Número de expediente o certificado

Espacio reservado para el adhesivo de radicación
FORMULARIO ÙNICO DE INSCRIPCIÓN DE AFECTACIONES
Nueva Creaciones
1
Signos Distintivos
Patente de Invención
Marca de Productos o Servicios
Marca Colectiva
Patente de Modelo de Utilidad
Marca de Certificación
Diseño Industrial
Lema Comercial
Nombre Comercial
Esquema de Trazado de Circuitos Integrados
Enseña Comercial
Denominación de Origen
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE:
2
Transferencias
Cambio de domicilio
Prendas
Cambio de nombre
Cambio de dirección
Modificación o limitación a reinvindicaciones
IDENTIFICACIÓN
Nombre:
3
SOLICITANTE
Dirección:
C.C.
NIT
Nacionalidad o Domicilio:
C.E.
Otro
Lugar de Constitución:
Teléfono:
E- mail:
Fax:
Cúal
Número
______________
TP _______
IDENTIFICACIÓN
Nombre:
4
Dirección:
Teléfono:
______________________
Fax:
REPRESENTANTE O
APODERADO
Cúal
Número
C.C.
NIT
C.E.
Otro
______________________
_______________
TP _______
E- mail:
En caso de haber presentado poder general para asuntos que se adelanten ante la Delegatura de Propiedad
Industrial, sírvase indicar el numero de radicación (del poder).____________________
54
5
74
DATOS DE LA INSCRIPCIÓN
Título de la nueva creación o denominación del signo distintivo:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Clasificación: ___________
Número de expediente o certificado: ____________________________
Número de expediente o certificado de registro de marca asociada (si es lema):_____________________
Vigencia:
_________________________________________________________________________
TRANSFERENCIA
De:_____________________
_______________________
Domicilio: _______________
_______________________
A: _____________________
_______________________
Domicilio: _______________
_______________________
CAMBIO DE NOMBRE
De:_________________________
___________________________
___________________________
___________________________
A: _________________________
___________________________
___________________________
___________________________
CAMBIO DE DOMICILIO
De:________________________
___________________________
___________________________
___________________________
A: _________________________
___________________________
___________________________
___________________________
PI00-F02 (2009-12-04)
PRENDAS
De:
De:
Domicilio:
A:
A:
Domicilio:
MODIFICACIÓN O LIMITACIÓN A REIVINDICACIONES
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
La transferencia conlleva riesgo de confusión
6
SI
NO
En caso de ser afirmativo en hoja anexa indique el o los números de registro.
7
Fecha:
Comprobante de pago No.
8
_____________
Anexos
Comprobante de pago de la tasa.
Poderes, si fuere el caso.
Documento que respalde la inscripción, según sea el caso.
Documento que acredita la existencia y representación legal de la persona jurídica, en cuanto no estén
inscritas en alguna Cámara de Comercio Colombiana.
Documento que acrediten el legítimo interés, si fuere el caso.
9
NOMBRE
FIRMA
C.C._________________
TP_________
Instrucciones para el diligenciamiento del presente formulario, ver reverso de esta página
CÓMO DILIGENCIAR EL FORMULARIO UNICO DE INSCRIPCION DE AFECTACIONES
Si faltara espacio en algún recuadro de este impreso, utilice hojas complementarias.
Los espacios sombreados corresponden a los requisitos mínimos que deben cumplirse para obtener fecha de presentación
de la solicitud.
Si alguna casilla del formulario no fuera cubierto, se cruzará una línea oblicua.
PI00-F02 (2009-12-04)
1. Señalar con una X en la casilla correspondiente cuál es el signo distintivo o la nueva creación en que recae la
afectación.
PI00-F02 (2009-12-04)