Terapia de soporte en el Shock Neonatal
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Terapia de soporte en el Terapia de soporte en el Shock Neonatal Alejandro Ávila Álvarez Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Universitario La Paz. Madrid. • 1892 “Congenitalheartdiseaseisth Congenitalheartdiseaseisth elimitedclinicalinterest as in a largeproportionof cases a largeproportionof cases theanomalyisnot compatible withlifeand in othersnothing can be done toremedythedefector even relieve thesymptoms” relieve thesymptoms Cirugía cardiaca Ci í di Cardiología infantil g Cuidados intensivos Shock neonatal Sh k t l Bajo gasto cardíaco Bajo gasto cardíaco • • • • • • Shock Hipotensión Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca Alteración hemodinámica Bajo gasto …. Shock Oferta de O2 Demanda de O2 Oferta de oxígeno (DO2) f d í ( ) Gasto cardiaco x Contenido arterial O Gasto cardiaco x Contenido arterial O2 Volumen sistólico x Frecuencia Cardiaca HbxSatO2x 1,36 1 36 + 0,0031 xPaO2 0,003 aO Gasto cardiaco Vol/lat CaO2 FC [ b] [Hb] Pre Contrac Post SatO2 Gasto cardiaco Vol/lat CaO2 FC [ b] [Hb] Pre Contrac Post SatO2 Causas de Shock en el ReciénNacido Prematuridad • Vasoplegia Asfixia perinatal • Disfunción miocárdica • Vasoconstricción Sepsis • Disfunción miocárdica Di f ió i á di • Vasoconstricción Cardiogénico • Disfunción miocárdica • Arritmias Hipovolémico • Abruptio p p placentae, rotura cordón… , Anémico [Hb] ¿¿BAJO GASTO? GASTO? GASTO CARDIACO = Vol/latx FC Gasto cardiaco Vol/lat CaO2 FC [ b] [Hb] Pre Contrac Post SatO2 ¿TENSIÓN ARTERIAL? GASTO CARDIACO GASTO CARDIACO PRE CONTRACT RVS POST TENSIÓN ARTERIAL ≠ TENSIÓN ARTERIAL ≠ GASTO CARDIACO GASTO CARDIACO HIPOTENSIÓN ARTERIAL ≠ BAJO GASTO CARDIACO Gasto cardiaco Vol/lat CaO2 FC [ b] [Hb] Pre Contrac Post SatO2 P li id d d l RN Peculiaridades del RN • Mi Miocardio di con una limitada respuesta a la ley de li it d t l l d Frank‐Starling • Baja reserva de catecolaminas • Gasto cardíaco muy dependiente de FC Gasto cardíaco muy dependiente de FC • El corazón trabaja cerca de su máxima capacidad: alta FC y poca reserva contráctil • Homeostasis del Calcio Homeostasis del Calcio es inmadura es inmadura • Muy sensible a pequeños cambios en la postcarga P li id d d l RN Peculiaridades del RN • Circulación transicional: RVP • El prematuro tiende con facilidad a la vasoplegia • Respuesta al shock séptico neonatal con Respuesta al shock séptico neonatal con vasoconstricción • Debut de cardiopatías congénitas D b d di í é i en edad d d neonatal Tratamiento del Shock Neonatal • Prevención / anticipación: – Identificar factores de riesgo: • Infección • Perdida de bienestar fetal P did d bi t f t l • Malformaciones – Detectar mecanismos compensadores: Detectar mecanismos compensadores: • • • • Taquicardia (FC > 160 lpm) Vasoconstricción Gradiente térmico Polipnea (FR > 60 rpm)… Optimización del Gasto Cardiaco • FC: – Cronotrópicos Ojo taquicardia ( VS) – Marcapasos • Precarga : Volemia/Diuréticos Volemia/Diuréticos • Contractilidad:Inotrópicos Inotrópicos – Catecolaminas • • • • • Dopamina Dobutamina Ad Adrenalina li Noradrenalina Isoproterenol – Inhibidores de Fosfodiesterasa: Inhibidores de Fosfodiesterasa: • Milrinona – Sensibilizantes del calcio: • levosimendan Postcarga: : Vasodilatadores: Perfusion continua: Nitroprusiato Nit i t Urapidilo Milrinona Levosimendan Hidralazina Captopril : : Vasoconstrictores Vasoconstrictores: Efecto alfa adrenérgico Vasoconstrictores: Efecto alfa adrenérgico Noradrenalina Adrenalina Terlipresina T li i 1. 1 2. 3. 4 4. 5. 6. 7. EXPANSORES DE VOLEMIA EXPANSORES DE VOLEMIA INOTRÓPICOS INODILATADORES VASODILATADORES VASOCONSTRICTORES CORTICOIDES CALCIO Expansiones de volumen Uso frecuente ¿Excesivamente frecuente? ¿Excesivamente frecuente? E Expansiones de volumen i d l Expansores de volumen • El diagnóstico de hipovolemia es difícil en neonatología • La mayoría de los neonatos hipotensos están normovolémicos • Administrar expansores innecesariamente Administrar expansores innecesariamente tiene efectos perjudiciales, especialmente en el prematuro l Inotrópicos ‐ Uso frecuente ‐ Hasta 80% de prematuros <1000 gr ‐ Practica totalidad de postoperatorio de cirugía cardiaca ‐ Efectos colaterales no despreciables f l l d bl ‐ Individualizar su uso con respecto a sus propiedades farmacológicas ‐ Aumento de la contractilidad + efectos sobre FC y tono vascular (RVS y RVP) 1. Catecolaminas 2. Inhibidores de la fosfodiesterasa 3 Sensibilizador del Calcio 3. Sensibilizador del Calcio Inodilatadores Catecolaminas • Dopamina • Adrenalina • Dobutamina D b t i • Noradrenalina • Isoproterenol Receptores adrenérgicos C Catecolaminas l i ¿Podemos individualizar tratamiento? ¿Podemos individualizar tratamiento? Corazon periferico Dosis β1 β2 α dopa β2 Dopamina 0,5-5 5 10 5-10 > 10 ++ ++ - ++ ++ + - - Dobuta 5-15 ++ ++ - - ++ Adrenalina 0,05-0,1 0,2-1 +++ ++++ ++ +++ + +++ - + - Noradrena 0,1-0,5 0,1 0,5 ++ - ++++ - - Isoproter 0,1-0,5 ++++ ++++ - - ++ ¿Q ¿Qué estamos tratando? Inodilatadores • LEVOSINMENDÁN: sensibilizador de calcio LEVOSINMENDÁN: sensibilizador de calcio • MILRINONA: derivado de las biperidinas, inhibidor de la fosfodiesterasa Inodilatadores • Aumento del inotropismo por una vía distinta a los receptores adrenérgicos a los receptores adrenérgicos • Disminución de las resistencias periféricas: vasodilatación • No aumentan el consumo de oxígeno No aumentan el consumo de oxígeno miocárdico Inodilatadores ¿Cuál es la base fisiológica para su uso? 1995 Vasodilatadores Fármacos • Nitroprusiato • Esmolol • Urapidilo • Hidralazina Indicaciones • HTA, aumento RVP • Post qx Post qx cardiaca • Fisiología univentricular V dil d Vasodilatadores ¿Cuál es la base fisiológica para su uso? URAPIDILO HULP 2010 n= 20 Vasoconstrictores • Catecolaminas (estímulo alfa) • Noradrenalina • Vasopresina, Terlipresina Vasopresina Terlipresina • Shock séptico (shock caliente) •Vasoplegia • Efectos secundarios en la prematuridad Corticoides • Insuficiencia adrenal relativa • Dexametasona, Hidrocortisona • Hipotensión refractaria a aminas Hi t ió f t i i 2011 Encuesta a expertos: 100% los emplea 76% en hipotensión refractaria 24% en insuf adrenal demostrada Calcio • Homeostasis inmadura • Alta dependencia del calcio extracelular l d d d l l l l • Especialmente prematuridad y postoperatorio p p yp p de cardiopatías congénitas Mantener niveles normales de Ca++ Otras medidas • • • • • • • Sedación, analgesia Oxígeno Coagulación Transfusión de hemoderivados Marcapasos Temperatura Bicarbonato GRACIAS ¿Preguntas?
