New York Marketplace Non-Standard Bronze Summary of Benefits

WellCare of New York: Non-Standard Bronze
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que este plan cubre y cuánto cuesta
Periodo de cobertura: 01/01/2016 – 12/31/2016
Cobertura: Individual | Tipo de plan: HMO
Esto es solo un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener todos los términos en el documento
del plan o la póliza en www.wellcareplans.com o llamando al 1-855-582-6172.
Preguntas
importantes
Respuestas
Por qué importa esto:
¿Cuál es el deducible
general?
$6,500 por persona/$13,000 por
familia. No aplica para la atención
preventiva, atención primaria, atención
de especialistas, atención de urgencia
ni medicamentos recetados.
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto deducible antes de que este plan
comience a pagar los servicios cubiertos que usted utilice. Revise su documento de
plan y póliza para ver cuando vuelve a comenzar el deducible (usualmente, pero no
siempre, el 1 de enero). Vea el cuadro en la página 3 para descubrir cuánto paga usted
por servicios cubiertos después de cumplir con el deducible.
¿ Existen otros
deducibles para
servicios específicos?
No.
No tiene que cumplir con deducibles para servicios específicos, pero vea el cuadro
que comienza en la página 3 para ver otros costos de servicios que este plan cubre.
¿Existe un límite para
mis gastos de bolsillo?
Sí. $6,600 por persona/$13,200 por
familia.
El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que podría pagar durante un periodo de
cobertura (usualmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este
límite le ayuda a planear los gastos de atención médica.
¿Qué no está incluido
en el límite de gastos
de bolsillo?
Primas, cargos de saldo facturado,
atención médica recibida pero no
cubierta por este plan, y penalidades.
Incluso si paga estos gastos, estos no cuentan para el límite de gastos de bolsillo.
¿Existe un límite
anual general para lo
que el plan paga?
No.
El cuadro que comienza en la página 3 describe cualquier límite para lo que el plan
pagará por servicios específicos cubiertos, tal como las visitas al consultorio.
Form# NY031292_HIX_SOB_SPA Preguntas: Llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcareplans.com.
Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.wellcareplans.com/ny_sb o llame al 1-855-582-6172 para solicitar una copia. 1
Internal Approved 09232015
70657 NNY6BRSBC70142S_0815
Preguntas
importantes
Respuestas
Por qué importa esto:
¿Este plan usa una red
de proveedores?
Sí. Para obtener una lista de
proveedores participantes, vea
www.wellcareplans.com/fap_search
o llame al 1-855-582-6172.
Si utiliza un médico u otro proveedor de atención médica de la red, este plan pagará
por algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que es
posible que su hospital o médico de la red use un proveedor fuera de la red para
algunos servicios. Los planes usan el término de la red, preferido, o participante para
proveedores en su red. Vea el cuadro que comienza en la página 3 para ver cómo este
plan paga diferentes tipos de proveedores.
¿Necesito una
derivación para ver a
un especialista?
Sí. Se requiere una derivación por
escrito.
Este plan pagará algunos o todos los costos para ver un especialista para servicios
cubiertos pero solo si cuenta con el permiso del plan antes de ver al especialista.
¿Hay servicios que
este plan no cubra?
Sí.
Algunos de los servicios que este plan no cubre están listados en la página 8. Vea su
documento de plan o póliza para obtener información adicional sobre los servicios
excluidos.
Form# NY031292_HIX_SOB_SPA Preguntas: Llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcareplans.com.
Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
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Internal Approved 09232015
70657 NNY6BRSBC70142S_0815
WellCare of New York: Non-Standard Bronze
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que este plan cubre y cuánto cuesta
•
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•
•
Periodo de cobertura: 01/01/2016 – 12/31/2016
Cobertura: Individual | Tipo de plan: HMO
Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por atención médica cubierta, usualmente cuando recibe el
servicio.
El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por
ejemplo, si el monto permitido del plan para una estancia en el hospital de una noche es $1,000, su pago por coseguro de 20% sería $200.
Esto puede cambiar si no ha cumplido con su deducible.
El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más del monto
permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estancia de una
noche y el monto permitido es $1,000, es posible que tenga que pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como facturación de saldo).
Este plan podría animarlo a usar proveedores participantes al cobrarle menos montos por deducibles, copagos y coseguro.
Evento médico
frecuente
Servicios que podría
necesitar
Visita de atención primaria para
tratar una lesión o enfermedad
Visita a especialista
Si usted visita la
clínica o el
consultorio de un
proveedor de
atención médica
Visita a otro consultorio médico
Atención
preventiva/evaluación/vacuna
Su costo si
usa un proveedor
participante
$35 de copago
(deducible sin efecto)
$75 de copago
(deducible sin efecto)
$35 de copago luego
del deducible
Cubierto por
completo
Su costo si usa
un proveedor
no participante
Límites y excepciones
No cubierto
----------------Ninguno-----------------
No cubierto
----------------Ninguno-----------------
No cubierto
----------------Ninguno-----------------
No cubierto
Limitado a las recomendaciones
de la Comisión Especial de los Servicios
Preventivos de los Estados Unidos (solo A
y B), recomendaciones del Comité
Consultor sobre Prácticas de Inmunización
(ACIP), y las pautas de los Administración
de Servicios y Recursos Sanitarios para
mujeres y niños.
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Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
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Internal Approved 09232015
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Evento médico
frecuente
Servicios que podría
necesitar
Prueba de diagnóstico (radiografía,
análisis de sangre)
Si tiene una prueba
Imágenes (exámenes CT/PET, MRI)
Fármacos genéricos
Si necesita fármacos
para tratar su
enfermedad o
afección
Más información sobre
cobertura de
fármacos con receta
está disponible en
www.wellcareplans.c
om/ny_form_search
Fármacos de marca preferidos
Fármacos de marca no preferidos
Fármacos de especialidad
Su costo si usa un Su costo si usa un
proveedor
proveedor no
participante
participante
Consultorio del
PCP:
$35 de copago luego
del deducible
No cubierto
Centro SPC/OP: $75
de copago luego del
deducible
$0 de copago luego
del deducible
$15 de copago
(minorista)
$37.50 de copago
(pedido por correo)
(deducible sin efecto)
$75 de copago
(minorista)
$187.50 de copago
(pedido por correo)
(deducible sin efecto)
$130 de copago
(minorista)
$325 de copago
(pedido por correo)
(deducible sin efecto)
$130 de copago
(pedido por correo)
(deducible sin efecto)
4
Límites y excepciones
El copago puede variar en base a
los servicios provistos y el entorno
en el que se reciban los servicios
cubiertos.
No cubierto
Es posible que se requiera una
autorización previa. El copago
puede variar en base a los servicios
provistos y el entorno en el que se
reciban los servicios cubiertos.
No cubierto
Cubre hasta un suministro de 30
días (minorista) y un suministro de
90 días (pedido por correo).
No cubierto
Cubre hasta un suministro de 30
días (minorista) y un suministro de
90 días (pedido por correo).
No cubierto
Cubre hasta un suministro de 30
días (minorista) y un suministro de
90 días (pedido por correo).
No cubierto
Cubre hasta un suministro de 30
días (pedido por correo).
Evento médico
frecuente
Si tiene cirugía
ambulatoria
Servicios que podría
necesitar
Su costo si usa un Su costo si usa un
proveedor
proveedor no
Límites y excepciones
participante
participante
Tarifa del centro (p. ej., centro de
cirugía ambulatoria)
$0 de copago luego del
deducible
Tarifas de médico/cirujano
Servicios de sala de emergencias
Si necesita atención
médica inmediata
Transporte médico de emergencia
Atención urgente
Tarifa del centro (p. ej., habitación
de hospital)
Si tiene un tiempo de
internamiento en el
hospital
Si tiene necesidades
de salud mental,
salud de
comportamiento o
por abuso de
sustancias
$0 de copago luego del
deducible
$0 de copago luego
del deducible
$0 de copago luego
del deducible
$75 de copago
(deducible sin efecto)
$0 de copago/
internamiento luego
del deducible
No cubierto
No cubierto
Es posible que se requiera una
autorización previa.
Es posible que se requiera una
autorización previa.
$0 de copago luego
del deducible
Sin efecto si es internado.
No cubierto
----------------Ninguno----------------
$75 de copago
(deducible sin efecto)
----------------Ninguno----------------
No cubierto
Es posible que se requiera una
autorización previa.
Tarifa de médico/cirujano
$0 de copago luego
del deducible
No cubierto
Es posible que se requiera una
autorización previa. Rehabilitación
con internamiento limitada a 60
visitas por afección, de por vida;
terapias combinadas por año del
plan.
Servicios ambulatorios de salud
mental/de comportamiento
$35 de copago
(deducible sin efecto)
No cubierto
Es posible que se requiera una
autorización previa.
Servicios con internamiento de salud
mental/de comportamiento
$0 de copago/
internamiento luego
del deducible
No cubierto
Es posible que se requiera una
autorización previa.
Servicios ambulatorios por trastorno
de uso de sustancias
$35 de copago
(deducible sin efecto)
No cubierto
Es posible que se requiera una
autorización previa. Sin límite; se
pueden usar hasta 20 visitas por año
calendario para asesoría familiar.
Servicios con internamiento por
trastorno de uso de sustancias
$0 de copago/
internamiento luego
del deducible
No cubierto
Es posible que se requiera una
autorización previa.
5
Evento médico
frecuente
Servicios que podría
necesitar
Atención prenatal y postnatal
Cubierto por
completo
No cubierto
Hay una (1) visita domiciliaria
cubierta sin distribución de gastos
si la madre es dada de alta del
hospital anticipadamente.
Entrega y todos los servicios con
internamiento
$0 de copago/
internamiento luego
del deducible
No cubierto
Es posible que se requiera una
autorización previa.
Servicios de atención médica
domiciliaria
$35 de copago luego
del deducible
No cubierto
Servicios de rehabilitación
$35 de copago
(deducible sin efecto)
No cubierto
Servicios de habilitación
$35 de copago
(deducible sin efecto)
No cubierto
Si está embarazada
Si necesita ayuda
para recuperarse o
tiene otras
necesidades de salud
especiales
Su costo si usa un Su costo si usa un
proveedor
proveedor no
Límites y excepciones
participante
participante
Atención de enfermería especializada
Equipos de medicina durables
Servicio de hospicio
$0 de copago/
internamiento luego
del deducible
$0 de copago luego
del deducible
$0 de copago/
internamiento luego
del deducible
6
No cubierto
No cubierto
No cubierto
Es posible que se requiera una
autorización previa. Limitado a 40
visitas por año calendario.
Es posible que se requiera una
autorización previa. Limitado a 60
visitas por afección, de por vida;
terapias combinadas por año del
plan. La fisioterapia y la terapia del
habla solo están cubiertas después
de un internamiento en el hospital
o de una cirugía.
Es posible que se requiera una
autorización previa. Limitado a 60
visitas por afección, de por vida;
terapias combinadas por año del
plan.
Es posible que se requiera una
autorización previa.
Es posible que se requiera una
autorización previa.
Es posible que se requiera una
autorización previa. Limitado a 210
días por año. Cinco (5) visitas de
asesoría para duelo familiar.
Evento médico
frecuente
Servicios que podría
necesitar
Examen de ojo
Si su hijo(a) necesita
atención dental o
visual
Lentes
Revisión dental
Su costo si usa un Su costo si usa un
proveedor
proveedor no
Límites y excepciones
participante
participante
$35 de copago luego
del deducible
$0 de copago luego
del deducible
$35 de copago luego
del deducible
7
No cubierto
No cubierto
No cubierto
Limitado a un (1) examen por año.
Un (1) par de lentes y monturas
con receta por año.
Un (1) examen dental y limpieza
cada período de seis (6) meses.
Radiografías de toda la boca y
panorámicas a intervalos de 36
meses, y de mordida a intervalos de
seis (6) a 12 meses.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Verifique su documento de plan o póliza para ver otros servicios excluidos.)
•
•
•
Cirugía bariátrica por obsesidad mórbida
Cirugía cosmética, a menos que sea para
corregir una discapacidad funcional
Atención a largo plazo
•
•
•
Atención de no emergencia al viajar fuera de
los EE. UU.
Servicios privados de enfermería
Atención óptica de rutina (adulto)
•
•
Atención de pie de rutina
Programas de pérdida de peso
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Verifique su documento de plan o póliza para ver otros servicios cubiertos y sus costos
por estos servicios.)
•
•
Acupuntura
Atención quiropráctica
•
•
Atención dental (adulto)
Ayuda auditiva
•
Tratamiento de infertilidad
Sus derechos para continuar con la cobertura:
Es posible que las leyes federales y estatales brinden protecciones que le permitan mantener esta cobertura de seguro médico siempre y cuando usted pague su
prima. Sin embargo, existen excepciones, como por ejemplo:
• Usted cometió fraude
• La aseguradora dejó de ofrecer servicios en el estado
• Usted se muda fuera del área de cobertura
Para obtener información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con la aseguradora al 1-855-582-6172. También podría
comunicarse con su estado al Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York 1-800-342-3736.
Sus derechos de reclamaciones y apelaciones:
Si tiene una queja o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamos bajo su plan, podría poder apelar o presentar una reclamación. Para
preguntas sobre sus derechos, esta notificación, o ayuda, puede comunicarse con: WellCare of New York al 1-855-582-6172.
¿Esta cobertura brinda cobertura esencial mínima?
La Ley de Cuidado de Salud Asequible requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura médica que califique como “cobertura esencial mínima”. Este
plan o póliza brinda cobertura esencial mínima.
¿Esta cobertura cumple con estándar de valor mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor
actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que brinda.
8
Servicios de acceso a idiomas:
Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-877-374-4056.
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-877-374-4056.
Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-877-374-4056.
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-877-374-4056.
––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de ejemplo, vea la siguiente página. ––––––––––
9
Nacimiento de un bebé
Acerca de estos ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo podría cubrir
este plan la atención médica en situaciones
dadas. Utilice estos ejemplos para ver, en
general, cuánta protección financiera un
paciente de ejemplo podría obtener de estar
cubierto por diferentes planes.
Este
no es un
estimador
de costos.
No utilice estos ejemplos para
estimar sus costos reales bajo
este plan. La atención real que
reciba será diferente de estos
ejemplos y el costo de esa
etención también será diferente.
Vea la siguiente página para
conocer información
importante sobre estos
ejemplos.
Manejo de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(mantenimiento de rutina de
una afección debidamente controlada)

Monto adeudado a los proveedores:
$7,540
 El plan paga: $840
 El paciente paga: $6,700
Costos de atención de ejemplo:
Cargos del hospital (madre)
Atención obstétrica de rutina
Cargos del hospital (bebé)
Anestesia
Pruebas de laboratorio
Recetas
Radiología
Vacunas, otro preventivo
Total

Monto adeudado a los proveedores:
$5,400
 El plan paga: $2,320
 El paciente paga: $3,080
Costos de atención de ejemplo:
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
Recetas
Suministros y equipos médicos
Procedimientos y visitas al
consultorio
Educación
Pruebas de laboratorio
Vacunas, otro preventivo
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
El paciente paga:
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$6,500
$0
$0
$200
$6,700
10
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,400
$600
$0
$80
$3,080
WellCare of New York: Non-Standard Bronze
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que este plan cubre y cuánto cuesta
Periodo de cobertura: 01/01/2016 – 12/31/2016
Cobertura: Individual | Tipo de plan: HMO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las
suposiciones detrás de los
ejemplos de cobertura?
•
•
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen las primas.
Los costos de atención de ejemplo se
basan en promedios nacionales
provistos por el Departamento de Salud
y Servicios Sociales de los Estados
Unidos y no son específicos a un plan
de atención médica o área geográfica en
particiular.
La afección del paciente no fue una
afección excluida o preexistente.
Todos los servicios y tratamientos se
iniciaron y finalizaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para
ningún miembro cubierto por este plan.
Los gastos directos se basan únicamente
en el tratamiento de la afección en el
ejemplo.
El paciente recibió toda la atención de
proveedores de la red. Si el paciente
hubiera recibido atención de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué se muestra en un Ejemplo de
cobertura?
¿Qué se muestra en un Ejemplo
de cobertura?
En cada caso de tratamiento, el Ejemplo de
cobertura lo ayuda a ver cómo suman los
deducibles, los copagos y el coseguro. También
lo ayuda a ver los gastos que puedan ser su
responsabilidad debido a que el servicio o
tratamiento no está cubierto o el pago es limitado.
 Sí. Cuando revise el Resumen de beneficios y
¿Predice el Ejemplo de cobertura
mis necesidades de atención?
 No. Los tratamientos mostrados son solo
ejemplos. La atención que recibiría por esta
afección podría ser diferente según la opinión
de su médico, su edad, la gravedad de su
afección y muchos otros factores.
¿Puede el Ejemplo de cobertura
predecir mis futuros gastos?
 No. Los Ejemplos de cobertura no son
estimadores de costos. No puede usar los
ejemplos para calcular los costos de una afección
real. Solo son para referencia. Sus propios costos
serán diferentes según la atención que reciba, los
precios que sus proveedores cobren y el
reembolso permitido por su plan médico.
cobertura para consultar los demás planes,
encontrará los mismos Ejemplos de cobertura.
Cuando compare los planes, revise la casilla “El
paciente paga” en cada ejemplo. Mientras
menor sea el monto, mayor será la cobertura
provista por el plan.
¿Debo considerar otros costos al
comparar los planes?
 Sí. Un costo importante es la prima que usted
paga. Por lo general, cuanto menos sea su
prima, mayores serán sus costos directos,
como los copagos, los deducibles y el
coseguro. También debe considerar las
contribuciones a las cuentas, como las cuentas
de ahorros médicos (HSA), acuerdos de gastos
flexibles (FSA) o cuentas de reembolsos
médicos (HRA) que lo ayudarán a pagar sus
gastos directos.
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Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.wellcareplans.com/ny_sb o llame al 1-855-582-6172
para solicitar una copia.
11
70657 NNY6BRSBC70142S_0815
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
• Este glosario contiene muchos términos usados con frecuencia, pero no es una lista completa. Estos términos y
•
•
definiciones en el glosario pretenden servir de herramienta educativa y pueden ser diferentes a los términos y
definiciones en su plan. Algunos de estos términos también podrían no tener exactamente el mismo significado
cuando se usan en su póliza o plan, y en estos casos, primarán la póliza o el plan. (Consulte su Resumen de
beneficios y cobertura para mayor información sobre cómo obtener una copia del documento de su póliza o plan)
El texto en color azul y en negrita indica un término definido en este Glosario.
Consulte la página 4 para ver un ejemplo que muestra cómo los deducibles, el coseguro y los límites de
desembolsos directos funcionan juntos en una situación de la vida real.
Monto permitido
Monto máximo en el que se basa el pago por servicios de
atención médica cubiertos. Estos pueden denominarse
“gasto elegible”, “pago autorizado” o “precio negociado”.
Si su proveedor cobra más del monto permitido, es posible
que usted deba pagar la diferencia. (Consulte Facturación
de saldo.)
Apelación
Una solicitud para que su compañía de seguros o su plan
médico reconsidere una decisión o una queja.
Facturación de saldos
Cuando un proveedor factura la diferencia entre el pago al
proveedor y el monto permitido. Por ejemplo, si el cargo
del proveedor es $100 y el monto permitido es $70, el
proveedor puede facturarle por los $30 restantes. Es
posible que un proveedor preferido no le facture la
diferencia por servicios cubiertos.
Coseguro
Su parte del costo
por el servicio de
atención médica
cubierto, calculado
con base en el
porcentaje (por
ejemplo, 20%) del Jane paga 20% Su plan paga 80%
monto permitido
(Consulte la página 4 para ver un
para el servicio.
ejemplo detallado).
Usted paga el
coseguro más los deducibles que deba. Por ejemplo, si el
monto que su seguro o plan médico asigna para una
consulta es $100 y ha cumplido con su deducible, el pago
de su coseguro de 20% será $20. El seguro o plan médico
pagan el resto del monto permitido.
Complicaciones del embarazo
Afecciones a causa del embarazo, el trabajo de parto y el
parto, que requieren atención médica para prevenir lesiones
médicas graves para la madre o el feto. No son
complicaciones del embarazo los mareos y una cesárea que
no es de emergencia.
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
Copago
Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por un
servicio de atención médica cubierta, usualmente cuando
recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de
servicio de atención médica cubierto.
Deducible
Es el monto que
deberá pagar por los
servicios de atención
médica y que su
seguro médico o
Jane paga 100% Su plan paga 0%
plan cubre antes que
su seguro o su plan (Consulte la página 4 para ver un
ejemplo detallado).
empiece a pagar
beneficios. Por
ejemplo, si su
deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que haya
alcanzado su deducible de $1,000 por los servicios de
atención médica cubiertos sujeto al deducible. Es posible
que no se aplique el deducible a todos los servicios.
Equipo médico duradero (DME)
Equipos y suministros solicitados por proveedores de
atención médica para uso diario o prolongado. La
cobertura para DME puede incluir: equipo de oxígeno,
sillas de ruedas, muletas o tiras reactivas para pruebas en
diabéticos.
Afección médica de emergencia
Una enfermedad, lesión, síntoma o afección tan seria que
una persona razonable buscaría atención de inmediato para
evitar lesiones graves.
Transporte médico de emergencia
Servicios de ambulancia para una afección médica de
emergencia.
Atención en la sala de emergencias
Los servicios de emergencia que recibe en una sala de
emergencias.
OMB Control Numbers 1545-2229, 1210-0147, and 0938-1146
Página 1 de 4
Servicios de emergencia
Evaluación de una afección médica de emergencia y
tratamiento para evitar que la afección empeore.
Servicios excluidos
Servicios de atención médica que su plan o seguro médico
no cubre o no paga.
Queja
Una queja que usted comunica a su compañía de seguros o
a su plan médico.
Servicios de habilitación
Servicios de atención médica que ayudan a una persona a
mantener, aprender o mejorar habilidades y mantenerse
funcional en la vida cotidiana. Los ejemplos incluyen
terapia para un hijo que no camina o habla a la edad
esperada. Estos servicios pueden incluir terapia física y
ocupacional, fonoaudiología y otros servicios para personas
con discapacidades en una variedad de ambientes de
atención a pacientes ambulatorios y/u hospitalizados.
Seguro médico
Un contrato que requiere a su compañía de seguros pagar
algunos o todos sus costos de atención médica a cambio de
una prima.
Servicios de atención médica domiciliaria
Servicios de atención médica que recibe una persona en el
hogar.
Necesario desde el punto de vista médico
Servicios de atención médica o suministros necesarios para
prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión,
afección o sus síntomas, que cumplen las normas aceptadas
de medicina.
Red
Son las instituciones, los proveedores y los distribuidores
que han establecido un contrato con su seguro o plan
médico para ofrecer los servicios para la atención médica.
Proveedor no preferido
Un proveedor que no ha establecido un contrato con su
seguro o plan médico para ofrecerle servicios. Pagará más
para ver a un proveedor no preferido. Revise su póliza y
verifique que pueda acudir a todos los proveedores que
tengan contrato con su seguro o plan médico; o si su
seguro o plan médico tiene una red por “categorías” y debe
pagar un monto adicional para acudir a algunos
proveedores.
Coseguro fuera de la red
El porcentaje (por ejemplo, 40%) que paga del monto
permitido por servicios médicos cubiertos a los
proveedores que no tengan un contrato con su seguro o
plan médico. El coseguro fuera de la red por lo general le
cuesta más que el coseguro de la red.
Copago fuera de la red
Servicios para brindar comodidad y respaldo para las
personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal
y sus familias.
Un monto fijo (por ejemplo, $30) que paga por servicios
médicos cubiertos a los proveedores que no tengan un
contrato con su seguro o plan médico. Los copagos fuera
de la red por lo general son más altos que sus copagos de la
red.
Hospitalización
Límite de sus costos de bolsillo
Servicios para la atención de enfermos terminales
Atención en un hospital que requiere admisión como un
paciente hospitalizado y por lo general requiere una noche
de estadía. Una noche de estadía para observación puede
ser atención ambulatoria.
Atención ambulatoria en el hospital
Atención en un hospital que por lo general no requiere una
noche de estadía.
Coseguro dentro de la red
El porcentaje (por ejemplo, 20%) que paga del monto
permitido por servicios médicos cubiertos a los
proveedores que tengan un contrato con su seguro o plan
médico. El coseguro de la red por lo general le cuesta
menos que el coseguro fuera de la red.
Copago de la red
Un monto fijo (por ejemplo, $15) que paga por servicios
médicos cubiertos a los proveedores que tengan un
contrato con su seguro o plan médico. Los copagos de la
red por lo general son menores que los copagos fuera de la
red.
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
El pago máximo
que realizará
durante un periodo
de póliza (por lo
general un año)
antes que su seguro
o plan médico
pague el 100% del
monto permitido. Jane paga 0% Su plan paga 100%
Este límite nunca
(Consulte la página 4 para ver un
incluirá su prima,
ejemplo detallado).
facturación de saldos o atención médica que su seguro o
plan médico no cubra. Algunos seguros o planes médicos
no consideran en estos límites a los copagos, deducibles,
pagos de coseguro, pagos fuera de la red u otros gastos.
Servicios de profesionales médicos
Los servicios de atención médica proporcionados o
coordinados por un médico matriculado (M.D. – Doctor
en Medicina o D.O. – Doctor en Medicina Osteopática).
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Plan
Un beneficio que su empleador, sindicato u otro
patrocinador grupal le proporcionan para pagar por sus
servicios de atención médica.
Preautorización
Decisión por la cual su compañía de seguros o su plan
médico estima que es médicamente necesario recibir
servicios de atención médica, un plan de tratamiento, un
fármaco con receta o equipo médico duradero. A veces
llamada autorización previa, aprobación previa o
precertificación. Es posible que su seguro o su plan médico
requiera una autorización previa para ciertos servicios antes
que los pueda obtener, excepto en casos de emergencia. La
preautorización no es una promesa de que su seguro o plan
médico cubrirán el costo.
Proveedor preferido
Un proveedor que ha establecido un contrato con su
seguro o plan médico para ofrecerle servicios a precio de
descuento. Revise su póliza y verifique que pueda acudir a
todos los proveedores preferidos; o si su seguro o plan
médico tiene una red por “categorías” y debe pagar un
monto adicional para acudir a algunos proveedores. Su
seguro o plan médico pueden tener proveedores preferidos
que también son proveedores “participantes”. Los
proveedores participantes también contratan con su seguro
o plan médico, pero el descuento puede no ser tan alto, y es
posible que deba pagar más.
Prima
El monto que deberá pagar por su seguro o plan médico.
Por lo general, usted y/o su empleador pagan por ella cada
mes, quincena o año.
Cobertura de fármacos con receta
El seguro o plan médico que ayuda a pagar por fármacos
con receta y medicinas.
Fármacos con receta
Fármacos y medicamentos que por ley requieren una receta
médica.
Médico de cabecera
Un médico (M.D. – Doctor en Medicina o D.O.: doctor
en medicina osteopática) que atiende directamente o
coordina la variedad de servicios para la atención médica
del paciente.
Proveedor de Cuidado Primario
Un médico (M.D. – Doctor en Medicina o D.O.: doctor
en medicina osteopática), enfermera especializada,
especialista en enfermería clínica o auxiliar médico, bajo
autorización de la ley, quien ofrece, coordina o ayuda al
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
paciente a acceder a la variedad de servicios de atención
médica.
Proveedor
Un médico (M.D. – Doctor en Medicina o D.O.: doctor
en medicina osteopática), profesional de atención médica o
centro de atención médica autorizado, certificado o
acreditado tal como lo requiera la ley del estado.
Cirugía reconstructiva
La cirugía y tratamiento de seguimiento para corregir o
mejorar partes del cuerpo debido a defectos congénitos,
accidentes, lesiones o afecciones médicas.
Servicios de rehabilitación
Servicios de atención médica para mantener, recuperar o
mejorar las habilidades y funciones de la vida diaria, que se
han perdido o se han visto afectadas por enfermedades,
lesiones o discapacidad. Estos servicios pueden incluir
terapias físicas y ocupacionales, servicios de rehabilitación
psiquiátrica y patologías del lenguaje y habla dentro de una
variedad de servicios ambulatorios y/o para pacientes
internados.
Atención de enfermería especializada
Servicios ofrecidos por enfermeras certificadas en su hogar
o en un hogar de ancianos. Técnicos y terapeutas ofrecen
servicios especializados en su hogar o en hogares de
ancianos.
Especialista
Un médico especialista se enfoca en un área específica de la
medicina o en un grupo de pacientes para el diagnóstico,
manejo, prevención y tratamiento de ciertos tipos de
síntomas y afecciones. Un especialista no médico es un
proveedor con mayor capacitación en un área específica de
atención médica.
UCR (usual, acostumbrado y razonable)
El monto pagado por servicios médicos en un área
geográfica determinada con base en los cargos usuales de
otros proveedores por el mismo servicio médico o similar.
El monto UCR a veces se utiliza para determinar el monto
permitido.
Atención urgente
La atención de enfermedades, lesiones o afecciones lo
suficientemente serias como para que una persona
razonable busque atención médica de inmediato, pero no
tan severas como para requerir atención en la sala de
emergencias.
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Cómo se dividen los costos entre usted y su compañía de seguros - Ejemplo
Deducible del plan de Jane: $1,500
Coseguro: 20%
Límite de sus costos de bolsillo: $5,000
1 de enero
Comienzo del periodo
de cobertura
31 de diciembre
Fin del periodo de
cobertura
más costos
más costos
Jane paga 100% Su plan paga 0%
Jane paga 20% Su plan paga 80%
Jane aún no ha alcanzado su
deducible de $1,500
Su plan no paga ninguno de los
costos.
Costos de visitas al
consultorio: $125
Jane paga: $125
Su plan paga: $0
Jane alcanza su deducible de
$1,500, el coseguro comienza
Jane ha visto a un médico varias
veces y pagó en total $1,500. Su plan
paga parte de los costos para su
siguiente visita.
Costos de visitas al
consultorio: $75
Jane paga: 20% de $75 = $15
Su plan paga: 80% de $75 = $60
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
Jane paga 0% Su plan paga 100%
Jane alcanza su límite de
gastos de bolsillo de $5,000
Jane ha visto al médico seguido y
pagó en total $5,000. Su plan paga el
costo total de los servicios cubiertos
para la atención médica durante el
resto del año.
Costos de visitas al
consultorio: $200
Jane paga: $0
Su plan paga: $200
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