Declaracion Jurada - Consejo Nacional Electoral

CONSEJO NACIONAL ELECTORAL
OFICINA REGIONAL ELECTORAL
ESTADO________________
DECLARACIÓN JURADA
HORA
DÍA
MES
AÑO
AM: ___
PM: ___
DATOS DEL SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
EDAD
CÉDULA DE IDENTIDAD
V
E
S
C
SEGUNDO NOMBRE
ESTADO CIVIL
LUGAR DE NACIMIENTO
V
AVENIDA
NRO. APTO. O CASA
MES
PARROQUIA
URBANIZACIÓN O BARRIO
CALLE
CÓDIGO POSTAL
DÍA
PROFESIÓN U OFICIO
CIUDAD: ____________________________________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
ESTADO
MUNICIPIO
CIUDAD, POBLACIÓN, LOCALIDAD
FEC. NACIMIENTO
UNIÓN DE
HECHO
D
SECTOR
VEREDA O CARRETERA
EMAIL
EDIFICIO O CASA
TELÉFONO
HABITACIÓN:
TRABAJO:
CELULAR:
DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, que son ciertos los datos suministrados en la presente constancia y sus anexos.
En ___________________, a los ______ de ___________ de _______
FIRMA DE SOLICITANTE
C.I. - ______________________
FIRMA PRIMER TESTIGO
C.I. - ______________________
FIRMA SEGUNDO TESTIGO
C.I. - ______________________
Requisitos:
1.
2.
3.
Cédula de Identidad laminada del Solicitante y fotocopia.
Copia C.I. de dos Testigos
El presente acto requiere la presencia del elector ante el Director de la Oficina Regional de Registro Electoral.
AÑO