Cryptosporidium parvum - Medicina Holística General
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Cryptosporidium Parasitología David Garcés Marzo 2014 Cryptosporidium parvum David Garcés Marzo 2014 Contenido 1. 2. 3. Parasitología .......................................................................................................................... 3 1.1. Introducción .................................................................................................................. 3 1.2. Protozoos parásitos humanos ....................................................................................... 3 1.3. Género Cryptosporidium............................................................................................... 3 1.4. Especies de Cryptosporidium ........................................................................................ 4 1.5. Taxonomía ..................................................................................................................... 5 1.6. Morfología ..................................................................................................................... 5 1.7. Ciclo de vida .................................................................................................................. 6 1.8. Apoptosis inducida por C. parvum en células epiteliales de la Vesícula Biliar .............. 7 1.9. Aspectos epidemiológicos ............................................................................................. 7 1.10. Inmunología de la infección ...................................................................................... 8 1.11. Fisiopatología de la infección intestinal por Cryptosporidium ................................. 9 1.12. Prevalencia ................................................................................................................ 9 1.13. Síntomas y aspectos clínicos de la cryptosporidiosis .............................................. 10 1.14. Tratamiento ............................................................................................................. 11 Cryptosporidium y el agua .................................................................................................. 13 2.1. Relación de brotes y mortalidad del agente ............................................................... 13 2.2. Trasmisión de cryptosporidium en el suministro de agua potable ............................. 13 2.3. Medición de la Turbidez .............................................................................................. 14 2.4. Reglamentación Española ........................................................................................... 14 Referencias .......................................................................................................................... 16 2 Cryptosporidium parvum David Garcés Marzo 2014 1. Parasitología 1.1. Introducción El reino Protista o Protoctista, contiene a los microorganismos eucariontes que no se clasifican en los tres reinos eucarióticos: Fungi (hongos), Animalia (animales) o Plantae (plantas). División en tres subreinos de los protistas: PROTOZOARIOS o PROTOZOA: Protistas que poseen mitocondrias, pero que carecen de pigmentos o fotosíntesis. Tales como, la Amoeba proteus, Entamoeba histolytica, Paramecium caudatum, Plasmodium vivax, Spirillina vivipara (foraminíferos). EUGLENOZOA O CROMISTA: Protistas que poseen mitocondrias y son fotosintéticos. Presentan características parecidas a las plantas. Ejemplo: Euglena viridis, Spirogyra, Diatomeas (como Navicula monilifera), Dinoflagelados (Noctiluca scintillans), etc. ARCHAEZOA: Protistas que no poseen mitocondrias. 1.2. Protozoos parásitos humanos Phylum Sarcomastigophora Subphylum Mastigophora (mastigo = whip = flagellates) Sarcodina (amoebae) Apicomplexa Ciliophora 1.3. Genera Trypanosoma, Leishmania, Giardia, Trichomonas Entamoeba, Naegleria, Acanthamoeba Plasmodium, Toxoplasma, Cryptosporidium, Isospora Balantidium Género Cryptosporidium El género Cryptosporidium spp está clasificado de la siguiente manera: · Reino Protista · Phylum Apicomplexa (presentan complejo apical). · Clase Sporozoasida (reproducción sexual y asexual con formación de ooquistes). · Subclase Coccidiasina (el ciclo presenta merogonias, gametogonias y esporogonias). · Orden Eucoccidiorida (hay esquizogonia). · Suborden Eimeriorina (se desarrollan macro y microgametos de forma independiente, y el zigoto es inmóvil) · Familia Cryptosporidiae (los ooquistes presentan cuatro esporozoitos y ciclo vital monoxeno, es decir, con un solo hospedador). · Género Cryptosporidium · Especies: parvum, muris, baileyi, meleagridis (más documentadas) 3 Cryptosporidium parvum David Garcés Marzo 2014 Cryptosporidium en intestino humano Trofozoito de Cryptosporidium En 1907 Ernest Edward Tizzer aisló un parásito en glándulas gástricas de ratón de laboratorio, al que llamó Cryptosporidium muris. En 1912 encontró en intestino de ratón otra nueva especie, a la que denominó Cryptosporidium parvum. En la década de los cincuenta se le asoció con enfermedades diarréicas en aves de corral y, en 1971, el Cryptosporidium parvum cobró interés al descubrirse que también producía diarreas en ganado vacuno. En 1976 se reportó el primer caso de cryptosporidiosis en humanos, pero después casi no se reportaron casos. No fue sino hasta 1982-1983 cuando se le asoció con severas diarreas en pacientes inmunocompetentes. 1.4. Especies de Cryptosporidium Especie Huésped habitual Cryptosporidium andersoni Cryptosporidium baileyi Cryptosporidium bovis Cryptosporidium canis Cryptosporidium felis Cryptosporidium galli Cryptosporidium hominis Cryptosporidium meleagridis Cryptosporidium cf molnari Cryptosporidium muris Cryptosporidium parvum Cryptosporidium saurophilum Cryptosporidium serpentis Cryptosporidium suis Cryptosporidium wrairi Vacas Aves Vacas Perros Gatos Pollos Humanos, monos Pavos, humanos Peces Roedores Vacas, otros rumiantes, humanos Lagarto Serpientes Cerdos Caballos Ooquiste de Cryptosporidium Ooquiste de Cryptosporidium 4 Cryptosporidium parvum 1.5. David Garcés Marzo 2014 Taxonomía Características que distinguen al género Cryptosporidium del resto de los coccidios: - relativa especificidad de huésped - capacidad de autoinfección endógena - localización intracelular y extracitoplasmática en la célula huésped - resistencia a terapéutica antiparasitaria A- C , la estructura de C. parvum y sus etapas del ciclo de vida . A, una imagen de microscopía electrónica de transmisión de un ooquiste no desenquistado de C. parvum, que contiene cuatro esporozoitos. Tres de los esporozoitos(del total de cuatro) son visibles, uno en un plano longitudinal y los otros dos en planos transversales . AP, polo anterior; OW, pared del ooquiste, N, núcleo, PP, polo posterior, S, scissure; Spo, esporozoito. B, sección transversal de un esporozoito exquistado que muestra el complejo apical y los orgánulos. AC , complejo apical; DG, gránulos densos; M; micronemes; MT, mitocondria, N núcleo; R, rhoptry; RB, cuerpo refractantes. C, las etapas de Cryptosporidium spp. ciclo de vida. 1.6. Morfología La forma infectiva y único estado exógeno de Cryptosporidium corresponde al ooquiste, que permite la diseminación de la infección. Éste es esférico u ovoide, mide entre 5,5 y 6,5 pm de diámetro, y contiene en su interior 4 esporozoítos periféricos y un cuerpo residual central. El ooquiste presenta una pared que puede ser fina o gruesa, lo que estaría relacionado con diferentes vías de desarrollo esporogónico y de infección. La pared está compuesta por tres capas visibles al microscopio electrónico. La capa externa, de 5 nm de espesor, presenta 5 Cryptosporidium parvum David Garcés Marzo 2014 abundante material filamentoso y glicoproteínas ácidas; puede ser parcialmente removida por efecto del hipoclorito de sodio. Está separada por 5 nm de distancia de una capa central electrodensa, rígida, de 10 nm de espesor, de composición lipídica con propiedades de ácido alcohol resistencia. La capa interna, de composición glicoproteica, presenta 20 nm de espesor. Una característica única que distingue al género, es la presencia de una línea de sutura en la pared del ooquiste, la cual durante el desenquistamiento, permite la salida de los esporozoítos. La pared del ooquiste, rica en uniones disulfuro, permite mantener la capacidad infectiva del parásito. Los ooquistes mantienen su viabilidad a temperaturas entre 4 °C y 22 °C y sobrevive a -20 °C. Con temperaturas superiores pueden acelerar su tiempo de degradación, al igual que los procesos de congelación rápida. Los esporozoítos presentan más de 20 proteínas en su superficie, entre las cuales se encuentran las glicoproteínas 15/40, CSL y 900; Gal/GaINAc lectina, las proteínas TRAP-C1, Cp23, Cp15, y Cp47, las cuales median acciones de adherencia e invasión a la célula huésped. Los micronemas, la roptria y los gránulos densos configuran el denominado complejo apical. Son estructuras que contienen una compleja mezcla de proteínas que se secretan a nivel del extremo apical del zoíto. Sus funciones incluyen adhesión específica a la célula huésped, locomoción, desplazamiento y formación de la vacuola parasitófora, nicho ecológico del parásito. Cryptosporidium 1.7. C. parvum y Giardia Lamblia Ciclo de vida Durante esta investigación se analizaron etapas de este ciclo de ooquistes desenquistados (x) y desenquistados(y). Después de la ingestión por el anfitrión, los esporozoitos son liberados y se adhieren directamente a las células epiteliales intestinales del huésped. La invasión celular por esporozoito es seguida por el desarrollo intracelular del trofozoíto. Los trofozoítos se someten a la esquizogonia para formar los esquizontes. La replicación asexual se produce por reinfección de merozoitos liberados por esquizontes tipo I. El desarrollo de esquizontes de tipo II desde tipo I, es el paso inicial del ciclo de reproducción asexual. Los merozoitos de tipo II son liberados y vuelven a infectar las células vecinas , donde se convierten en microgametocitos (machos) o macrogametocitos (hembra). El macrogametocito es fertilizado por microgametos liberados y madura en un cigoto, que sufre un mayor desarrollo en un ooquiste . Hay dos tipos de ooquistes que se liberan: ooquistes de pared gruesa, que se excretan en las heces (I), u ooquistes de pared delgada para re-infección endógena (autoinfección) (II). 6 Cryptosporidium parvum 1.8. David Garcés Marzo 2014 Apoptosis inducida por C. parvum en células epiteliales de la Vesícula Biliar Modelo esquemático de C. parvum que induce la apoptosis en las células epiteliales biliares. C. parvum induce la expresión de Fas y FasL en las células epiteliales biliares infectadas. FasL se puede expresar unida a la membrana y mediar la apoptosis, interactuando inte con Fas en células vecinas. FasL mediada por apoptosis también ocurre en una un autocrina (sobreexpresa ( al interactuar con Fas) o paracrina (interactúa (interactúa con Fas en células espectadoras) a través sFasL. 1.9. Aspectos epidemiológicos El Cryptosporidium se desarrolla por completo en el interior de un solo huésped. La infección se inicia por ingestión o por inhalación, de ooquistes esporulados que completan su ciclo vital en el interior del organismo que han infectado. El Cryptosporidium puede transmitirse de humanos a humanos, de humanos a animales y de animales a humanos.. Además de la contaminación fecal del medio ambiente puede producirse 7 Cryptosporidium parvum David Garcés Marzo 2014 la diseminación a través del agua, de los alimentos e incluso del aire, a través de las manos o de los objetos contaminados. Este género presenta características epidemiológicas particulares. La dosis infectiva es baja, y los ooquistes no requieren maduración exógena una vez eliminados. Presentan notable resistencia frente a condiciones adversas, y se dispersan en el ambiente contaminando agua destinada al consumo humano, lo cual sumado a las deficiencias en los procesos de potabilización, ha desencadenado más de 45 brotes de cryptosporidiosis a nivel mundial. La diseminación interpersonal es más fácil entre los niños de guarderías, entre los contactos intrafamiliares, entre pacientes hospitalizados y el personal sanitario. Características de los ooquistes esporulados de Cryptosporidium: 1. Conservan su capacidad infectante en las propias heces, en las aguas y en el suelo durante largos períodos, incluso meses. 2. Preservan su viabilidad debajo de las uñas durante al menos 1 hora. 3. Resisten condiciones adversas, como la acción del cloro a las concentraciones que regularmente son utilizadas para el tratamiento de las aguas de uso humano. También son muy resistentes a la acción de otros desinfectantes comunes, como yodoforo a 4 %, cloruro de benzalconio a 10 % y ácido crescílico a 5 %. 4. Sobreviven a la exposición al ácido clorhídrico y a las enzimas digestivas presentes en el tracto gastrointestinal. La criptosporidiosis humana se transmite prácticamente en todas las formas de diseminación fecal-oral, especialmente a partir de heces de evacuadores humanos de ooquistes esporulados. Las más comentadas son: 1. La contaminación de vegetales. 2. La contaminación de alimentos por hábitos higiénicos deficientes. 3. La contaminación de las aguas para consumo humano. 4. La transmisión por contacto directo (ano-mano-boca). 5. Determinadas prácticas sexuales, particularmente el anilingus. 6. La transmisión posible de ooquistes desde heces de animales infectados al hombre 26. 1.10. Inmunología de la infección La invasión de las células epiteliales por parte de C. parvum resulta en la rápida expresión de citoquinas inflamatorias en los estadíos iniciales. En las células infectadas, el aumento de la producción de prostaglandina E2 (estimulante de la producción de mucina) y de R defensinas ayuda a proteger al epitelio intestinal ante la invasión. El control inmunológico de la infección por Cryptosporidium parece ser dependiente de la inmunidad Th1, y requiere de interferón y, células T CD4+. Las células CD8+ son irrelevantes en el control de la infección. En cuanto a la presencia de anticuerpos, se han encontrado IgG, IgM, IgA, e inclusive IgE en el suero de pacientes infectados o convalecientes. En inmunocomprometidos, se produce infección crónica del intestino, con una profunda y gradual desorganización de la arquitectura, que incluye desestructuración de la superficie epitelial, fibrosis, infiltrado celular y abscesos crípticos. La proteína tat de HIV-1, un péptido 8 Cryptosporidium parvum David Garcés Marzo 2014 soluble y biológicamente activo liberado por células T y macrófagos infectados por el virus, incrementa la actividad apoptática de C. parvum. 1.11. Fisiopatología de la infección intestinal por Cryptosporidium Una vez producido el desenquistamiento en el tracto gastrointestinal, los esporozoítos se liberan e inician la adhesión e invasión, inicio crítico en la patogénesis de la infección por Cryptosporidium. Durante la interacción con el enterocito, las proteínas de superficie del esporozoíto y las proteínas secretadas por las organelas especializadas del complejo apical facilitan la adhesión, invasión, y estimulan la formación de la vacuola parasitófora. Cryptosporidium aborda por el sector apical de la superficie epitelial intestinal, situándose en la célula huésped a nivel de la red de filamentos de actina y proteínas asociadas a ésta, así estimula la polimerización y acumulación en la interfase parásito-citoplasma de la célula huésped. De este modo protruye la membrana plasmática. Además se le agrega la conexión entre una vacuola anterior del complejo apical del esporozoíto y el citoplasma de la célula huésped, y finalmente conforma la vacuola parasitofora extracitoplasmática. En la base de esta vacuola, una banda electrodensa configurada por elementos del citoesqueleto facilita el ingreso de nutrientes desde la célula huésped hacia el parásito. La manera en que las células regulan el aumento de su tamaño ante la presencia de la vacuola parasitófora es mediante la modificación de la permeabilidad de membrana al agua y a ciertos iones. Cryptosporidium recluta un cotransportador de Na+/Glucosa y una acuoporina a nivel del sitio de adhesión. Esto permite el ingreso de glucosa y agua a la célula huésped, y de esta manera se logra mayor protrusión de la membrana plasmática. Los diferentes estadíos parasitarios desplazan el borde de las microvellosidades y eventualmente llevan a la pérdida de la superficie intestinal. Se reduce el tamaño de las vellosidades y aumentan de longitud las criptas intestinales por la aceleración de la división celular a fin de compensar la muerte celular. La pérdida combinada del tamaño de las vellosidades y del borde microvellositario disminuye la absorción de fluídos, electrolitos y nutrientes y conduce a la pérdida de enzimas digestivas de membrana, lo cual contribuye a la malabsorción y desnutrición. Por otro lado, se produce secreción de agua y electrolitos hacia la luz intestinal provocando una diarrea secretoria. Por la gran diarrea experimentada por algunos pacientes, se ha especulado que C. parvum produciría una enterotoxina. 1.12. Prevalencia Su prevalencia es variable según la zona geográfica considerada. Estudios en EEUU han demostrado su presencia hasta en el 1% de los adultos con diarrea y, mediante pruebas serológicas, entre el 15-30% de la población. Aunque su incidencia se desconoce en pacientes con SIDA se estima que entre el 5-10% de ellos presentan criptosporidiasis cada año. A nivel mundial, en personas con diarrea es del 1 al 3% en países desarrollados y alrededor del 10% en países en vías de desarrollo. En niños con diarrea, se evidencia en el 7% de los casos en países desarrollados, mientras que la proporción es mayor al 12% en países en vías de desarrollo. 9 Cryptosporidium parvum David Garcés Marzo 2014 En las últimas décadas, cryptosporidiosis ha emergido a consecuencia de la aparición del SIDA, presentando una prevalencia del 14 y 24% igual tanto en países desarrollados y no desarrollados. El agua se ha implicado en brotes de criptosporidiasis en los viajeros. La cloración del agua, que habitualmente elimina bacterias y virus, no destruye los quistes de Cryptosporidium que también son resistentes a otros desinfectantes; el calor superior a los los 65 grados o el tratamiento prolongado con lejía (más de 18 horas) pueden ser efectivos para destruir la viabilidad de los ooquistes. A pesar del pequeño tamaño de los quistes (4-6 (4 6 micras) la filtración del agua, con el tamaño de poro conveniente, puede ser efectiva para eliminarlos. La potabilidad del agua no garantiza que esté completamente libre de quistes de Cryptosporidium. Cryptopodirium en células epiteliales humanas Ooquistes de C. parvum en rojo Los terneros menores de 30 días constituyen una de las principales fuentes de contaminación ambiental con ooquistes de Cryptosporidium parvum, la principal especie zoonótica del género. En Europa, C. parvum es la más vinculada a cryptosporidiosis en humanos, mientras que C. hominis es prevalente en n el norte de América y algunos países de Sud América, Africa y Australia1. Otras especies zooóticas tales como Cryptosporidium meleagridis, Cryptosporidium muris, Cryptosporidium suis, Cryptosporidium felis, Cryptosporidium canis y los genotipos de ciervo y de mono, han desencadenado infección en humanos, generalmente asociada al contacto directo. 1.13. Síntomas y aspectos clínicos de la cryptosporidiosis Los síntomas de infección n del cryptosporidium varían de una persona a otra.. A veces las personas infectadas son asintomáticas, asintomáticas pero otras pueden presentar: - diarrea acuosa - dolor de cabeza - calambres en el estómago - náuseas - vómitos - fiebre ligera. Los primeros síntomas de cryptosporidiosis normalmente aparecen entre dos y 10 días después de la infección, y en las personas saludables, normalmente entre una y dos semanas. 10 Cryptosporidium parvum Recreación C. parvum en instestino humano David Garcés Marzo 2014 Infestación por C. parvum El cuadro clínico dependerá de características propias del huésped, tales como especie, edad y estado inmunológico, y de la especie parasitaria involucrada y dosis infectiva. En el huésped inmunocompetente tras una semana de incubación, se presenta un cuadro de diarrea acuosa y/o voluminosa con moco, sin sangre ni leucocitos. Puede acompañarse de malestar abdominal, anorexia, náuseas, pérdida de peso, vómitos, aumento de la temperatura corporal, fatiga. Se han reportado inclusive infecciones asintomáticas. La duración del cuadro clínico es de 9 a 15 días, y la eliminación de ooquistes, la cual suele ser intermitente, puede persistir aún en etapa de convalecencia. En el inmunodeprimido, sobre todo en pacientes HIV-SIDA, ocasiona cuadros severos. Las manifestaciones clínicas dependerán del recuento de linfocitos CD4+/mm3. Cuando este número es superior a 200/mm3, la infección se autolimita; si presenta entre 50 y 100 células/mm3, puede cronificarse e inclusive extenderse a nivel extraintestinal, y cuando el número es inferior a 50, el curso es fulminante. La forma intestinal se manifiesta con diarrea abundante y voluminosa, fiebre, pérdida de peso y vómitos. Pueden presentarse formas clínicas infrecuentes de cryptosporidiosis gástrica, esofágica, biliar, pancreática, respiratoria y en oído medio. La sintomatología de la infección por Cryptosporidium puede variar según la especie involucrada en la infección. C. parvum suele ocasionar síntomas limitados al tracto gastrointestinal, a diferencia de C. hominis, que además se asocia a manifestaciones extraintestinales tales como dolor articular, cefalea recurrente, debilidad y fatiga1. 1.14. Tratamiento No se conoce un tratamiento antimicrobiano efectivo para curar la infección por Cryptosporidium. El tratamiento de la infección es fundamentalmente sintomático mediante agentes antidiarréicos y suplementos tradicionales (éstos últimos en los casos más severos, incluyendo de ser necesario la hiperalimentación por vía parenteral) y se orienta a prevenir los efectos de la diarrea buscando una correcta hidratación y alimentación del paciente (el empleo de agentes antidiarréicos inespecíficos puede ser efectivo de un modo limitado). 11 Cryptosporidium parvum David Garcés Marzo 2014 Numerosos estudios se han llevado a cabo para encontrar una quimioterapia específica contra Cryptosporidium. De las más de 200 drogas que han sido testeadas tanto in vivo como in vitro, ninguna resultó efectiva en el tratamiento de la infección. En los pacientes inmunocompetentes, en quienes la infección se autolimita, se aplica rehidratación oral y/o intravenosa. Los individuos inmunodeprimidos son los más afectados por la ausencia de tratamiento específico, en particular los pacientes HIV/SIDA. En estos individuos, la frecuencia y la sintomatología de la infección por Cryptosporidium disminuye al aplicar terapia antirretroviral activa, ya que aumenta el número de linfocitos CD4+. De todas maneras, existen pacientes que no responden a este tratamiento. Existen tres perspectivas para el tratamiento de la criptosporidiosis: tratar la infección, controlar la diarrea y corregir la pérdida de peso. Un antibiótico, nitazoxanide (Alinia), está aprobado para niños y adultos con criptosporidiosis, en una dosis que oscila de 500 a 1,000 mg dos veces por día, durante 14 días. Otro antibiótico, paromomycin (Humatin), en dosis de entre 1500 mg y 2000 mg por día, puede curar la infección y también reducir la diarrea en gran medida. Paromomycin está aprobado para la venta en los Estados Unidos, aunque no para el tratamiento de la criptosporidiosis. En otras palabras, el médico puede recetarlo, pero el prospecto del medicamento no incluye la criptosporidiosis. Para controlar la diarrea se pueden tomar una serie de medicamentos antidiarréicos, en combinación con antibióticos. Entre ellos se encuentran: Lomotil, loperamide (Imodium), paregoric, tintura de opio y Pepto-Bismol. Debido a que la diarrea es la consecuencia directa de la inflamación intestinal provocada por la infección, existen algunos antiinflamatorios no esteroides que pueden resultar útiles, como ibuprofeno (por ej.: Advil). Si la persona con criptosporidiosis pierde peso, podría ser necesario usar suplementos nutricionales, lo que implica la necesidad de recurrir a suplementos nutricionales por vía intravenosa. Se denomina nutrición parenteral (TPN, siglas en inglés) y tiene un alto coste. Algunos anabólicos, tales como la hormona del crecimiento humano (Serostim) y los esteroides anabólicos (por ejemplo, Deca-Durabolin, Oxandrin, Winstrol), pueden ayudar a prevenir (y, a veces, revertir) la pérdida de masa muscular que suele manifestarse en aquellas personas que tienen infecciones que provocan pérdida de peso, como por ejemplo la criptosporidiosis. 12 Cryptosporidium parvum David Garcés Marzo 2014 2. Cryptosporidium y el agua 2.1. Relación de brotes y mortalidad del agente EE.UU. casos: 2006: 5,936 2007: 11,170 2008: 7,749 Brotes EE.UU: 1990-2000: 10 brotes por beber agua potable contaminada 1993: 400,000 personas en Milwaukee después de que estiércol de ganado contaminase el suministro de agua potable. 50 muertes (1 o/oo) 2001: brote en Illinois por agua contaminada de un parque público 2005: 3,131 personas en New York por agua pulverizada en un parque 2006: 49 casos de giardiasis y cryptosporidiosis en Florida en una fuente de aspersión de agua 2007: 1,902 casos en Utah por agua contaminada en un parquet de agua Brotes Internationales 2000: 112 Turistas británicos en Mallorca (España) por agua contaminada de la piscina del Hotel 2003: 391 Turistas británicos en Mallorca (España) en un Hotel 2006: 29 Americanos en Irlanda 2007: 25 Huéspedes en un Hotel en Noruega 2008: 21 Huéspedes en Estocolmo (Suecia) durante la celebración de una boda 2008: 29 casos en East Midlands (Reino Unido) por beber agua potable contaminada 2008: 389 casos de salmonellosis en Colorado (EE.UU.) por beber agua potable contaminada; se encontró también crytosporidium. 2.2. Trasmisión de cryptosporidium en el suministro de agua potable La infección humana por cryptosporidium fue documentado por primera vez en 1976. Desde entonces, el Cryptosporidium ha sido reconocida como una causa de enfermedad gastrointestinal en personas inmunocompetentes e inmunodeficientes . El 5 de abril de 1993, la División de Salud de Wisconsin fue contactada por el Departamento de Salud de Milwaukee después de numerosos informes de casos de enfermedades gastrointestinales que habían dado lugar a absentismo generalizado entre los empleados del hospital, los estudiantes y los maestros de escuela. El 7 de abril, dos laboratorios identificaron los ooquistes de Cryptosporidium en muestras de heces de siete adultos residentes en el área de Milwaukee, y ninguno de los laboratorios encuestados habían encontrado evidencia de patrones de aumento o inusuales de aislamiento de cualquier otro patógeno entérico. 13 Cryptosporidium parvum David Garcés Marzo 2014 The Works Milwaukee Agua (MWW), que obtiene agua del Lago Michigan, suministra agua tratada para residencias y negocios en la ciudad de Milwaukee y los nueve municipios de los alrededores del condado de Milwaukee. El examen de los registros de las dos plantas sobre la calidad de agua no tratada (de admisión) y agua tratada (que suministra a los clientes) reveló un aumento de la turbidez del agua tratada de la planta sur, a partir de aproximadamente el 21 de marzo, con aumentos a niveles sin precedentes de la turbidez del 23 de marzo al 5 de abril. Estos resultados apuntan al suministro de agua como la fuente probable de infección y llevaron a la institución, en la tarde del 7 de abril, a un aviso a todos los clientes de MWW para hervir el agua. La planta del sur fue temporalmente cerrada el 9 de abril. El número de los dos casos confirmados en laboratorio y clínicamente definida de infección por Cryptosporidium antes del 23 de marzo, cuando aumenta la turbidez del agua tratada, fue mayor de lo esperado. Esto sugiere que los ooquistes de Cryptosporidium habían entrado en el suministro de agua antes del aumento de la turbidez. Hay más precedentes. En Inglaterra, un brote de infección por cryptosporidium asociada con un suministro de agua filtrada, se produjo mientras la turbidez del agua tratada se mantuvo a menos de 0,5 NTU30. En el Reino Unido se han descubierto repentinos incrementos irregulares de la criptosporidiosis. La criptosporidiosis es una patología infradiagnosticada, y los brotes son susceptibles de ser irreconocibles. Estos resultados tienen implicaciones para las normas de calidad del agua, control de la salud pública, y el reconocimiento de los brotes de Cryptosporidium en los Estados Unidos. Hasta que no se presente un medio barato, rápido, y de gran sensibilidad a la detección y cuantificación de Cryptosporidium en el agua tratada, las plantas de tratamiento de agua deben hacer un seguimiento continuo de turbidez de agua tratada, en particular de los efluentes del filtro, y el tamaño de las partículas. El diseño de la planta y los procedimientos de tratamiento de agua se deben mejorar para mantener la calidad del agua tratada a un nivel que hará improbable la presencia de ooquistes (por ejemplo, un objetivo de la turbidez ≤ 0.1 NTU). 2.3. Medición de la Turbidez La turbidez se mide en Unidades Nefelométricas de turbidez, o Nephelometric Turbidity Unit (NTU). El instrumento usado para su medida es el nefelómetro o turbidímetro, que mide la intensidad de la luz dispersada a 90 grados cuando un rayo de luz pasa a través de una muestra de agua. 2.4. Reglamentación Española Control de calidad del agua: Real Decreto 140/2003, atendiendo a la Directiva Comunitaria 98/83 CE, por la que se establecen “los criterios sanitarios de la calidad del agua de consumo humano”, valores basados en recomendaciones de la OMS y en motivos de salud pública. En cuanto a los requisitos, que contemplan la medición de la tubidez y el no contenido de parásitos: Parámetros microbiológicos 14 Cryptosporidium parvum Parámetro 1. Escherichia coli 2. Enterococo 3. Clostridium perfringens (incluidas las esporas) David Garcés Marzo 2014 Valor 0 UFC en 100 ml 0 UFC en 100 ml 0 UFC en 100 ml Notas 1y2 Notas: (1) Cuando la determinación sea positiva y exista una turbidez mayor 5 UNF se determinarán, en la salida de ETAP o depósito, si la autoridad sanitaria lo considera oportuno, Cryptosporidium u otros microorganismos o parásitos. (2) … Podemos apreciar que el valor de 5 UNF es un valor 5000% más elevado que el recomendado por las autoridades de EE.UU. (0,1%) para evitar la infección por Cryptosporidium. 15 Cryptosporidium parvum David Garcés Marzo 2014 3. 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