¿Qué es el seguro de salud?

¿Qué es el seguro de salud?
El seguro de salud ayuda a pagar los
gastos médicos. Es un acuerdo que usted
tiene con una compañía de seguros a
pagar parte o la totalidad de los costos
de su atención médica a cambio de una
prima o cuota mensual. El seguro de salud
le permite mantenerse saludable y evitar
grandes gastos médicos inesperados.
¿Dónde puedo obtener seguro de salud?
• A través de su empleador
• A través del Mercado de Seguros
• Directamente a través de una compañía de seguros privada
• A través del gobierno (por ejemplo, Medicaid,
Medicare, FAMIS)
¿Cómo puedo pagar el seguro de salud?
Algunos empleadores pagarán por el seguro de
salud de sus empleados o deducirán el dinero de
sus cheques para el pago de sus primas. Otros
individuos pueden adquirir un seguro de salud a
través del nuevo Mercado de Seguros y calificar
para prima de crédito fiscal y reducciones en los
costos. Las primas se pueden pagar directamente
a la compañía de seguros a través de un cheque
o en algunos casos tomados directamente de una
cuenta bancaria. Si usted tiene ingresos muy bajos
usted puede calificar para los programas de gobierno a través de su departamento local de servicios
sociales.
¿Qué cubre el seguro?
El seguro cubre las visitas de atención médica
primaria, las facturas del hospital, las pruebas
médicas y medicinas. Algunas pólizas de seguros
pueden cubrir más servicios.
¿Qué voy a pagar?
Usted será responsable por el pago de una prima
mensual. Algunos empleadores cubrirán esta prima.
El seguro sólo cubre parte de su cuidado. Los
planes requieren que usted alcance el deducible,
un monto anual establecido antes de que su seguro
entre en efecto. Una vez que haya alcanzado su
deducible, el co-seguro, o la porción que se espera
que usted pague para que el servicio comience.
Usted también será responsable de los co-pagos,
un importe fijo pagado a un proveedor por un servicio o medicamento. Además, su plan tendrá un
tope máximo de gastos de su bolsillo, que es la
cantidad máxima que se espera que usted pague
en un año. Si usted llega a esta cantidad, el seguro
pagará el resto de la atención de ese año.
¿Qué otras cosas se deben considerar al
comprar un plan?
Si usted ya tiene un proveedor de atención primaria
se puede verificar si su proveedor se encuentra
“dentro de la red” o “fuera de la red”. Si el proveedor está fuera de la red es posible que tenga que
pagar más para verlo. También es importante ver
qué medicamentos con receta están cubiertos con
cada plan. Usted debe leer el formulario del plan
para ver qué medicamentos cubre.
¿Cuándo y dónde puedo registrarme
para el Seguro de Salud?
Usted puede registrarse para la asistencia médica
a través del Mercado de Seguros durante el
período de inscripción abierta que se produce una
vez al año. Visite healthcare.gov o llame al 1-800318-2596 para inscribirse. La mayoría de los empleadores tienen períodos de inscripción especiales para sus empleados. Usted puede inscribirse
en Medicaid y FAMIS en cualquier momento a lo
largo del año con el Departamento de Servicios
Sociales.
www.vaconsumervoices.org
Términos
Co-seguro: usted comparte los costos de un servicio médico cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, 20%) de la cantidad permitida por el servicio. Usted debe pagar el co-seguro,
además de los deducibles que deba.
Co-pago: un monto fijo (por ejemplo, $ 15.00) que usted debe pagar por un servicio cubierto, por lo
general cuando reciba el servicio.
Costos compartidos: un descuento que disminuye la cantidad que usted debe pagar de su bolsillo
por deducibles, co-seguros y co-pagos.
Deducible: es el monto que usted debe pagar antes de que su seguro de salud comience a pagar
al proveedor de servicio. Por ejemplo, si su deducible es de $ 1,000, su plan no pagará nada hasta
que usted haya superado el deducible de $ 1,000 para los servicios de atención médica cubiertos que
estén sujetos al deducible. El deducible no puede aplicarse a todos los servicios.
Listado de medicamentos aprobados: lista de medicamentos recetados cubiertos por un plan
de medicina recetados o de otro plan de seguro que ofrecen beneficios de medicamentos prescritos.
También se le conoce como listado de medicina.
Período de Inscripción Abierta: es el período de tiempo en que se le permite comparar y elegir
los planes de salud disponibles para usted, para que se inscriba en el plan que mejor se ajuste a sus
necesidades. Esta inscripción ocurre generalmente una vez al año.
Límite máximo de gastos de su bolsillo: es el máximo que usted pagará durante el período de
la póliza (generalmente un año) antes de que su seguro de salud comience a pagar el 100% de sus
costos de atención de salud. Este límite no incluye la prima, los gastos de balance facturados, o el cuidado de la salud que su seguro médico no cubre. Algunos planes de seguro de salud no cuentan sus
co-pagos, deducibles, pagos de co-seguro, pagos fuera de la red u otros gastos para este límite. En
Medicaid y FAMIS, el límite incluye las primas. Los costos máximos fuera de su bolsillo para cualquier
plan de mercado para el año 2014 son $ 6,350 para un plan individual y $ 12,700 para un plan familiar.
Prima: es el monto que debe pagar por su seguro médico. Usted y/o su empleador usualmente deberá pagarlo mensualmente, trimestral o anual.
Prima de crédito fiscal: un nuevo crédito fiscal para ayudar a pagar la cobertura de salud adquirido
a través del Mercado de Seguros.
Proveedor de Cuidado Primario (PCP): un médico (MD - Médico o DO - Doctor en Medicina Osteopática), enfermera clínica especializada o un asistente médico, según lo permitido por la ley estatal,
quien provee, coordina o ayuda a un paciente a tener acceso a una gama de servicios de atención
médica. Esta suele ser la primera persona a la que se ve cuando se está enfermo y la persona que
atiende en visitas de chequeo médico.
Definitions are adapted from healthcare.gov/glossary and The Center for Consumer Information & Insurance Oversight’s
Uniform Glossary (http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/uniform-glossary-final.pdf)
www.vaconsumervoices.org
Ejemplo
Prima. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $2,160/anual, $180/mensual
Deducible. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $3,000
Co-seguro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15%
Límite de pago de su bolsillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $5,000
*Los números son ejemplos y no son representativos de ningún plan del Mercado de Seguros. Asimismo, no se
reflejan las primas de crédito fiscal o las opciones de costo compartido para los que califican.
Sandy alcanza su
deducible de $3,000
y su co-seguro se
activa.
Su co-seguro es de
15%, entonces su
seguro paga el 85%
de sus gastos.
Sandy alcanza su
límite de gastos de
bolsillo de $ 5,000.
Ella ha pagado $
5,000 de su bolsillo
en las visitas al
médico, especialistas,
medicamentos
recetados y su
deducible.
Sandy paga Su plan paga
Sandy paga Su plan paga
Sandy paga Su plan paga
Su plan no paga ninguno
de los gastos, excepto
los servicios de atención
preventiva
Sandy ha pagado
$3,000 en visitas al
doctor, especialistas y
medicamento prescrito
Su plan ahora cubre el resto
de sus gastos médicos para
el año. Ella todavía tiene
que pagar su prima mensual
Costo de visita médica.$150
Sandy paga.................. $150
Su plan paga................ $0
Costo de visita médica.$100
Sandy paga.................. $15
(15% of $100)
Su plan paga................ $85
(85% of $100)
Costo de visita médica.$200
Sandy paga.................. $0
Su plan paga................ $200
Sandy debe alcanzar
un deducible de $
3,000 antes de que
su plan comience a
cubrirle.
100%
0%
15%
85%
www.vaconsumervoices.org
0%
100%
Ejemplo de familia
Prima (Para la familia Williams de tres personas)....$4,200/anual, $350/mensual
Deducible. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $5,000
Co-seguro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20%
Límite máximo de gastos de su bolsillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $9,000
**Los números son ejemplos y no son representativos de ningún plan del Mercado de Seguros.
Asimismo, no reflejan las primas de crédito fiscal o las opciones de costo compartido para los que califican.
La familia Williams
paga su prima mensual
por la cobertura. Ellos
pagan los primeros
$ 5,000 en gastos
médicos antes de que
su plan comience a
pagar. Los gastos
médicos de cada
miembro de la familia
están incluidos en el
deducible.
La familia paga
100%
Su plan paga
0%
El plan de la familia
Williams no paga ninguno
de los gastos, excepto
los servicios de cuidados
preventivos
Costo de visita médica.....$150
La familia Williams paga...$150
Su plan paga....................$0
La familia Williams
alcanza sus $5,000
de deducible y su coseguro se activa.
El co-seguro de ellos
es el 20%, entonces
su seguro paga el
80% de sus gastos.
La familia paga
20%
Su plan paga
80%
La familia Williams pagó
$5,000 en visitas médicas,
especialistas y medicina
prescrita
Costo de visita médica.... $100
La familia Williams paga.. $20
(20% of $100)
Su plan paga.................. $80
(80% of $100)
www.vaconsumervoices.org
La familia Williams
alcanza sus $9,000
de límite máximo de
gastos de su bolsillo.
Ellos pagaron $9,000
de su bolsillo en
visitas médicas,
especialistas,
medicina prescrita y
en su deducible.
La familia paga
0%
Su plan paga
100%
El plan de la familia Williams
ahora cubre el resto de
sus gastos médicos por el
año. Ellos deberán seguir
pagando su prima mensual.
Costo de visita médica.... $200
La familia Williams paga.. $0
Su plan paga.................. $200