Cuyo Vencimiento opera a partir del día 01/01/2005 • Número de

REGISTRO NACIONAL DE PRESTADORES
SOLICITUD DE REINSCRIPCION PARA PROFESIONALES
Resolución 119/99 SSSalud y Actual Resolución Nº 37/05 SSSalud.
Cuyo Vencimiento opera a partir del día 01/01/2005
Completar el formulario con LETRA DE IMPRENTA MAYUSCULA LEGIBLE, PC, U OTRO
MEDIO TIPOGRAFICO.
• Número de Certificado anterior: ________________________________
Nombre/s y Apellido/s: __________________________________________________________________
Tipo y Nº de documento: D.N.I. / C.M. / L.C. / L.E.:___________________________________________
• Profesión: _____________________________________________________
Matrícula / s (deberá consignar el número).
Nacional Nº: ____________ Provincial Nº: ___________ Provincia: __________________________
1
Especialidad / es: _______________________________________________________________________
C.U.I.L.: ____-__________________-_____
C.U.I.T. ____-__________________-_____
• Domicilio Particular:
Calle:
1
Nº:
Piso: ______________________________
Depto.: _______ Localidad: _________________________ Provincia: __________________________
C.P.: ____________ Tel.: ____________________________________
Fecha:
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/0
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Firma y Sello del Profesional