Solicitud de admisión y reserva de plaza

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1er. APELLIDO
2º. APELLIDO
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NOMBRE
DOMICILIO FAMILIAR O HABITUAL
C.P.
LOCALIDAD
PROVINCIA
PAIS
NIF/PASAPORTE
FEC. NACIMIENTO
TELÉFONO
SEXO
mujer
hombre
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E-MAIL
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR
PROFESION
TELÉFONO
MÓVIL
PROFESION
NOMBRE DE LA MADRE O TUTORA
TELÉFONO
MÓVIL
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¿QUÉ ESTUDIOS HA REALIZADO DURANTE EL CURSO 2003/2004?:
ESTUDIOS REALIZADOS ________________________________________________________________________________________________
CENTRO (INSTITUTO/UNIVERSIDAD) _________________________________________________________________________________ ____
¿QUÉ ESTUDIOS VA A REALIZAR DURANTE EL CURSO 2004/2005?:
ESTUDIOS A REALIZAR _________________________________________________________________________________________________
CENTRO (INSTITUTO/UNIVERSIDAD) _________________________________________________________________________________ ____
TIPO DE HABITACIÓN QUE SOLICITA:
Habitación individual para el curso académico 2004/2005
contrato mínimo de nueve meses)
Habitación individual en régimen transitorio
contrato máximo de un mes)
FEC. ENTRADA
FEC. SALIDA
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NÚMERO DE CUENTA CORRIENTE:
¿CÓMO CONOCIÓ LA EXISTENCIA DE LA RESIDENCIA?
CARTEL
DÍPTICO
PRENSA
RADIO
INTERNET
RESIDENTE
CONOCIDO
Indicar Otros:___________________________________________________________________________________________________
(A rellenar por administración)
FECHA DE PRESENTACIÓN Y SELLO:
FIRMA DEL SOLICITANTE: __________________________________________
RECIBIDO POR: __________________________________________________
CONDICIONES GENERALES CURSO 2004/2005
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