FH Seguro de Salud 101: Términos de Glosario Común

FH Seguro de Salud 101: Términos de Glosario Común
Frase
Cantidad
Permitida
Co-seguro
Co-pago
Servicios
Cubiertos
Deducible
Explicación de
Beneficios (EOB)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
Gastos de Bolsillo
Pre-autorización
Prima
Médico Primario
(PCP en inglés)
Proveedor
Referido
Reembolso
Definición
La cantidad máxima que su seguro de salud considera como pago a un proveedor para un servicio
específico. También puede ser llamado “gasto elegible” o “tarifa negociada.” Si su proveedor cobra
más de la cantidad permitida, es posible que tenga que pagar la diferencia.
El porcentaje que debe pagar de la “cantidad permitida” de su seguro para un servicio particular. Si la
cantidad permitida es $100, y el coaseguro es 80 por ciento, usted paga $80 y su seguro paga $20. Si
usted también tiene un deducible, el co-seguro se aplica después de satisfacer el deducible.
Una cantidad fija que usted debe pagar por un servicio específico o por cada visita. Será especificado
en su póliza de seguro de salud y también puede estar en su tarjeta de identificación.
Procedimientos médicos, medicamentos y otros servicios que su seguro paga a base de su póliza.
Algunos planes no pagarán por ciertas cosas, tales como medicamentos de venta libre (sin recetas).
Incluso si un servicio está cubierto, puede pagar un co-pago o co-seguro y seguir otras reglas del plan.
Una cantidad fija que debe pagar por cuidado antes de que su seguro comience a pagar. Usualmente,
usted paga el deducible cada año. Su seguro puede tener deducibles para individuos y familias.
Cantidades pagadas hacia deducibles individuales también ayudan a satisfacer el deducible de familia.
Un formulario de su seguro mostrando los detalles de pagos realizados a usted o a su proveedor de un
servicio médico que recibió. Su seguro le enviará un EOB tras recibir una reclamación por ese servicio.
EOBs también explican cómo apelar una decisión de pago de su seguro de salud.
Tratamiento de doctores, hospitales y otros proveedores con quienes su seguro tiene un acuerdo para
atender a sus miembros. Por lo general, paga menos cuando ve a los proveedores dentro de la red.
Tratamiento de doctores, hospitales y otros proveedores con quienes su seguro no tiene un acuerdo
para atender a sus miembros. Por lo general, paga más cuando ve a los proveedores fuera de la red.
Gastos de salud que no son reembolsados por el seguro: deducibles, co-seguros y co-pagos por los
servicios cubiertos, más todos los gastos por servicios que no están cubiertos.
Un proceso en cual su seguro determina de antemano si ciertos servicios prescritos por su médico,
usualmente costosos y complejos, tales como una resonancia magnética, son médicamente
necesarios. Si esos servicios no están pre-autorizados por su proveedor, su seguro puede no cubrirlas.
La cantidad pagada al seguro para cobertura de salud. Esta cantidad, que puede cambiar cada año,
generalmente se paga mensualmente. Para planes patrocinados por el empleador, el empleador
generalmente paga una parte de la prima y la persona paga el resto, con deducciones de nómina.
Médico de cabecera, internista o pediatra que coordina la atención de usted o su familia. Algunos
planes requieren que usted consulte a su PCP primero para cualquier atención que usted necesita.
Un médico o profesional de la salud, hospital o establecimiento que está acreditado, con licencia o
certificación para ejercer en su estado.
Autorización de su PCP para consultar a un especialista o recibir ciertos servicios médicos. En algunos
planes, como HMO, usted necesita un referido antes de poder obtener atención médica de cualquier
persona excepto su PCP. Si no obtiene un referido, el seguro puede no pagar por los servicios.
Pago por un servicio de salud. Su seguro reembolsa al médico para los servicios dentro de la red. Para
servicios fuera de la red, su seguro le provee un reembolso a usted y luego reembolsa al médico.