula?
SR o No
En caso afirmativo, ¿QuJ es ?:____________________
Historia Médica y de Salud (rellenar para todos los bebés/actualizar en la próxima certificación)
¿Su mJdico le dijo que su bebJ naci\ antes de tiempo (bebJ prematuro)? SR o No
En caso afirmativo, ¿Cu<ntas semanas antes?__________
¿Las vacunas de su bebJ est<n al dRa? SR o No
¿Usted tiene alguna pregunta acerca de la alimentaci\n de su bebJ su crecimiento o desarrollo? SR o No
En caso afirmativo, por favor explique el problema:_________________________________
¿Su bebJ tiene algdn problema de salud o defecto de nacimiento? SR o No
En caso afirmativo, por favor explique el problema:____________________________________
¿Ha sido el bebJ hospitalizado alguana vez (aparte del dRa de su nacimiento)? SR o No
¿Toma su bebJ vitaminas? SR o No ¿Hierro? SR o No ¿Fluoruro? SR o No
¿Medicinas? SR o No
En caso afirmativo, ¿cu<les?______________________
¿Tiene miedo de que alguien que usted conoce pueda hacer daZo o herir a su bebJ? SR o No
¿C\mo podemos ayudarle hoy?
Si su bebJ tiene m<s de 4 meses, por favor dele la vuelta a esta hoja y complete la otra cara
____________________________________
__________________ Gracias!
Firma de la madre/padre o el tutor
Fecha
Utah State WIC Program
Revised 9.9.2004
¿C\mo come su bebJ? (Para los bebés de cuatro o m<s meses)
¿Usted tiene alguna pregunta o preocupaci\n acerca de la alimentaci\n de su bebJ? SR o No
¿QuJ utliza su bebJ para comer o beber, aparte del pecho y el biber\n?
Taza
Cuchara
Dedos
Jeringuilla para alimentaci\n Otro:_________________________
¿QuJ es lo que su bebJ bebe aparte de la leche materna o f\rmula?
Jugo
Agua
Té
Punch/koolaid
Sodas
Otro: _____________________
¿QuJ edad tenRa el bebJ la primera vez que prob\ una comida de bebés? ____________________
¿Come su bebJ algo de lo siguiente?
Cereal para bebJ______________________________ Comida para bebé envasada (de Gerber)__________
Comida machacada/cortada ____________________ Comidas con los dedos________________________
Carnes/hot dogs ______________________________ Comida cruda_______________________________
Miel/Karo syrup ______________________________ Otras comidas_______________________________
¿C\mo le muestra su bebJ que tiene hambre?_____________________________________________
¿C\mo le muestra su bebJ que ha comido lo suficiente?________________________________________
Si su bebJ no se termina la comida o la bebida, ¿QuJ hace usted con las sobras? ______________________
¿Cu<ntas veces amamanta su bebJ al dRa?
durante el dRa_____ durante la noche_____
¿Toma biber\n? durante el dRa_____ durante la noche__
¿Come comida de bebés? Durante el dRa_____ durante la noche_____
¿Usted le limpia la boca y los dientes a su bebJ? SR o No
¿C\mo podemos ayudarle hoy?
______________________________________________ __________________
Firma de la madre o el padre o tutor
Fecha
Gracias!
Clinic Use Only
WIC as supplemental program
Nutritional value of WIC foods
Importance of health care
General Education
Explain growth pattern
Explain Hgb/Hct (>7 months)
Dietary recommendations
Appropriate physical activity
Dental health/fluoride
Family Support
(TANF/Medicaid/
Food Stamps)
BF Program
Baby Your Baby
Food Bank
Child Protective
Services
F/Up
Explain Nutrition Risk
WIC foods consumed by ppt
_____Introducing Solids
Other______________
M
Referred to:
C
O=offered
R=received
D=declined
Initial
Nutrition Risk Factors:
Check Topics of Handouts given:
_____Infant Feeding Guide
____Weaning from Bottle
Core Contact @ Initial
C
Cert
e
(CPA: check areas
r
covered)
t
Food Package:
Next Appointment:
RD M R Class_________________
RD M R Class ________________
Participant Goal:
Comments/Care Plan:
Early Intervention
EFNEP/FNP
Family Planning
Head Start
Midcert:
Immunizations
Lead
Environmental risk
Medical conditions
HEAT
LHD Imms
LHD Well Child
Private Physician
Substance Abuse
Caregiver competent
Tobacco Program
________________________
Mother psych/substance abuse
Dentist
CPA determining NRF/FP/NE
Foster/adoptive
Biological father/mother BMI
Other:
Referral Sheet
Other:
Screening
Utah State WIC Program
________________________
CPA screening at midcert
_____________
Date
_____________
Date
Revised 9.9.2004
Utah State WIC Program
Revised 9.9.2004